慢性肾脏病是各种病因所导致的肾实质进行性损害，最终均发展为尿毒症，双肾缩小，全身多脏器功能紊乱，目前临床尚无有效药物可使疾病治愈。目前治疗本病的原则是缓解患者临床症状，延缓疾病的进展^[1]。百令胶囊从天然冬虫夏草中分离出的虫草真菌培养发酵而成的菌丝体，具有与冬虫夏草相似的化学成分、药理作用及临床疗效^[2]。研究表明^[3]，冬虫夏草菌丝能有效抑制肾小球代偿性肥大、硬化，还可以提升细胞免疫，明显改善肾脏的病理改变，并能有效改善肾小球滤过膜电荷屏障的破坏，降低蛋白尿的排泄^[4]，从而缓解肾功能进一步恶化。总之，虫草菌丝能从多方面抑制慢性肾脏病的进展，且效果明显，长期服用无任何毒副作用，可以作为该病治疗中的常规药物。本研究旨在明确百令胶囊联合基础治疗对慢性肾脏病3~4期患者的有效性，评估百令胶囊不同剂量对慢性肾脏病的疗效差异及对细胞免疫的影响，以推进优化治疗方案。现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

全部病例均来源于上海中医药大学附属龙华医院肾病科门诊或住院就诊的慢性肾脏病3~4期患者，共90例，随机分为对照组、低剂量组和高剂量组，每组各30例。随机方法为：采用Excel软件生成随机数字表，由随机数字表按时间顺序给入组病患予编号，0号患者编入对照组，奇数号患者编入低剂量组，偶数号患者编入高剂量组。

所有患者均经临床相关检查确诊，并自愿签署知情同意书。

1.2 标准排除标准 1.2.1 入选标准

1）18岁≤年龄≤70岁。2）慢性肾脏病患者：15 mL/（min·1.73 m²）≤eGFR≤ 60 mL/（min·1.73 m²）。3）签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

1）依从性差，不能按期进行随访。2）正在参与干预性临床试验。3）急性肾损伤（AKI）患者，即48 h内血肌酐升高≥0.3 mg/dL；或7 d内血肌酐超过基线值的1.5倍；或尿量 < 0.5 mL/（kg·h）大于6 h。4）既往接受过器官或骨髓移植。5）筛选前的2年内有活动性肿瘤或转移性肿瘤。6）预期生存期＜6个月。7）严重的心功能不全（NYHA Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭，即有基础心脏疾病，体力活动明显受限，小于一般体力活动甚至休息状态下即可出现疲乏、心悸、气喘或心绞痛症状）。8）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或艾滋病。9）存在痴呆或其他精神认知障碍、肢体活动受限、严重视力损伤等不能配合完成评估的情况。10）正在接受免疫抑制治疗的患者。

慢性肾脏病西医评估：根据肾小球滤过率（GFR）将慢性肾脏病分为1~5期^[10]。

分期标准：1期：肾损伤指标（+）、GFR≥90 mL/min（肾功能正常）。2期：肾损伤指标（+）、GFR 60~89 mL/min（肾功能轻度减退）。3期：GFR中度下降、GFR 30~59 mL/min（肾功能中度减退）。4期：GFR严重下降、GFR 15~29 mL/min（肾功能重度减退）。5期：GFR＜15 mL/min或透析、肾移植（肾功能衰竭）。

1.2.3 治疗方法

两组患者均予以优质低蛋白饮食：蛋白质摄入量为0.6~0.8g/（kg·d），其中高生物价蛋白>50%。在低蛋白饮食的同时，热量的摄入应维持在30~35 kcal/（kg·d）；对血压增高者，参照JNCⅤⅡ和K/DOQI推荐标准，根据尿蛋白情况，尽量将血压降至130/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）；对血脂增高者，参照1997年我国血脂防治建议和美国2001年5月公布的“国家胆固醇教育计划第三次报告（NCEP ATPⅢ）”标准，使总胆固醇 < 5.72 mmol/L，低密度脂蛋白 < 3.64 mmol/L，三酰甘油 < 2.26 mmol/L；对血糖增高者，参照2013年中国2型糖尿病防治指南提出的标准，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，非空腹控制在10.0 mmol/L以下，糖化血红蛋白蛋白控制在7.0%以下。所有受试者均给予基础治疗，在此基础上再给予试验治疗方案进行干预。

