失眠指以经常性入睡困难和（或）睡眠维持困难的睡眠障碍，以睡眠感不满意为特征，失眠经常表现为入睡困难、多梦、易醒、早醒及醒后精神不佳等，常伴有心悸、头昏、头痛、健忘等症状。多见于老年人和女性，失眠的患病率为10%~20%^[1]。精神障碍患者中70%~80%伴有失眠症状，而失眠患者中50%患有精神障碍^[2]。除疼痛以外，失眠是人类最常见的临床症状。

杜元灏系天津中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，先后师从郭诚杰教授及石学敏院士，从事针灸临床、科研及教学工作30余年，继承了两位专家的学术思想，并形成了自己独特的学术思想。杜元灏教授治疗失眠疗效显著，笔者以跟诊所见结合导师临床诊间所授，浅析杜教授针刺治疗失眠的诊疗思路，现将其经验介绍如下。

1 中医学对失眠的认识

失眠属于中医学“不寐”“不得眠”“目不瞑”“卧不安”范畴，是各种因素引起脏腑机能紊乱，气血不调，营卫失和，阴不纳阳，阳不入阴而发；其病位主要责之于心，并与胆、肝、脾、胃、肺、肾等脏腑密切相关。《灵枢·邪客》曰：“卫气独卫其外，行于阳……行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”若营气、卫气正常运行，则昼精而夜寐；若营气、卫气运行失常，则昼不精，夜不瞑。失眠基本病机即营卫运行失司，阳不入阴，阴阳失交。《难经·六十四难》云：“人之安睡神归心，魂归肝，魄归肺，意归脾志藏肾，五脏各安其位而寝。”脏腑机能失调是失眠病理机制。正如《沈氏尊生书》曰：“不寐……然主病之经，虽专属心，其实五脏皆兼及也。”因此失眠多从五脏来论治。

2 杜元灏教授对失眠的认识 2.1 脑神失养，脏腑阴阳失调，气血失和是病机关键

杜元灏教授认为脑神失养，脏腑阴阳失调，气血失和是失眠的病机关键^[3]。脑为元神之府，神为五脏六腑之大主，脑关乎人体脏腑气血的盛衰，在临床上杜教授非常重视针灸调理脑神^[4]，治疗失眠首先应调神。经络学说指明“督脉入络脑”“膀胱从巅入络脑”，脑实则神全，而夹脊穴内夹督脉，外临膀胱经，是沟通联络督脉和足太阳经经气的枢纽。故通过针刺督脉、夹脊穴可调理脑神。脑的功能正常，脏腑阴阳气血调和，神安则寐。

2.2 杜元灏教授从西医学角度认识失眠

失眠的发病机制错综复杂，下丘脑-垂体-肾上腺轴与睡眠-觉醒节律关系密切，若此轴系统功能紊乱，会出现睡眠障碍^[5]。上行网状激活系统能调节正常睡眠-觉醒节律，当此神经元功能兴奋时，会抑制下丘脑和脑干的促觉醒基团，维持正常睡眠，反之就会出现睡眠障碍。褪黑素对维持和促进睡眠有很大的作用，若其分泌紊乱，影响睡眠-觉醒周期，就会导致失眠；中枢神经递质分泌失调，如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱等神经递质的分泌异常会影响正常的睡眠功能表达，最终会引起失眠。

失眠是由于各种因素使大脑皮层长期处于异常的兴奋状态，睡眠中枢产生的冲动受到抑制，睡眠节律出现紊乱，导致失眠发生。杜元灏教授认为失眠与交感神经、副交感神经功能紊乱密切相关。杜教授在临床实践中发现如果失眠患者伴有纳差问题，治疗较为容易；如无纳差等问题，则失眠治疗较为困难。因此杜教授认为是否伴有纳差等问题是判定失眠严重程度的重要指标，可以分为失眠轻症和失眠重症。轻症类似中医学“胃不和则卧不安”的论述。《素问·逆调论》是最早提出“胃不和则卧不安”观点的著作：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆不得从其道，故不得卧也。”胃以通为用，以降为顺，因卫气之运行依赖于胃气，胃的肃降功能失调，以致卫气运行失常，不能入于阴，故不得卧。现代研究表明：迷走神经中起于迷走背核的一般内脏运动神经，属于副交感神经系统，迷走神经中副交感成分为副交感神经最主要的一部分，司上腹部内脏。副交感神经节后纤维可兴奋胃肠道平滑肌，并促进胃肠道腺体分泌；交感神经节后纤维则可舒张胃肠道平滑肌，并抑制胃肠道腺体分泌，引起纳呆、腹胀等症状。当失眠伴有纳差，说明迷走神经功能减弱，交感神经功能相对亢奋，失眠较轻，此时针刺能较好地提高副交感神经的兴奋性，从而抑制交感神经相对亢奋的功能，容易治疗；当失眠不伴纳差问题，说明迷走神经功能正常，交感神经绝对亢奋，失眠较重，针刺对交感神经活动的抑制作用较难，此时治疗较为困难。

