目前对广泛性焦虑症的治疗主要包括心理治疗和药物治疗, 心理治疗目前虽被证明有效, 但目前未确定一种最好的心理治疗方法^[1]; 西医药物治疗广泛性焦虑障碍多采用抗抑郁药物^[2], 如氟哌噻吨美利曲辛^[3], 是由小剂量三氟噻吨和四甲蒽丙胺组合而成。四甲蒽丙胺抑制突触前膜对去甲肾上腺素(NA)和5-羟色胺(5-HT)的再摄取, 增加突触间隙单胺类递质的含量, 从而发挥抗抑郁作用。小剂量三氟噻吨主要作用于突触前膜多巴胺(DA)自身调节受体(D2受体), 促进DA的合成和释放, 增加突触的DA含量, 从而达到抗焦虑抗抑郁作用。两药合用具有协同作用, 能提高疗效, 同时可减轻大剂量用药带来的抗胆碱能作用和锥体外系不良反应。部分患者服药出现停药反应、撤药困难, 部分患者服药后出现恶心呕吐等不良反应, 造成依从性差, 影响了病情疗效^[4]。

笔者导师李侠为北京中医药大学教授、主任医师、硕士研究生导师, 是王庆国、唐启胜全国第五批名老中医继承人, 从事中西医结合临床和教学工作20余年, 具有扎实的基础理论知识和丰富的临床工作经验。笔者有幸跟随导师临床学习多年, 获益颇丰, 现将导师治疗广泛性焦虑验案1则进行整理, 并附以个人浅析, 报告如下。

1 典型病案

患者女性, 33岁, 主因"失眠, 精神焦虑1年余, 加重2周"就诊于本院。患者2年前出现口干, 口渴, 多饮多食, 肥胖, 视物不清, 小便频数就诊于社区医院等, 被确诊为2型糖尿病, 给予降糖药物口服治疗, 同时联合饮食控制、运动降低体质量的生活方式改善治疗方针后, 症状稍有缓解, 但由于饮食难以控制, 血糖控制不佳, 视物不清加重, 体质量增加, 症状成进行性加重, 随后出现焦虑、失眠等症状, 严重影响其生活。患者为求进一步中医治疗, 遂就诊于本科门诊。现症状见失眠, 焦虑, 性情急躁易怒, 多饮, 多食, 大便干结不通, 小便频数, 视物不清, 停经3个月, 神志清, 精神可, 舌质暗, 苔黄腻脉沉弦。既往糖尿病史2年, 间断给予口服药物盐酸二甲双胍、阿卡波糖治疗(具体剂量不详)。婚育史:未婚, 否认性生活史。体格检查:血压(BP):136/82 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa), 神清, 精神可, 查体合作。内科查体:未见明显异常。神经科查体:未见明显异常。妇科超声提示:双侧卵巢呈多囊性改变。结合以上症状、体征及病史情况, 诊断为郁证(下焦蓄血证)给予泻热逐瘀, 方用桃核承气汤加减:桃仁15 g, 酒大黄8 g, 芒硝5 g, 桂枝6 g, 炙甘草6 g, 红花8 g, 益母草6 g, 石菖蒲15 g, 郁金15 g, 远志10 g, 酸枣仁30 g, 青礞石30 g, 5剂, 每日1剂, 水煎服, 大火煎煮, 水开后转为文火煎煮15~20 min, 倒出药汁, 早晚分服。嘱避风寒, 慎饮食, 节情志。

2018年10月25日2诊, 服药后睡眠状况有所改善, 精神状态较之前平稳, 血糖控制不佳, 神疲倦怠, 多饮多食, 口干口渴, 大便略干, 频次正常, 小便频。查体:舌暗, 苔薄黄, 脉弦细涩。治疗:守10月20日方去青礞石、石菖蒲, 加生地15 g, 麦门冬15 g, 党参30 g, 合欢花9 g, 牡丹皮12 g, 赤芍9 g。5剂, 水煎服, 煎法及服药注意事项如上。

2018年10月30日3诊, 服药后, 血糖控制良好, 精神状态平稳, 睡眠良好, 大便正常, 小便频, 月经量少, 色暗, 有血块。查体:舌暗, 苔薄黄, 脉沉弦涩。治疗:守10月25日方加牛膝9 g, 女贞子15 g, 枸杞9 g, 山药6 g, 山茱萸15 g。5剂水煎服, 煎法及服药注意事项如上。