使用剂量：低剂量组--每次2粒，每日3次，口服；高剂量组--每次6粒，每日3次，口服。观察48周。

1.3 终点事件

研究主要终点：1）慢性肾脏病进展：肌酐较基线值翻倍。2）患者进入终末期肾病阶段。

1.4 观察指标与标准

1）观察两组治疗前后肾功能指标变化，包括血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、尿酸（Ua），胱抑素C，肾小球滤过率采用MDRD公式：175×血清肌酐^-1.234×年龄^-0.179×（0.79女性）。2）观察两组治疗前后血清免疫细胞因子水平变化，包括T淋巴细胞CD3、Th淋巴细胞CD4、Ts淋巴细胞CD8、B淋巴细胞绝对值、T淋巴细胞绝对值、Th淋巴细胞绝对值、Ts淋巴细胞绝对值、自然杀伤细胞绝对值。3）疗效评价显效：显效：肾功能正常；有效：肾功能改善；无效：实验室检查及患者症状均无明显改善甚至加重。

总有效=临床显效+有效

1.5 统计学分析

数据处理采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ²检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

1.6 伦理学要求

本课题于2017年9月28日，已通过上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会同意（批准文号：2017LCSY053号）。

2 结果

有效的90名CKD3~4期患者的一般情况如下：男性38例，占42.22%；女性52例各占57.78%；最小年龄31岁，最大70岁。有效病例的病程，最短0.5年，最长21年。其中低剂量组终点事件1例，高剂量组终点事件1例，脱落1例。脱落原因为受试者自行退出试验。见表 1。

对基线资料进行统计学分析，结果均显示P>0.05，差异无统计学意义，表明3组数据皆具有可比性。

有效病例中，患者的原发病情况：高血压病17例，占18.89%，糖尿病6例，占6.67%，慢性肾小球肾炎58例，占64.44%，痛风3例，占3.33%，多囊肾3例，占3.33%，其他3例，占3.33%。见表 2。

2.1 3组患者治疗前后临床疗效比较

试验组治疗总有效率显著高于对照组，P < 0.05，差异具有统计学意义。见表 3。

2.2 治疗前后血肌酐、尿素氮、尿酸比较

三组治疗后血清肌酐及BUN均较治疗前升高，组间及组内比较，差异具有统计学意义。见表 4。

2.3 治疗前后胱抑素C、eGFR比较

对照组治疗后胱抑素C较治疗前升高，对照组治疗后eGFR较治疗前显著降低，差异具有统计学意义。组间比较三组治疗后胱抑素C及eGFR，差异具有统计学意义。见表 5。

2.4 3组患者治疗前后CD3、CD4、CD8比较

高剂量组治疗后CD3、较治疗前明显升高，低剂量组及高剂量组治疗后CD4、CD8较治疗前升高，差异具有统计学意义。见表 6。

2.5 3组患者治疗前后CD19、NK细胞比较

高剂量组治疗后CD19较治疗前明显升高，差异具有统计学意义。见表 7。

3 讨论

慢性肾脏病是由于各种原因所导致肾单位毁损严重，以致体内水、电解质及酸碱平衡失调、代谢产物潴留、内分泌功能紊乱的一组不可逆的临床综合征。无论任何原因引起肾脏损害导致慢性肾功能不全，都会引起肾功能进行性恶化的趋势，直至发展为终末期肾病。一旦进展至ESRD，则需要进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析或肾移植，治疗费用巨大、病死率极高。已成为全世界最为关注的社会公共卫生问题。

百令胶囊是杭州中美华东制药有限公司采用生物工程方法分离的冬虫夏草菌种经低温发酵精制而成。主要成分是虫草酸、D-甘露醇、19种氨基酸、载体生物碱、多种维生素及微量元素，具有补益肺肾、益精气以及止咳化痰等功效。

