紫癜性肾炎（HSPN）是常见的继发于过敏性紫癜的肾脏损害，临床表现以反复皮肤紫癜、肉眼或镜下血尿为主，同时可伴有蛋白尿、浮肿、高血压等表现，重者可发展为慢性肾功能不全。国内40所医院调查资料显示73.93%患儿为过敏性紫癜起病1个月内即出现肾损害，96.73%患儿的肾损害在起病6个月内出现^[1]。近年来，众多医家对本病的病因病机提出了不同的观点，且在辨证论治小儿紫癜性肾炎上积累了丰富的经验。本研究对李新民教授诊治的72例紫癜性肾炎患儿的中药处方进行归纳总结，发现李新民教授在治疗本病时常从清除肺脾邪气入手，时时注重调畅周身气机，以脾胃为中心，兼以清热凉血养阴，宣肺畅肝，气机调达，气行湿化，则风热、湿热之邪尽除。

1 资料和方法 1.1 一般资料

收集2015年3月—2017年2月在天津中医药大学第一附属医院儿科门诊及住院部经李新民教授诊治的72例紫癜性肾炎患儿的临床资料及处方用药信息，其中男性38例，女性34例，发病年龄以6~11岁较为多见，发病季节以春秋为主。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

紫癜性肾炎诊断标准参照儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（二）：紫癜性肾炎的诊治循证指南（试行）中的诊断标准^[2]。具体如下：在过敏性紫癜病程中（多数在6个月内），出现血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的诊断标准如下：1）血尿：肉眼血尿或镜下血尿。2）蛋白尿：满足以下任意1项者：①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24 h尿蛋白定量＞150 mg；③1周内3次尿常规微量蛋白高于正常值。

过敏性紫癜诊断标准参照胡亚美、汪载芳主编《诸福棠实用儿科学》（第7版）^[3]及“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《儿科学》（第8版）：

1）皮肤紫癜多见于双下肢及臀部，呈对称分布，分批出现，较重者可累及双上肢、躯干及颜面部。紫癜形状大小不等，呈鲜红、紫红、淡红等，略高出皮肤，可伴有荨麻疹、血管神经性水肿等，严重者紫斑可融合成大疱，并伴出血性坏死。

2）腹痛具有反复及阵发的特性，部位以脐周或下腹部为主，可伴恶心、呕吐及便血，偶见肠套叠、肠梗阻或肠穿孔等肠道疾病。

3）关节病变主要累及膝、踝、肘、腕等大关节，以肿胀疼痛为主要表现，活动受限，可单发或多发，可伴有关节腔积液。关节病变可在数日内消失，可呈游走性，而不遗留关节畸形。

4）约半数病人的毛细血管脆性试验阳性。血小板计数、出血时间或血块退缩时间、凝血时间正常，并排除血小板减少性紫癜。

1.2.2 纳入标准

1）符合过敏性紫癜合并紫癜性肾炎的西医诊断标准。2）年龄在2~16岁之间。3）病例完整，显效病例。4）处方选择条件：患儿就诊时的首次处方及病程中辨治思路改变后使用的其他类别处方的首张处方。

1.2.3 排除标准

1）其他原因引起的紫癜，如特发性血小板减少性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症，单纯皮肤型紫癜患者。2）已有原发性或继发性肾小球病变，后出现紫癜的患者。3）根据病史及临床特点除外其它系统的疾病所引起的血尿表现，系统性红斑狼疮肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、急性肾炎、IgA肾病、左肾静脉压迫综合征等。4）合并其他系统严重的疾病，如呼吸系统疾病、循环系统疾病、神经系统疾病等。5）同时应用其他中药治疗的患者。

1.3 统计学方法

运用SPSS 22.0对各类处方使用频率在10%以上的药物进行聚类分析，采用系统聚类方法，具体以ward法为聚类方法，二分类平均Euclidean距离为度量方法，结果采用树状图表示。