2018年11月5日4诊, 服药后, 小便频次正常, 精神状态良好, 睡眠良好, 舌苔薄白, 脉象调, 原方不动再进7剂。

按语:本病患者病情复杂, 病邪较深, 素体患有糖尿病3年, 糖尿病在中医属于消渴, 病机属阴虚燥热, 阴液亏虚, 虚热内生, 日久因虚致实, 阴液亏虚, 血行不畅, 则内生瘀血, 血行不通, 郁而化热, 热与血结, 上扰心神, 而致失眠焦虑, 烦躁失眠, 气血瘀滞, 热与血结于下焦而致停经, 而桃核承气汤则可泻热逐瘀, 使瘀热下行, 邪有出路, 即"血自下, 下者愈"。在治疗郁证一类疾病时, 不仅要注重行气解郁, 也要辨证分析患者是否有血瘀症状, 及时活血化瘀, 通畅血脉也有利于精神方面的疾病缓解, 使神志清明。

李教授认为, 脑与大肠有着密切的联系。大肠传导功能失调, 邪热内传与肠内的糟粕相结而导致腑气不通, 燥屎内结时, 可出现浊气上逆, 干扰清窍, 而见头痛、面赤, 甚则神昏谵语等。《黄帝内经》曰:"魄门亦为五脏使, 水谷不得久藏。"揭示了魄门生理与五脏的关系, 魄门即大肠, 魄门的启闭要依赖心神的主宰, 肝气的调达, 脾气的升提, 肺气的宣降, 肾气的固摄, 方不失其常。魄门既受五脏生理功能的制约, 又能促进协调脏腑气机升降, 同时还反映了内在脏腑的状况, 充分体现了中医的整体观, 脏腑的病变有时可以通过调控魄门的启闭而收到疗效, 魄门本身的病变也可以通过调治五脏而得到痊愈, 而魄门病变也可以提示脏腑功能状态。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》指出:"脏者, 病在里, 多滞九窍……中腑病者在表, 多着四肢, 其症半身不遂, 手足不中随, 痰涎壅盛, 气喘雷鸣, 然目犹能视, 口犹能言, 二便不秘, 邪之中犹浅。"可知便秘可以影响病情的深浅^[5], 病情深则会进一步影响神志, 因此在临床中治疗精神类疾病的患者时, 要重点关注其大便的正常与否, 大便通则病情较轻, 不通应注重通便, 使浊气下行, 邪有出路, 病自得解。

2诊服药后, 患者精神状态有轻微改善, 但血糖控制不佳, 消渴症状没有显著改善, 血糖控制不佳, 大便虽下仍干, 且神疲倦怠, 多饮多食, 口干口渴, 可见患者阴液亏虚, 日久而致气虚故而神疲, 舌苔仍黄, 脉仍涩, 说明仍有邪热和瘀血, 故加生地15 g, 麦门冬15, 党参30 g, 合欢花9 g, 牡丹皮12 g, 赤芍9 g, 予以滋阴益气, 活血清热。

3诊服药后, 精神状态已然良好, 大便正常, 月经色黑, 有血块, 说明瘀血邪热已有出路, 病情慢慢见好, 但小便仍频, 故加入牛膝9 g, 女贞子15 g, 枸杞9 g, 山药6 g, 山茱萸15 g, 泻热逐瘀, 滋阴补肾。4诊患者诸症好转, 继服原方, 巩固疗效。诸药合用, 阴阳和调, 补益与祛邪同用, 气血运行通畅, 邪热瘀血得以祛除, 诸症自愈。

2 讨论

广泛性焦虑症属于中医"郁证" "虚烦" "不寐百合病" "脏躁" "奔豚气"等范畴^[6], 多为情志不畅、肝失疏泄所致, 肝失条达, 肝气不疏, 肝气郁结, 肝木乘脾土, 上扰心神, 进而诱发面红口苦、易怒、烦躁等症状。中医症状中主要可以分为以焦虑、担忧、恐惧、胆怯紧张、烦躁易怒、易激动为主要表现的精神性焦虑, 和以心悸、太息、胸闷气短、坐立不安、睡眠障碍、口干、口苦为表现的躯体性焦虑, 同时涉及抑郁情绪忧愁善感、兴味索然。中医治疗广泛性焦虑症多从肝、心、脾等脏腑论治^[7]。生理上肝主疏泄, 调畅气机, 气能行血, 气机通畅则血脉自通。心主血脉, 主藏神, 血能养神, 血脉通畅有利于神志清明, 《黄帝内经》有云:"心者, 君主之官, 神明出焉。"病理上若肝疏泄功能失常, 肝气上逆, 气血上冲, 扰乱心神, 则见神志失常, 如《素问·生气通天论》曰:"阳气者, 大怒则行气厥, 而血菀于上, 使人薄厥。

