糖尿病慢性并发症中周围神经病变的发病率较糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病要高, 典型的临床症状出现的也早。然由于2型糖尿病周围神经病变(DPN)的检测方法和诊断标准缺乏统一, 其患病率在10%~96%, 差异较大^[1]。在DPN中以远端对称性多发性神经病变最多见, 表现为双侧肢体尤其是下肢的疼痛、麻木、感觉障碍等。非对称的可以表现单侧的麻木或疼痛。近端病变主要为一侧下肢近端严重疼痛, 甚则进展为肌无力和肌萎缩。局灶病变可以表现为上睑下垂、面瘫、眼球固定等^[2]。上述的症状、体征严重的影响了DPN患者的生存质量。如患者的身体健康指数、心理健康指数和身体机能指数。为了客观的评估DPN临床治疗效果, 国内外学者提出了神经症状评分(NSS)系统、神经缺陷评分(NDS)系统、密歇根神经病变筛查(MNSI)系统、多伦多临床评分(TCSS)系统等以及无创的定量感觉检查(QST)系统, 以期定量判断^[3]。对于糖尿病患者采用量表评分来筛选DPN的患者, 测试非常简单, 可以被临床医务工作者广泛应用推广。无创的OST系统可以使结果更加客观化, 同时避免肌电图的检查给患者带来疼痛等不适感, 增加患者定期评估DPN的依存性。

1 神经症状评分(NSS)系统

NSS包括:感觉乏力、酸痛为1分, 麻木、不同性质的疼痛为2分, 无为0分; 小腿为1分, 足部为2分, 其他部位无分; 症状仅白天出现为0分, 夜晚也出现为1分, 夜晚病情加重为2分, 若影响睡眠再加1分; 若坐或躺可缓解为0分, 站立缓解为1分, 行走缓解为2分。Boulton AJ等^[4]研究显示NSS系统评分标准为轻度DPN的分值为3~4分, 中度为5~6分, 重度为7~9分, < 3分为无。

Bailey等^[5]通过针灸刺激伏兔、上巨虚、冲阳、漏谷、阴陵泉等穴位观察对DPN的有效性, 研究结果显示针刺治疗组与对照组比较, 可以缓解NSS中的疼痛, 灼痛, 刺痛感, 以及麻木和其他异常感的症状。Jeon等^[6]观察选择八风、太冲、足三里、阴陵泉、阳陵泉等12个穴位进行针刺, 干预8周后, 治疗组NSS分由7.99分降为4.95分, 但前后对比, 无统计学差异。胡一俊等^[7]选用自拟养阴化瘀通痹方治疗DPN患者14 d, 研究结果显示自拟养阴化瘀通痹方组NSS由治疗前4.88分减少到4.29分, 与对照组比较有统计学差异。

2 神经缺陷评分(NDS)系统

NDS系统为:踝反射单侧正常为0分, 减退为1分, 缺失为2分; 温度觉、针刺觉、振动觉正常为0分, 减弱或缺失均为1分。若双侧分别合计分值。Young等^[8]研究显示NDS系统评分标准为轻度DPN的分值为3~5分, 中度为6~8分, 重度为9~10分, < 3分为无。

Bailey等^[5]通过针灸刺激涌泉、太溪、筑宾、中封、膝关、阳陵泉、光明等穴位观察对DPN的有效性, 研究结果显示治疗组与对照组比较, 虽然可以将治疗前NDS的5.2分, 在治疗10周后降为4.9分, 但在研究期间发生变化很不明显。

3 密歇根神经病变筛查(MNSI)系统

MNSI系统的症状评分包括:1)腿部或足部有无麻木感。2)腿部或足部既往有无灼痛感。3)足部有无触觉过敏。4)腿部或足部有无痉挛感。5)腿部或足部有无针刺痛。6)当被褥接触皮肤时有无疼痛感。7)洗澡时, 能否感知水温的变化。8)足部既往有无溃疡。9)医生诊断过您是否有糖尿病神经病变。10)是否会感到全天疲劳。11)夜间症状是否会更严重。12)走路时下肢是否受过伤。13)走路时能否感觉到足的存在。14)足部皮肤是否会干燥并裂开。15)既往是否有被截肢手术。有为1分, 无为0分。MNSI系统的体征评分包括:单侧足外观正常为0分, 有畸形、异常(畸形、干燥、胼胝、感染、开裂)为1分; 单侧有足溃疡为1分, 无为0分; 单侧踝反射正常为0分, 减退为0.5分, 消失为1分; 单侧振动觉正常为0分, 减退为0.5分, 消失为1分。评分标准:症状评分≥ 7分, 体征评分≥ 2分, 即可诊断DPN。