现代药理研究已经证实^[5-6]：百令胶囊可以显著提升肾病综合征患者细胞免疫功能；经过实验测定，百令胶囊可以抑制细胞因子免疫调控机制，通过外周血T、B细胞双向混合培养，百令胶囊具有抗炎，抑制前炎症因子IL-6、IL-10，IL-β、还可以增加sICAm-1表达，抑制淋巴细胞增殖。具有双向调节免疫作用与调控sICAm-1表达并与使用剂量相关。动物实验研究发现^[7]：百令胶囊可以显著改善肾功能，纠正钙磷代谢紊乱，抑制PTH和mms，是治疗慢性肾脏病有效药物之一。研究证实^[8-9]：经百令胶囊治疗的动物模型，肾小球数量较造模前明显增多，增厚的肾小囊壁基底膜明显减轻，有效肾单位数目增多，肾小球滤过率提升，血液中各种代谢物及毒素得以排出体外。此外，腺苷还可以促进肾脏血液循环，抑制血小板凝集，提高对脏肾的修复作用。维生素及微量元素是人体重要的组成元素，能够与体内脂肪、蛋白质、糖类等物质相互结合，促进新陈代谢，缓解肾脏受损情况。氨基酸也同样具有促进机体新陈代谢的作用，通过纠正氮失衡状况，缓解组织、细胞受损情况，提高修复能力。百令胶囊中主要成分冬虫夏草经实验证实^[10-11]：冬虫夏草可以通过降低线粒体损伤和细胞外基质沉着等机制，明显改善5/6肾切除大鼠肾纤维化程度。实验证实^[12]：冬虫夏草可显著下调α-SMA及TGF -β1，通过下调TGF-β1，从而抑制肾小管上皮细胞及成纤维细胞、向成肌纤维细胞表型的转化，进而起到预防肾小管及肾间质纤维化的作用。研究证实^[13]：冬虫夏草具有降低血糖、调节免疫、抗纤维化、抗氧化、抗炎等作用，对肾脏可以起到很好的保护作用。

本次研究通过百令胶囊不同剂量对慢性肾脏病CKD3~4期患者肾功能的影响，研究结果发现：3组患者治疗后，血肌酐、尿素氮、胱抑素C较治疗前升高，肾小球滤过率较治疗前下降，组内比较P < 0.05，差异具有统计学意义。血肌酐、胱抑素C、eGFR组间比较，P < 0.05，差异具有统计学意义。

慢性肾脏病是各种病因所导致的肾实质进行性的损害，最终均发展为尿毒症，双肾缩小，全身多脏器功能紊乱。百令胶囊从天然冬虫夏草中分离出的虫草真菌培养发酵而成的菌丝体，具有与冬虫夏草相似的化学成分、药理作用及临床疗效^[3]。研究表明^[4]，冬虫夏草菌丝能有效抑制肾小球代偿性肥大、硬化，还可以提升细胞免疫，明显改善肾脏的病理改变，并能有效改善肾小球滤过膜电荷屏障的破坏，降低蛋白尿的排泄^[14]，从而缓解肾功能进一步恶化。总之，虫草菌丝能从多方面抑制疾病进展，效果明显，长期服用无任何毒副作用，可以作为慢性肾脏病治疗中的常规药物。陈以平教授^[15]研究发现：百令胶囊中有效成分虫草菌丝能够有效降低体内中分子物质的含量和促进慢性肾脏病患者体内的毒素的排泄，保护肾脏免受炎症因子的损害，减轻肾间质纤维化的损伤，促进肾小管上皮细胞的修复及功能的重建，促进体内蛋白质合成及纠正负氮平衡的作用。研究证实^[16]：百令胶囊作为天然虫草的替代品，其含有的多种氨基酸，在治疗慢性肾脏病非透析患者的过程中，充分改善患者体内氨基酸的缺乏，保护残余肾功能。从而延缓疾病的进展。研究证实^[17]：冬虫夏草菌种含虫腺苷、草多糖、虫草酸等，可降低慢性肾脏病患者早期肾小球高滤过状态，促进正氮平衡。

本次研究结果还发现：高剂量组治疗后48周后，CD3、CD4、CD8、CD19较治疗前明显升高（P < 0.05），差异具有统计学意义，低剂量组治疗48周后，CD4、CD8较治疗前升高（P < 0.05），差异具有统计学意义，3组治疗48周后，组间比较CD3、CD4、CD8、CD19（P < 0.05），差异具有统计学意义。

