原发性胆汁性胆管炎（PBC），是一种临床不常见的慢性胆汁淤积性疾病，好发于中老年女性，发病机制与自身免疫有关。临床常表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、门脉高压、脂溶性维生素缺乏、代谢性骨病、血脂升高等，同时伴有碱性磷酸酶（ALP）升高、抗线粒体抗体（AMA）阳性、免疫球蛋白M（IgM）增加。PBC的治疗关键是抑制异常的免疫反应，促进胆汁的排泄。熊去氧胆酸（UDCA）一直被认为是治疗PBC的首选药，因为它能够降低血中疏水性胆汁酸的水平，减轻胆汁酸对肝细胞的损害，具有抗肝细胞凋亡及免疫调节作用，降低该病对于肝移植的需要^[1]。然而近些年，UDCA在临床应用中出现部分患者应答不良、胃肠道不良反应大、症状改善不明显等问题。相反，越来越多的临床试验证明中医药在提高UDCA应答率、改善瘙痒症状、减轻肝纤维化及门脉高压症、调控自身免疫指标和细胞因子水平等方面具有显著疗效。本文对近5年来名老中医治疗PBC的文献进行搜集整理、归纳分析，以期为临床治疗提供些许借鉴。

1 中医对PBC病因病机的认识

中医学无PBC这一明确病名，现代医家根据其临床症状，多将其归属于“黄疸”“痒风”“积聚”“鼓胀”等疾病范畴。通过大量临床观察，本研究团队发现在PBC早期，患者多以痒风为主；在PBC中期，患者多以黄疸为主；在PBC晚期（肝硬化代偿期），患者常以积聚为主；在PBC终末期（肝硬化失代偿期），患者则以鼓胀为主。下文将分别对“黄疸”“痒风”“积聚”“鼓胀”的病因病机进行论述分析，以期归纳出PBC基本病机。

1.1 痒风

在PBC早期，患者常以瘙痒为主要症状，其瘙痒是一种全身性的瘙痒且以夜间尤甚。西医认为瘙痒的产生与胆盐沉积、自分泌运动因子（ATX）活性增加和溶血磷脂酸（LPA）形成等相关。中医根据其遍身瘙痒的特点将其归属于痒风范畴，如《外科证治全书》所论述：“痒风，遍身瘙痒，并无疮疖，搔之不止。”中医认为其基本病机为血虚风燥，如《诸病源候论》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来在皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”指出瘙痒的产生与体虚受风相关。风胜则痒，瘙痒的产生主要与风邪有关，而“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为风木之脏，主疏泄而藏血，肝血充足，则筋脉得养，活动有力，屈伸自如，反之肢体麻木、手足震颤，血不荣肤则出现瘙痒。李红玉等^[2]认为女子以肝为先天，中老年或围绝经期易出现肝肾阴血亏虚，进而正气虚，湿热之邪侵袭肝胆，使肝络郁滞，胆络失和，胆汁溢泄，常表现为瘙痒、黄疸等症状。苏春芝等^[3]指出本病病机为本虚标实、虚实夹杂，治疗应用滋阴养血柔肝和固本之法。刘平教授认为本病本虚标实，本虚即气阴亏虚，标实即湿热蕴结^[4]。

1.2 黄疸

在PBC中期，随着血液胆红素水平的不断升高，患者开始出现黄疸症状，关于黄疸的病因病机，大量古代医学文献曾对其进行论述。如《黄帝内经》中记载：“湿热相交，民当病疸。”指出黄疸的产生与湿热有关。《金匮要略》称：“黄家所得，从湿得之。”指出黄疸的产生与湿邪密切相关。脾失健运，湿邪为患，酿生湿热，熏蒸肝胆，胆汁溢于肌肤而出现黄疸。《诸病源候论》言：“夫九疸者……单立名不同耳，皆由饮食过度、醉酒劳伤，损伤中气所致。”指出黄疸的产生与中气损伤有关，病位在中焦。韩镭等^[5]指出该病与湿邪有关，气机不调或食积或脾虚，津液输布障碍，皆可致水湿停聚体内。杨大国教授认为湿热瘀毒贯穿于PBC全过程，其中湿邪是导致黄疸的主要病理因素^[6]。朱德增^[7]认为湿热瘀毒为PBC基本病机，湿热熏蒸肝胆，胆汁排泄不畅，溢于肌肤，产生黄疸。综上所述，中医认为黄疸的基本病机为脾虚湿滞，其病位主要在脾，涉及肝胆，湿邪是其主要致病因素。