2 结果 2.1 临床表现

1）诱因：72例紫癜性肾炎患儿在发病前有明显诱因者53例，发病前1~2周有上呼吸道感染者39例，占总人数的54.17%。说明上呼吸道感染是诱发本病的常见诱因，且在临床治疗中发现当伴有感染性疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、腹泻等）时，其血尿和（或）蛋白尿等症状常出现反复或有加重的趋势。2）伴随症状：72例均出现皮肤紫癜；39例出现腹痛，占54.17%；出现关节痛者37例，占51.39%。3）出现肾脏病变的时间：16例在发病时出现肾脏损害，表现为尿常规检查出现血尿和（或）蛋白尿。34例在发病1个月内出现，14例在发病1~3个月内出现，3例在发病3~6个月内出现，3例在发病6个月~1年内出现，2例在发病1年后出现。说明出现肾脏损害的时间多见于发病3个月内。4）临床分型：根据尿常规检查结果显示，临床分型表现为血尿型48例，占66.67%；蛋白尿型10例，占13.89%；血尿和蛋白尿型14例，占19.44%。

2.2 处方频数分布

本次研究共收集到122诊次的就诊处方，涉及四类处方，见表 1。

2.3 用药频数分布

对中药处方进行初步统计分析，涉及中药品种数62种（统计过程中剔除甘草），使用频次共2406次，总体用药频率见表 2，组方中出现的炮制名均按照《中华人民共和国药典》^[4]中的正名进行规范化处理，比如麸炒枳壳为枳壳、酒女贞子为女贞子等。

甘草是李新民教授治疗大多数疾病的调和诸药之品，统计时予以剔除。其中，使用频率超过40.0%的药物为高频用药；使用频率在39.9%~10.0%的药物为中频用药；使用频率不足10.0%的药物为低频用药。

2.4 药物类别和药性分析 2.4.1 药物类别分析

将62味药材分类及使用频次进行统计，所涉及药物类别有10种，如表 3所示。

其中清热类药物占主导地位，被认为是李新民教授治疗紫癜性肾炎的核心药物；止血类药物，解表药和化痰止咳平喘药使用频率次之，为主要药物。说明清热、止血、解表、化痰止咳等方法是李新民教授治疗紫癜性肾炎的主要方法，而利水渗湿、理气、补虚、补血、化湿、消食等方法在治疗中起辅助作用。

2.4.2 药物药性分析

药物药性根据“十二五”规划：新世纪全国高等中医药院校规划教材《中药学》^[5]对药物的药性归纳为参考，对用药频率超过10%的40味常用药物的药性进行统计。1）四气：药物的四气中，寒性药物最多，共20味，占50.00%；温性9味，占22.50%；平性6味，占15.00%；凉性5味，占12.50%，未见热性药物。又从药类统计中可知李新民教授治疗紫癜性肾炎的处方中清热药物最多，而清热药物中大多具有寒性，两者相吻合。2）五味：药物的五味中，苦味药物最多，出现频数为23次，占33.82%。辛、甘味，各出现18、17次，分别占26.47%、25.00%；以上3种药性使用频率共占85.29%，为李新民教授治疗紫癜性肾炎的主要使用药性。其次淡、涩、酸各出现3次，分别占4.41%；咸味出现1次，占1.47%。3）归经：常用药物的归经多属手太阴肺经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足太阴脾经，累计频率达72.72%，有重要的治疗作用，其中以归属手太阴肺经的药物最多，突出了李新民教授辨治本病尤重肺腑的特点。

2.5 聚类分析

分别对4类处方使用频率超过10%的药物进行聚类分析，如图 1（从左上到右下依次为：银翘散、不换金正气散、逍遥散和小柴胡汤化裁处方），对4首处方的高频药物进行统计，见表 4（使用频率超过40%的药物），得到4个主要药物组合体：C1金银花-桔梗-连翘-薄荷-枳壳-荆芥炭-黄芩-仙鹤草-白茅根；C2清半夏-紫苏叶-陈皮-黄芩-桔梗-广藿香-枳壳-茯苓-仙鹤草；C3仙鹤草-小蓟-白芍-藕节-清半夏-黄芩-牡丹皮-茯苓-柴胡-栀子-桔梗-墨旱莲-枳壳-女贞子-白茅根；C4柴胡-枳壳-薏苡仁-黄芩-清半夏-桔梗-白茅根-仙鹤草-小蓟。聚类结果与4首处方的高频药物基本吻合。