桃核承气汤始见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云:"太阳病不解, 热结膀胱, 其人如狂, 血自下, 下者愈。其外不解者, 尚未可攻, 当先解其外。外解已, 但少腹急结者, 乃可攻之, 宜桃核承气汤。"该方由桃仁、大黄、芒硝、桂枝、甘草组成。方中桃仁苦平, 虽能活血化瘀但力量较弱, 偏于血分; 大黄苦寒, 既能泻下通便, 亦能泄热逐瘀; 桃仁与大黄配伍, 活血化瘀力量才能达到祛邪的功效; 芒硝咸寒, 直入血分, 泄热软坚; 桃仁、大黄、芒硝三者都属于血分, 且偏于寒凉, 而本方精妙之处在于桂枝, 既能温通血脉, 又可辛温反佐, 以防大黄、芒硝过寒凝血。该方主治下焦蓄血轻症, 邪热与血相互搏结, 致使气血瘀滞, 小腹拘急, 心主血脉, 血热冲心, 上扰神明, 故神志错乱如狂, 而这里所说的如狂并非发狂, 仍然存在理智, 而桃核承气汤主治下焦蓄血轻症, 热与血初结, 本病患虽有焦虑失眠烦躁易怒等精神方面的症状但仍不至于到发狂的地步。此外临床上也应注重区分蓄血轻症与蓄血重症的症状特点, 蓄血轻症辨证关键在于小便利否, 而"少腹满则是蓄血重症的辨证关键。该方虽然药味不多, 却配伍精妙, 经过数千年的临床应用, 疗效确切。

李教授在临床治疗中多强调六经辨证, 本病患者大便不通, 停经, 舌暗, 苔黄腻。"不更衣, 内实, 大便难者, 此为阳明。"阳明为多气多血之经, 阳气最盛, 邪气入里易从阳化热, 胃肠积滞与热互结, 肠实胃满, 热邪循经上扰心神, 故而失眠焦虑急躁易怒^[8]。"阳明之为病, 胃家实是也。"结合患者的典型症状故选用承气汤类方, 同时结合患者舌质暗, 苔黄腻, 脉沉弦, 且停经多日, 考虑患者有瘀热互结之病机, 故选用桃核承气汤加减以泄热逐瘀通腑, 使大便得通, 瘀滞得消。现代研究发现, 胃肠道内壁存在丰富的神经元, 构成肠神经系统, 与颅脑系统相互作用影响, 通腑可使气血通畅, 从而畅达一身气机, 使神志清明^[9]。而关于蓄血部分, 胡希恕老先生认为, 这一条虽归于太阳篇, 但与膀胱并无关系, 由于受科技发展的影响, 古人思维认识存在一定局限性, 但通过临床辨证可发现, 本病是血与热积结于腹部, 同时伴有精神焦虑不安的神志症状^[10]。古人也将"瘀血"称作"恶血", 认为晦恶之气最易冲击大脑, 而神志类症状常由瘀血造成, 故常用攻下瘀血来治疗^[11]。从六经辨证的角度, 通腑泄热与活血化瘀相结合, 瘀热从大便散, 使热清瘀散, 心神得养, 诸症悉除。

在中医范畴中, 焦虑症多由肝气不疏所引发, 临床也多以疏肝解郁, 养心安神为主, 但本病患者却不能仅仅从肝来论治, 而应辨证论治, 整体观察。本病患者平素患有糖尿病, 进而出现焦虑, 选用桃核承气汤对症治疗, 既缓解了焦虑症状, 也改善了患者消渴症状, 血糖也得到了控制。糖尿病与焦虑症虽属不同的病种, 但在此患者疾病发展过程中出现了相同的病机, 相互影响, 也是中医"异病同治的理论, 也再次警示医者临床中一定要加强临床辨证, 达到精准辨证。在广泛性焦虑症的治疗中, 中医多采用脏腑辨证和经方辨证, 而刘保和教授提出疾病治疗需要"抓主症"^[12], 针对疾病的根本, "治病必求于本", 这也符合精准医学的要求, 现在临床方证主治部分症状罗列过多, 不同方之间主治症状雷同, 临床上医者很难区别应用, 因而无法取得应有的疗效。主症是指存在于疾病始终, 并决定疾病本质的症状。故此次紧紧抓住患者神志焦虑、停经、便秘主要症状, 判断患者为下焦蓄血证, 希望能为广泛性焦虑的中医治疗精准辨证提供新思路。

桃核承气汤在现代精神类疾病治疗中有广泛的应用, 其疗效较好, 且无明显的毒副作用, 但临证时仍需辨证治疗, 随症灵活加减, 切中病机, 标本兼治, 在中医理论的指导下, 笔者由此进行深入研究, 以期能够提高精神类疾病的临床疗效, 辨治更多此类疾病。