慢性肾脏病进入后期，尤其是3期以后，会引发机体炎症反应及免疫功能下降^[18]。其原因是由于患者体内T淋巴细胞过度凋亡。CD4⁺与CD8⁺是两类主要的T细胞亚群，又可以分为T辅助/诱导细胞亚群和T抑制/细胞毒亚群，在细胞分化增殖及抗体的产生过程中分别起到辅助及抑制作用，CD4⁺/CD8⁺比值是反映机体细胞免疫平衡状态的指标，若平衡被打破，将引起抗体的生成不足或过度，从而破坏机体免疫应答调控和免疫状态平衡的稳定^[24]。中医学认为^[25]：毒邪伤肾是慢性肾脏病微炎症状态的病理基础，贯穿于疾病的始终，炎症因子的出现与中医学中的“毒损肾脏，毒随邪生”的传统概念相一致。众多研究已经表明：微炎症状态是慢性肾脏病预后的重要指标。慢性肾脏病产生微炎症状态的机制可为^[26]：1）氧化应激反应的增强，抗氧化能力的下降。2）糖基化终末产物在体内的蓄积。3）肠道功能的紊乱及肠内毒素在体内的弥漫。4）C反应蛋白的浓度增加，加剧了微炎症状态的产生。5）血管紧张素Ⅱ的生成过多。6）脂质代谢异常等。而淋巴细胞亚群的计数及种类的不同在慢性肾脏病的发病过程中也有密切的关系。研究证实^[27]慢性肾脏病1~2期患者普遍存在T淋巴细胞的功能紊乱，具体表现为T淋巴细胞数量的减少，而在慢性肾脏病3期中表现的尤为明显，其机制可能与毒素的积蓄，营养不良，脂质代谢异常等因素有关。研究发现^[28]：慢性肾脏病各期都存在NK细胞的数量提升，以慢性肾脏病4期最为明显，这可能与慢性肾脏病的肾功能恶化，免疫功能的进一步紊乱有关。且与本次研究结果相一致。越来越多的研究证实^[29]：NK细胞及T细胞与许多自身免疫性疾病的病理生理过程相关，且可以影响疾病的发生、发展与转归。T细胞对维持机体的免疫功能的平衡起到重要的作用^[30]。研究证实^[5]：百令胶囊中的有效成分虫草酸可上调机体免疫功能，并能增加吞噬细胞的数量及功能，调节机体炎症因子表达，提升氨基酸的利用率。王峰等^[19]认为百令胶囊对机体的特异性免疫及非特异性免疫均有作用，并能双向调节免疫功能。这正是百令胶囊抗免疫排斥反应的基础。曹娅丽^[20]研究显示：百令胶囊能改善慢性肾脏病患者T细胞亚群免疫功能，减少感染风险。戴春等^[5]研究发现：肾病综合征患者T细胞亚群CD3、CD4及CD4/CD8均低于正常人，使用百令胶囊辅助治疗6个月后，上述指标均升高。说明：百令胶囊可以提升细胞免疫功能，增强抗感染能力，有助于延缓疾病进展。动物实验结果显示^[21]：冬虫夏草可使增加免疫细胞数量，提升细胞因子含量，其发挥免疫调节作用与其含有丰富的虫草素、多糖等元素的有效活性成分相关。百令胶囊中的甾醇类、核苷类、甘露醇、多糖类物质、微量元素、氨基酸、维生素等活性成分；具有保肝护肾、免疫调节等药理作用^[22]。百令胶囊中的虫草多糖对T、B细胞可以显著提升诱导活性，并促进淋巴细胞的有丝分裂，从而改善慢性肾脏病患者T淋巴细胞亚群的功能，增强患者免疫力^[23]。

综上所述，服用高剂量百令胶囊治疗慢性肾脏病CKD3~4期患者可以延缓疾病进展，改善临床症状，提高细胞免疫功能及降低体内微炎症状态，效果优于对照组及低剂量组。另外，此次研究过程中出现病例数的脱落，具体原因为患者自行退出研究，为将来更好地进行临床研究，本单位会认真做好入组患者的筛选，为后期随访及完成研究工作奠定基础。本课题具有临床推广及应用价值。