1.3 积聚

在PBC晚期，肝组织纤维增生，出现假小叶，步入肝硬化阶段，中医称之为积聚，认为其主要病机为瘀血阻滞，如《医林改错》所言：“无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”卢殿强等^[8]认为PBC主要是湿—瘀—毒—虚的演变过程。金实教授认PBC发病之本乃正气亏虚，基本病机为湿热瘀毒阻络^[9]。周兵等^[10]认为本病脾虚导致湿邪郁滞，兼瘀血阻滞经络引起，临床上以柔肝理脾兼活血化瘀、清热利胆的方法取得了良好效果。

1.4 鼓胀

在肝硬化失代偿期，会出现腹水，中医称之为鼓胀，认为其基本病机为肝脾肾失调，肝失疏泄、脾失运化、肾失开阖，最终导致气滞血瘀水停。如《黄帝内经》云：“足太阴之别……虚则鼓胀。”“胃中寒则胀满” “胃病则大腹水肿”“诸湿肿满，皆属于脾”皆表明脾胃损伤是鼓胀发病的关键。《诸病源候论》言：“由水毒气结聚于内，令腹渐大。”指出鼓胀的产生与水气互结相关。赵献可言：“中满之病，源于肾中之火气虚，不能行水。”指出鼓胀的产生与肾阳虚相关。喻嘉言将本病的病机归结为气血水合而为病。卢秉久教授认为早期患者多无症状或以虚证为主，常表现为肝肾精亏、脾胃虚弱、气血亏虚，对于疾病中期，病机可分为偏实或偏虚，其偏实者，可有气滞、湿热、痰阻、血瘀、热毒等表现；偏虚者多见虚实夹杂，常因肝失疏泄、脾失健运、肾阴阳两虚，导致气滞、血瘀、水停，水瘀互结而形成鼓胀^[11]。王灵台教授认为本病多由先天禀赋不足或饮食失调或感受外邪或情志不畅影响肝脾肾功能，造成气血功能紊乱，导致湿热瘀蕴，积于体内所致^[12]。杜宏波等^[13]认为PBC 3个阶段病机演变为：气滞胆络、脾气亏虚—毒损胆络、肝郁血瘀、脾虚生湿—毒闭胆络、气虚血瘀湿热。肝脾肾不足，气虚血瘀是本病核心证型，毒损胆络是推动疾病进展的关键病机，早期使用补气活血法可有助于改善PBC预后。

综上所述，PBC的发生主要与外感湿邪、饮食失宜、情志失调、劳倦内伤及禀赋不足有关，病机主要可归纳为“湿、瘀、毒、虚”4个方面，病位主要在肝、脾、肾。中医海纳百川的包容性使得中医证型繁多复杂，难以统一，PBC也不例外，但是在求同存异方针的指导下，可以把PBC归纳为“湿热蕴结、瘀血阻络、肝郁脾虚、肝肾亏虚”4种基本证型。

2 中医药辨证治疗

通过上文论述可知PBC基本病机为肝脾肾亏虚，湿、瘀、毒蕴结，但病机贯穿疾病始终，是对PBC发病、发展、变化、结局的病理概括，无法精准反映疾病当前的病位病性，因此要分阶段辨证论治。PBC早期以肝肾阴亏为主，出现瘙痒症状，因此应注重滋补肝肾；PBC中期以湿热蕴结为主，出现黄疸症状，因此应注重清热利湿；PBC晚期以气滞血瘀为主，出现肝硬化，因此应注重活血化瘀。此外，PBC病位主要在肝脾，未病先防，全程应注重疏肝理脾。