3 讨论

聚类分析是在事物分类面貌尚不清楚的情况下对药物进行分析，完全未参杂主观因素，而处方高频药物分析是主观分类结果，但两者分析结果基本吻合，进一步验证了聚类分析的可行性，也证实了此次探索用药规律的客观科学性。紫癜性肾炎的发病率较高，一般预后良好，但部分患儿病情反复发作，甚者出现急性肾炎或迁延为慢性肾炎，造成严重后果。本病属于中医学“血证”“尿血”“紫斑” “肌衄”等范畴，李新民教授认为本病与风、热、湿等六淫邪气致病联系密切，而小儿脏腑娇嫩，形气未充之体或素体正气不足使机体有感邪之势，且本病的发生常常由外感、饮食或药物因素等诱发。通过对其诊治的紫癜性肾炎患儿的处方用药资料进行分析归纳，初步总结了李新民教授治疗紫癜性肾炎的辩证思想和用药特点。

3.1 辨证论治思想

强调脏腑辨证，尤重“肺脾”；卫气营血辨证贯穿其中。小儿肺脏娇嫩，司腠理开合，脾常不足，易生湿热而内蕴中焦，故紫癜性肾炎发病时，病邪首先侵袭肺、脾两脏。紫癜性肾炎的证候特点和致病邪气与温病的发病特点有一定的相似性，本病发病初期常有呼吸道感染，即卫分受邪症状，病位在肺，表现为发热，咽候肿痛，咳嗽，浮肿等症。此为风热犯卫，起病急，发展快，很快入营血分而出现皮肤紫癜。叶天士在《温热论》中云“在卫汗之可也”，应选用辛凉清解药物，以解除表邪，使邪气祛，营卫通而汗外出。李新民教授常用银翘散化裁以辛凉疏散风热为主，少用或慎用凉营凉血之品，以免凉滞留邪。此阶段的治疗较为重要，治疗得当则可预防紫癜性肾炎的复发或进一步加重肾脏损害。邪气入里，由肺卫传至气分，则病邪深入，传入肠胃，则出现腹痛，便血等症，病变在脾胃。若为风热传入者，兼见高热，口渴，苔黄，便秘溲赤等症；若为湿热传入者，则兼见身热不扬，身倦身重，头痛头重，胸脘痞满不舒，脉濡缓，舌苔滑腻或黄腻等症。“到气才可清气”，此时常添加石膏、知母等寒凉清热药物，以清除里热。邪热不解，进一步深入到达营分或风热、湿热等邪气初中人体，直入营分，伤及营血而致发斑；热毒内盛，血分炽热，络伤血溢，而致紫癜、尿血。“入营尤可透热转气”，除用清热凉血等药物外，常配以金银花、连翘清气分之热，兼解温热之毒，并可透热于外，使邪热转出气分而解。邪热入血分，则耗血动血，皮肤斑疹密布，身热，便血，尿血，躁扰不安，舌绛紫。“离经之血便是瘀”，此阶段热邪炽盛，易耗伤阴血，后期出现气阴耗伤证。“入血就恐耗血动血”，此证时常在凉血之品中配以牡丹皮、赤芍等药以清热凉血，活血散瘀。

3.2 处方用药特点 3.2.1 风热犯肺，伤及血络，治宜疏风宣肺，清热凉血

紫癜性肾炎患儿发病前常有呼吸道感染的病史，其病机主要责之于风热之邪偏盛，犯于肺腑，入血伤络，迫血妄行，血溢脉外。《血证论》中说“盖肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，故治水即是治血”，即提出了以治肺来治血的治疗思路。此时若单纯用凉血止血法，容易凉遏留邪。由于风热之邪尚在卫表，不除则不能尽邪，此时李新民教授常用银翘散化裁宣肺疏风，清热凉血而获效。李新民教授在应用本方化裁治疗小儿紫癜性肾炎时方遵《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨。通常用方为：薄荷、荆芥炭、枳壳、桔梗、金银花、连翘、芦根、黄芩、白茅根、仙鹤草。即在“银翘散”基础上以荆芥炭易荆芥穗，去其辛散动血之性，代之以荆芥炭凉血止血。荆芥炭，为荆芥炒炭后常用的止血药物，较荆芥其辛散之力减弱，性味转为苦涩平和，功专止血；加桔梗、枳壳，辛开苦降，通达运转全身的气机；加白茅根、仙鹤草清热凉血止血；加黄芩清泻肺热，泻火解毒以凉血止血。皮肤紫癜伴瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、蝉蜕清热燥湿，祛风止痒；腹痛者加以白芍、木香柔肝缓急，理气止痛。中医学认为风热外邪首先犯肺，肺为华盖，司呼吸，主皮毛。因此，肺脏一旦受邪，则失其清肃之功，气道不畅，皮毛无主，常见咳嗽，发热流涕，皮肤紫癜；肺热循经传入肾络，迫血妄行，则见血尿。银翘散虽为辛凉平剂，但变方大大增加了其适用范围，貌似有别，实则方理相似，运用银翘散加减治疗肺经受邪而引起的紫癜性肾炎具有较好疗效，这也是中医学中“下病取上”之意^[6]。