3 形成以夹脊穴为主的针刺处方

针对失眠的病机——脑神失养，脏腑阴阳失调，气血失和，杜教授确立以背部夹脊穴、背部督脉线为主的针法，以失眠轻症与重症分型论治。失眠轻症主穴为：夹脊穴（双侧）、背部督脉线、耳甲区迷走神经分支；失眠重症主穴为：夹脊穴（双侧）、背部督脉线、星状神经节；配穴为：百会、四神聪、率谷（双侧）、风池（双侧）。夹脊穴内夹督脉，督脉入络脑，外临膀胱经，借助于气街、四海的横向联系，是沟通联络督脉和足太阳经经气的枢纽，五脏六腑之气在此转输，故有调整脏腑气机的作用。故针刺背部督脉线、夹脊穴可以调理脑神，调和脏腑气血阴阳。四神聪，有镇静安神的作用。迷走神经能抑制促觉醒基团，促进睡眠形成，改善睡眠质量，擅于治疗神经官能症。星状神经节能调节植物神经功能，调节自主神经系统平衡，改善睡眠质量。上诸穴合用，标本兼顾，疗效显著。

3.1 手法量效规范

督脉线上直刺1~1.5寸（同身寸，下同），从颈椎至腰椎。夹脊穴向脊柱方向斜刺0.5~1寸，从颈胸部夹脊穴开始，至腰骶部夹脊穴，左右同时行针，失眠轻症者针刺得气后同侧颈部夹脊穴和同侧腰骶部夹脊穴各连接电针治疗仪，失眠重症者针刺得气后同侧夹脊穴从第1胸椎至第3腰椎连接电针治疗仪，选用疏密波波形，刺激强度以患者耐受为宜，频率以2 Hz为宜。耳甲区迷走神经分支直刺0.5~1寸。针刺星状神经节：患者仰卧，保持头颈部不动，不吞咽。术者先用左手食指、中指将患者胸锁乳突肌推向外侧，平气管外缘，于胸锁乳突肌前缘胸锁关节上方约两横指处垂直进针，使针尖达到第7颈椎横突的前外侧，触及骨质即出针，不留针，余穴常规操作。留针30 min，隔日针刺1次，每周3次，4周为1个疗程。

3.2 针刺治疗失眠的机制

脑为元神之府，脑实则神明。经络学说指明“督脉入络脑”“膀胱入络脑”，这里脑即指中枢神经系统，而夹脊穴内夹督脉，外临膀胱经，与脏腑背俞相邻，是沟通联络督脉和足太阳经经气的枢纽，不仅可以调理脑神，还能调和脏腑气血阴阳。脑的功能正常，脏腑阴阳气血调和，神安则寐。神经解剖学发现夹脊穴附近均有脊神经后支通行；交感神经低级中枢处于脊髓第1胸节至第3腰节的侧角，夹脊穴与交感神经干交通支及脊神经的连接点在体表的投影关系密切。针刺夹脊穴，使感受器兴奋，产生的冲动随躯体传入神经到达脊髓的相应节段，通过换元，然后沿着脊髓丘脑束传入丘脑，最终到达皮层感觉区^[6]，调节大脑皮层额叶功能，使皮层的自发放电得到抑制，进一步协调紊乱的脑功能，从而抑制亢进的交感神经，恢复交感神经与副交感神经相互拮抗作用，以起安眠作用。王升旭等^[7]发现电针夹脊穴后5-羟色胺、氨基丁酸含量显著升高，而多巴胺和去甲肾上腺素含量明显降低，兴奋因子谷氨酸含量下降，使中枢的抑制功能得到改善，从而改善失眠状态。针刺夹脊穴不仅能调节人体中枢神经系统，还能通过神经体液调节作用，影响交感神经末稍化学递质的释放，起到安眠作用。

耳甲区为迷走神经感觉分支支配的分野，迷走神经能抑制和协调交感神经的功能活动，且与脑区调节情绪的神经元有直接联系，并具有抑制大脑皮层神经元过度活动的功能。大脑脚被盖部、臂旁核接受并发出胆碱能纤维，能使脑桥-膝部-枕区皮质波（PGO波）数量增加，能促进快相睡眠的发生，延长快相睡眠时间。γ-氨基丁酸与睡眠密切相关，其受体功能降低或数量下降会减少δ和θ波，延长入睡潜伏期^[8]，Marrosu等^[9]发现刺激迷走神经可以使γ-氨基丁酸A型受体的密度增加，调节大脑皮层的兴奋性。褪黑素是胺类激素的一种，可使入睡潜伏期和浅睡眠期减短，觉醒次数随之减少，调节睡眠的昼夜节律，纠正患者生理节律的紊乱^[10]。受光/暗周期的影响，褪黑素的分泌由自主神经系统调控：副交感神经为主的迷走神经兴奋能促进褪黑素的分泌，交感神经兴奋则相反^[11]。针刺耳甲区迷走神经分支能直接刺激迷走神经传入纤维，增加迷走神经上行传入冲动，促进中枢神经系统的γ-氨基丁酸等递质浓度增加，臂旁核发出的胆碱能纤维数量增多，松果体分泌褪黑素浓度增加，改善睡眠质量^[12]。