2.1 早期注重滋补肝肾

瘙痒是PBC患者的首发症状，也是与其他肝病相比最具特异性的症状，其瘙痒具有顽固性，严重影响患者的生活质量，甚至可诱发精神异常，西医常用考来烯胺、利福平、内源性阿片拮抗剂治疗，效果欠佳，易反复发作。中医认为肝藏血，肾藏精。生理上，肝血依赖肾精的滋养，肾精又依赖肝血的不断补充，肝血与肾精相互滋生相互转化，正如《医宗必读》所言：“乙癸同源，肝肾同治。”PBC患者大多发生于中老年女性，早期因为肝肾阴亏，血燥生风，出现瘙痒，所以要滋补肝肾。邵铭教授采用引火补土法，根源在于PBC患者多为中年女性，她们正处于五七至七七阶段，此时正是后天衰减、先天耗散之期，人体阴阳失和，肝肾脾胃功能失调，出现上热下寒中虚的症状^[14]。田锋亮等^[15]用益肝止痒汤（组成：太子参、白芍、蒲公英、茵陈、地肤子各30 g，白术、生地、丹参、蝉蜕、白蒺藜、鸡血藤、知母、枸杞子各15 g，郁金、防风、乌梢蛇、凌霄花、牡丹皮、熟大黄各10 g，甘草、当归各6 g）治疗30例肝虚生风型肝胆源性皮肤瘙痒患者，总有效率为83.33%，其作用机制可能与降低血清5-羟色胺（5-HT）等水平有关。马亚丽等^[16]认为PBC瘙痒症患者既存在阴血亏虚，又存在血分瘀热，临床上采用加味犀角地黄汤治疗瘙痒，疗效确切，可有效缓解症状。肖玲辉等^[17]认为利胆养肝方（组成：熟地黄20 g，郁金15 g，当归15 g，白芍15 g，北沙参15 g，麦门冬15 g，枸杞子15 g，茵陈15 g，桑椹15 g，栀子15 g）联合UDCA能降低谷氨酰转肽酶（GGT）水平和促进胆汁排泄。陆定波等^[18]采用具有补肾生髓疗肝作用的地五养肝方（组成：茵陈30 g，熟地黄25 g，五味子10 g，姜黄10 g）联合UDCA治疗PBC患者，发挥了中医药治疗的优势作用，改善了患者的症状及生化指标，一定程度上延缓了患者肝纤维化进程。南然等^[19]通过收集39例患者资料，发现滋木丹颗粒（组成：龟板20 g，黄精20 g，山茱萸15 g，牛膝15 g，炙黄芪35 g，党参15 g，炒白术20 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，山豆根15 g，炒山药20 g，炒薏苡仁20 g，白芍12 g，柴胡12 g等）联合UDCA可明显缓解患者乏力、纳差、口干口苦、皮肤瘙痒、右胁部不适、腰膝酸软等临床症状，改善肝功能、肝纤维化及免疫功能各项指标，提高治疗有效率，减缓疾病进展。

2.2 中期注重清热利湿

在PBC中期，患者开始出现黄疸，中医认为与湿热有关，特别是与湿邪的关系最为密切，正所谓无湿不成黄，所以临床上要重视清热利湿法的应用。王灵台教授提出调三脏、清湿热、祛瘀黄是治疗PBC的重要方法，调三脏则病根除，唯有脾气健运、肝气条达、肾气充沛，方可气行、湿除、热清、瘀通^[20]。陈建杰教授认为本病之根在于脾虚生湿，随后导致湿郁化热，瘀热阻络，因此治疗上主张以健脾祛湿为本，清热利湿退黄、凉血化瘀为主要方法^[21]。赵文霞教授通过对60例PBC患者进行观察，发现茵芍二黄汤（组成：茵陈、赤芍各45 g，黄芩、生地各30 g，秦艽、茜草各20 g，豨莶草20 g）联合牛磺熊去氧胆酸胶囊治疗PBC可显著改善患者临床症状及肝功能，这可能与调节外周血调节性T细胞（Treg）及其表达的特异细胞因子：转化生长因子-β（TGF-β）、白细胞介素-10（IL-10）水平有关^[22]。李素领教授认为化湿润燥活血扶正方（组成：茵陈、黄芪、酸枣仁各30 g，天花粉20 g，赤芍45 g，茜草、黄芩、秦艽、白术、威灵仙各15 g）联合牛磺熊去氧胆酸治疗PBC，在改善患者临床症状、肝功能及延缓病情进展方面优于单用牛磺熊去氧胆酸^[23]。