Feldman等^[9]研究发现MNSI系统测试的灵敏度和特异性分别为80%和95%。Tsai-I等^[10]应用黄芪桂枝五物汤加减治疗DPN 56例, 治疗12周后, 减少MNSI 28.05 ± 14.65分, 与对照组比较, 有显著的统计学差异。Jin等^[11]观察糖痹方治疗DPN患者的临床疗效的研究中将MNSI作为主要疗效指标。

4 多伦多临床评分(TCSS)系统

TCSS系统的症状评分包括:足部疼痛、麻木、针刺感、无力、共济失调有为1分, 无为0分。上肢有相似症状为1分, 无为0分。其神经反射评分包括:膝反射、踝反射出现反射消失为2分, 减退为1分, 正常为0分。其感觉功能评分包括:针刺痛觉、触觉、温度觉、振动觉、位置觉中每出现一项异常为1分, 无异常为0分。评分标准: ≤ 5分为无神经病变, 轻度神经病变为6~8分; 中度神经病变为9~11分, 重度神经病变为≥ 12分。刘凤等^[12]研究发现TCSS ≥ 6分作为DPN的合适截断点, 其诊断正确率为76.7%, 灵敏度为77.2%, 特异度为75.6%。

Fan等^[13]在开展的糖痹外洗方治疗DPN时选择了TCSS系统评价方法作为主要的临床疗效观察指标。马国庆等^[14]应用温针灸治疗32例阳虚寒凝、络脉瘀阻型DPN患者4周后, 温针灸组TCSS评分为(8.90±3.81)分, 与常规针刺组(12.23±2.97)分比较差异具有统计学意义。刘杰等^[15]观察芪桂类方内外合治31例气阴两虚兼痰瘀阻络型DPN患者, 临床有效率的评价以TCSS评分下降≥ 5分为显效, 评分下降≥ 3分为有效, 评分下降 < 3分为无效。治疗2、3月后试验组TCSS评分改善总有效率分别为62.1%、82.8%, 与对照组的总有效率分别为33.3%、56.7%比较, 均有显著性差异。Xie等^[16]应用刮痧治疗60例DPN患者, 刮痧治疗组治疗前TCSS为8.72分, 干预12周后, TCSS为5.24分, 研究结果显示刮痧能明显改善DPN患者的症状及体征。

5 定量感觉检查(QST)系统

定量感觉检查(QST)系统的评估包括:一种无创的既敏感又特异的感觉神经定量检测技术目前广泛应用于DPN的诊断评估^[17-18], 只需将导电液均匀地涂抹在电极片上, 选择需检测神经所对应的体表部位通过检测设备在三种频率(2 kHz、250 Hz、5 Hz)下测感觉电流阈值(CPT)值。如第三脚趾趾背测量腓浅神经、第五脚趾外侧测量腓肠神经。1CPT单位等于0.01 mA。系统根据结果会进行评估及分级, 从而判定患者神经是否损伤及损伤阶段。评价标准:CPT测试值分级为0为正常, 1.00~7.00为神经损伤早期, 7.00~12.00为神经损伤中后期。DPN以小纤维受累为主, 邹艺等^[19]研究显示QST系统在DPN诊断中的灵敏度, 较肌电图检查更高, 可以发现早期的DPN患者。王芸等^[20]观察复方丹参滴丸干预DPN患者6个月, 治疗组双下肢250 Hz、5 Hz时CPT值较对照组明显改善, 显示复方丹参滴丸可明显降低DPN患者感觉神经的CPT值, 从而改善病情。

6 讨论

综上所述, 如果DPN患者中能够开展中医证候特点、中医证候积分等与以上检查方法进行相关性分析, 探索DPN患者中的哪一证型、哪一症状或体征结合量表评分或定量感觉检查使诊断的敏感性与特异性均得到提升, 意义重大。同时, 在中医药运动疗法、中药、针灸、刮痧等措施的干预下, 临床症状指标及量表评分值或CPT值得到客观的减少, 并在大样本、多中心、随机对照试验中得到验证, 这将对中医药诊断、防治DPN水平的提升具有重要的意义^[21]。