星状神经节是由第7~8颈交感神经节与第1胸交感神经节融合而形成的，又称颈胸神经节，位于脊椎横突前方，是交感干重要组成部分。针刺星状神经节能使通往头、颈等处的交感神经节前纤维受到刺激，调节血管舒缩功能，使颈动脉血流量增加，抑制交感神经活性，调节紊乱的自主神经功能，改善交感-迷走神经失调，增加去甲肾上腺素的含量，进而调节失眠所造成的自主神经功能紊乱。Uchida等^[13]研究发现，刺激星状神经可调节由交感神经张力增加引起的褪黑素分泌障碍，从而调节睡眠，治疗失眠。星状神经节可良性调节交感神经的功能活动，促进褪黑素的释放，进而缩短入睡时间、改善睡眠质量。

4 典型病案

患者女性，56岁，2018年9月25日初诊，入睡困难3年余。患者3年前开始出现轻微睡眠障碍，未予重视，症状逐渐加重，遂就诊于外院心身科，考虑为“失眠症”，予艾司唑仑片治疗，服药期间失眠症状有所缓解，但停药后入睡困难未见明显改善。近1个月来入睡困难较前加重，早醒，醒后难以入睡，每晚总睡眠2 h，有时甚至彻夜不寐，次日日间出现疲劳、全身不适感，注意力不集中，记忆减退，影响生活工作，有轻生念头，沉默少言，易焦躁，夜间稍微汗出，头昏沉，无心慌憋气，纳可，二便调。舌红苔黄，脉弦细数。匹兹堡睡眠质量指数：17，汉密顿抑郁量表评分：2分（5级评分法）。中医诊断：不寐。西医诊断：失眠。患者先出现严重入睡困难且睡眠维持困难，严重影响社交、家务、学习等活动，而后产生轻生念头，属失眠所致不良后果，故可与抑郁症相鉴别。针灸处方：主穴为夹脊穴（双侧）、背部督脉线、星状神经节；配穴取百会、四神聪、率谷（双侧）、风池（双侧）。督脉线上排刺，1~1.5寸，从颈椎至腰椎。夹脊穴向脊柱方向斜刺0.5~1寸，从胸部夹脊穴开始至腰部夹脊穴，针刺得气后双侧夹脊穴从第1胸椎至第3腰椎各连接电针治疗仪，疏密波，强度以患者耐受为度。直刺星状神经节，针尖达到第7颈椎横突的前外侧，触及骨质即出针，不留针，余穴常规操作。留针30 min，隔日针刺1次，每周治疗3次，4周为1个疗程。治疗3个疗程后，患者睡眠基本满意，每晚睡眠维持在5~6 h，心情明显改善，匹兹堡睡眠质量指数：6。随访3个月，未再复发。

按语：本案患者50余岁，正值更年期，肝肾阴虚，肝藏血，肾主骨生髓，肝血虚、肾阴虚则脑髓失充，脑神失养，则不得卧。应治以调理脑神，调和脏腑气血阴阳。督脉入络脑，夹脊穴其内为督脉，其外为足太阳膀胱经，是沟通联络督脉和足太阳经经气的枢纽，五脏六腑之气在此转输。故针刺背部督脉线、夹脊穴可以调理脑神，调和脏腑气血阴阳。现代研究发现针刺夹脊穴不仅能抑制交感神经的兴奋，还能影响交感神经末稍化学递质的释放，起到安眠作用；刺激迷走神经能抑制促觉醒基团，促进睡眠形成，改善睡眠质量；星状神经节能调节植物神经功能，调节自主神经系统平衡，进而调节睡眠。以上诸穴合用，标本兼顾，疗效显著。

5 结论

多数医家治疗失眠仅注重调节心、肝、胆、脾、胃、肺、肾等脏腑功能，忽视了神安则寐，脑为元神之府的功能。张仲景认为：“头者，身之元首，人神所在。”说明脑统领精神意识思维活动。睡眠是人类为适应自然昼夜变化所形成的活动规律，是精神活动的重要组成部分。脑神一旦失调，就会出现入睡困难、早醒、醒后不易睡、多梦、醒后疲惫不适等症。杜元灏教授治疗失眠重视调理脑神，确立了以背部夹脊穴为主的针法，再加以背部督脉线、耳甲区迷走神经分支以及星状神经节等，以失眠轻症与重症分型论治。以中医经络学为基础，并与现代神经解剖学相结合，所取穴位或通过所属经脉入脑，与脑相联系，或通过自主神经系统作用于中枢，进而调整睡眠，起到调神、安神之效。实践表明：该诊疗思路能明显改善失眠等症状，临床疗效显著，值得推广。