2.3 晚期注重活血化瘀

PBC后期多会发展为肝硬化，中医理论认为肝硬化的产生主要与气血瘀滞有关。因为肝藏血，其血流量占全身血流量的30%左右。病理状态下，淤血导致肝脏血流量减少，血流阻力增大，肝络壅塞，藏血、调血功能下降，肝脏产生纤维化和假小叶，最终发展为肝硬化，所以临床上要重视活血化瘀法的应用。张玮教授对收治的84例PBC患者进行辨证分析，发现84.5%的患者存在不同程度的肝脏瘀血表现，其中轻度肝血瘀证22例（26.2%）、中度肝血瘀证25例（29.8%）、重度肝血瘀证24例（28.5%）。对此，张教授主张应用补气活血法治疗PBC^[24]。白志芹等^[25]发现补气活血汤（组成：黄芪60 g，当归、牛膝各10 g，川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、白术、枳壳各15 g）联合UDCA能够使患者的肝功能得到有效改善，但是否能够延长PBC患者的生存期还需进一步研究。许树才^[26]认为清营活血汤（组成：水牛角30 g，生地15g，丹参6 g，玄参9 g，麦门冬9 g，连翘6 g，竹叶3 g，黄连5 g，金银花9 g）联合UDCA可改善中晚期PBC患者的肝功能，抑制CD4+、CD28 T细胞的促免疫作用，延缓疾病进展，并降低终末期病死率。陈国良教授认为七味化纤汤（组成：黄芪、柴胡、鳖甲、当归、丹参、赤芍、炙甘草等）联合UDCA治疗脾虚血瘀型PBC能显著提高临床疗效^[27]。复方鳖甲软肝片在肝病科应用广泛，主要由鳖甲、莪术、三七、赤芍、当归、党参、黄芪、紫河车、冬虫夏草、板蓝根、连翘组成，具有软坚散结、化瘀解毒、益气养血的作用，临床上常用来治疗慢性乙肝纤维化及早期肝硬化属“瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽”证。现代药理学研究发现鳖甲软肝片能够通过抑制肝星状细胞（HSC）的活化、增殖以达到抗肝纤维化的作用。闫晓明等^[28]研究发现复方鳖甲软肝片联合UDCA治疗PBC在减少ALP、GGT、总胆红素（TBIL）方面优于单用UDCA。庞月梅^[29]将50例PBC患者随机分组，治疗组给予复方鳖甲软肝片联合UDCA，对照组单用UDCA，结果显示治疗组有效率（100%）高于对照组（84.00%）。张旭东^[30]将临床170例PBC患者随机分组，治疗组给予复方鳖甲软肝片联合UDCA治疗，对照组单用UDCA，结果显示治疗组有效率（94.12%）高于对照组（78.82%）。扶正化瘀胶囊由上海中医药大学刘平教授团队研制，主要成分为丹参、桃仁、五味子、绞股蓝、松花粉、发酵虫草菌粉，具有活血化瘀、益精养肝的作用，临床上常用来治疗肝炎肝纤维化属“瘀血阻络、肝肾不足”证。与其他抗肝纤维化中成药相比，具有强大的实验数据支撑，循证证据等级高。现代药理学认为扶正化瘀胶囊能通过减轻肝窦毛细血管化、抑制HSC活化等达到抗肝纤维化的作用。江晓燕等^[31]将82例PBC患者随机分组，治疗组给予UDCA联合扶正化瘀胶囊，对照组单用UDCA，结果显示治疗组有效率（92.68%）高于对照组（75.61%）。