3.2.2 湿热之邪，阻于中焦，治宜芳香疏化，调理脾胃

小儿脾常不足，湿热之邪直犯脾胃，或紫癜性肾炎迁延不愈，往往影响中焦运化功能，则致脾失健运，湿浊内阻，致气机不畅，血液运行不利，血尿反复不已。李新民教授认为，湿热之邪黏滞碍脾，治疗时不宜一味投以清热凉血或固涩止血之品，以免留邪，应以芳香疏化，调理脾胃为治则，脾胃功能恢复健运，则湿热之邪才能得以尽除。因此，每遇此证时李新民教授常以《太平惠民和剂局方》不换金正气散化裁，每多收到满意效果。李新民教授运用此方化裁治疗紫癜性肾炎时在不换金正气散的基础上加用紫苏叶辛香发散而助藿香芳香化浊；加枳壳、桔梗，升降相因，输转气机；去辛香燥烈之苍术，加茯苓、六神曲利湿健脾；加黄芩，清热燥湿，与清半夏配伍应用辛开苦降，调和阴阳；加连翘以助清除湿热邪气，如《本草衍义补遗》云：“治血证以防风为上使，连翘为中使，地榆为下使，不可不知。”朱丹溪亦用连翘除脾胃湿热，治中部血证以为使；加白茅根、仙鹤草以清血分热邪。全方共奏芳香疏化，调理脾胃之气的功效。若伴蛋白尿者加蝉蜕；咳嗽者加苦杏仁、前胡、桑白皮；血尿迁延者酌加小蓟、藕节、紫草。

3.2.3 脾虚肝郁，瘀血内生，治宜疏肝理脾，柔养和营

肝主疏泄性喜条达，脾主运化职司转输，肝气不舒则气滞，气滞则血瘀，脾失健运则生痰湿。紫癜性肾炎到了中后期，除了尿检潜血迁延不愈外，常伴有精神疲倦、胃不思纳，胸闷不舒、情绪急躁等症。其病机主要责之于脾气不足，肝失条达，营血失调。此时，单用清热利湿、凉血止血之品，常常效果不著。由于新病在气，久病入血，血得热而瘀，李新民教授每遇此证时常用逍遥散化裁。方中柴胡疏肝解郁，为治疗本病的要药；黄芩、清半夏燥湿化痰；茯苓、白术、甘草健脾和中；栀子、牡丹皮清热凉血，化瘀止血；当归、白芍养血和营以柔肝；藕节、小蓟、白茅根、仙鹤草清热凉血，共奏疏肝和脾、柔养和营之功。

3.2.4 少阳枢机不利，郁而化热，治宜疏解少阳邪热

紫癜性肾炎发病过程中，由于邪毒入侵少阳经，少阳枢机不利而出现胸胁苦满，不欲饮食。少阳枢机不利郁而化热，伤及血络则出现肌衄、尿血。柯韵伯称之“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。李新民教授应用小柴胡汤化裁治疗紫癜性肾炎时，柴胡气质清轻，能疏能散，以解少阳之郁滞，黄芩苦寒气味较重，能清少阳之邪热，除胸腹之烦满。柴芩合用既疏半表之郁滞，又清半里之邪热，邪热郁滞得解，枢机自能运转。邪热退则血络安，郁滞解则气化复常。加枳壳、桔梗加强转枢少阳气机之功，兼通肺气；加薏苡仁健脾祛湿，醒脾健胃；加白茅根、仙鹤草、小蓟凉血止血。