2.4 全程注重疏肝健脾

肝主疏泄，脾主运化，肝藏血，脾统血，两者相辅相成，在生理病理上相互联系。肝疏泄正常，才能鼓舞脾胃之气血，提高其运化水谷、水湿的能力。脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏，疏泄功能正常。在“见肝之病，知肝传脾”理论指导下，可知PBC虽然主要病位在肝，但是和脾脏密切相关，故疏肝不忘健脾。曾武武等^[32]发现护肝逐瘀汤（组成：茯苓30 g，柴胡、郁金、当归、鸡血藤、白芍、太子参、山药各15 g，陈皮、枳壳、川牛膝各10 g，白术12 g）联合UDCA治疗PBC肝郁脾虚证患者，可改善乏力、瘙痒等症状，提高机体免疫功能。孙达志等^[33]发现疏肝活血方（组成：柴胡20 g，黄芪15 g，党参20 g，白术15 g，茯苓15 g，白花蛇舌草10 g，金钱草15 g，香附15 g，白芍15 g，郁金15 g，三七15 g，桃仁10 g，赤芍20 g，川芎15 g，地龙10 g，水蛭10 g，丹参15 g，炙甘草5 g）联合UDCA治疗肝郁脾虚型PBC，总有效率可达82.40%。护肝片主要由《伤寒论》中小柴胡汤和茵陈蒿汤加减而成，主要成分为柴胡、茵陈、板蓝根、五味子、猪胆粉、绿豆，主要作用为疏肝理气、健脾消食，临床上主要用于慢性肝炎及肝硬化的治疗。现代药理学研究发现护肝片能够显著降低肝组织中丙二醛（MDA）水平，提高超氧化物歧化酶（SOD）水平，从而达到对肝脏的保护作用。马瑞宏等^[34]将141例PBC患者随机分组，治疗组给予护肝片联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗，对照组单用丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗，结果显示治疗组有效率（94.37%）高于对照组（81.43%）。

3 问题与展望

中医药治疗PBC优势显著，但是由于经验不足，目前中医药治疗PBC过程中仍存在许多问题：1）流行病学资料欠缺：虽然近10年来中国的PBC临床和基础研究取得了巨大进步，但是临床流行病学资料仍较少，临床上仍存在误诊漏诊情况，严重影响患者的生活质量。2015年，由中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会联合推出《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识》，是中国肝病学界的里程碑事件之一，但该共识也存在中国PBC相关依据较少的问题，因此循证级别较低，尚需各位同仁共同努力，在提高中国PBC诊疗水平的基础上修订完善各条推荐意见。2）对中药肝脏毒性的认识存在误区：某些中医、特别是江湖游医对中药毒性不以为然，仍坚持传统古方、偏方的应用，盲目使用中药，结果造成严重的肝损害；有些说法以偏概全，认为所有的中药都具有肝脏毒性，因此拒绝在PBC的治疗中使用中药，但是只要合理配伍，严格把握剂量、用法就可以做到安全用药。3）应用中药的时机把握不准：虽然中医治疗PBC具有独特的优势，但是大部分PBC患者首先选择去西医院就诊，到了终末期才选择中医治疗，这就导致中医药缺少早期治疗PBC的机会。为了更好地发挥中药的优势，把握应用中药的时机，需要建立中西医双重诊疗体系，这样可以把西医病和中医证结合起来，根据病情需要选择何时用西药，何时用中药，何时中药、西药同用。例如，针对PBC患者的瘙痒症状，可选用西药考来烯胺快速止痒，当瘙痒症状缓解后，可选用中药巩固治疗。4）缺乏远期疗效的临床研究：PBC不仅发病率较低，而且病程较长，而目前的中西医研究多局限于小样本、短期疗效、生化指标的观察，缺乏针对远期疗效的临床研究，如致死率、致残率、痊愈率等。为了客观真实评价中医药治疗PBC的疗效，未来要加强针对远期疗效的临床研究。

综上所述，中医药、多手段应用是当前提高PBC临床疗效的重要方法，在未来的研究中，应该不断探索如何将两者更好结合，以发挥1+1>2的效果。