冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于冠脉病变导致的心肌供血、供氧不足，进而引发的一系列心肌病变，简称冠心病（CHD）^[1]。胸闷、心悸、胸痛为本病的典型临床表现。冠心病属于中医学“胸痹”“真心痛”范畴，病情严重者可表现心痛彻背，背痛彻心，旦发夕死，夕发旦死，又名“真心痛”^[2]。其发病情况因人而异，临床少数患者仅有心电图等检查异常，却无自身明显相关症状表现。这类无典型症状的冠心病由于隐匿性发病，往往会延误疾病治疗的最佳时机^[3]。浊邪理论的提出，则为解决这一问题提供了新的思路^[4]。浊邪作为中医病因发病学概念，是生成其他复杂病机的前期阶段^[5]。浊邪在体内堆积，产生痰、瘀、毒等一系列新的致病因素或病理产物，如冠心病发病即为浊邪积滞日久，导致痰浊内阻、血浊滞脉、瘀血阻络、痰瘀互结，针对这类复杂病机，治疗应以消除导致疾病的原发病理因素—浊邪为主。中医思想对浊邪理论尤为重视，提出导致冠心病发病的主要病理因素和早期病理因素均是浊邪，对从浊邪论治冠心病有其独特的体会，现将王保和教授的经验，介绍如下。

1 浊邪的概念

早在先秦时期的中医典籍，就有关于“浊”的论述。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”文中“浊”多指人体正常生理状态下代谢产物或精微物质的特性，为生理之浊；“浊气在上，则生嗔胀”，指出浊邪的致病特性，此为病理之浊^[6]。《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊。”提出“血浊”概念^[7]。《黄帝内经》关于“浊”的论述，对后世医家影响深远，后世医家引申其义，越来越重视对“浊”的研究及“浊”对疾病发病机制的影响。

王新陆^[4]指出血浊是由血液成分和血运发生改变，致血液浑浊和血行紊乱的一种病理状态，可扰乱脏腑气机，并与现代许多疾病的发生发展紧密相关。吴深涛^[8-9]提出浊毒致病观、浊毒贯穿糖尿病病机之始终的观点，认为浊毒是一种病理因素，若其内涵明确，可揭示当前一些复杂病症的发病机制，进而提高诊治疗效。国医大师李佃贵^[10]认为广义浊毒泛指一切对人体有害的不洁物质，包括天之浊毒、地之浊毒和人之浊毒。将天人相应观念与浊毒理论联系在一起，解释现代疾病的发生机制。郭蕾等^[11-12]认为浊邪为代谢综合征的主要病机，是动脉粥样硬化产生的关键因素，并提出浊病学说是《黄帝内经》相关内容的延伸和深化。血浊作为中医学提出的新的病因病机学概念，与现代多种疾病的发病密切相关^[13]。

浊邪作为在中医理论指导下提出的新的病理因素，是血浊、痰、瘀产生的前期阶段^[14]。人体浊邪堆积，致津液输布代谢失调，体内津液聚湿化饮生痰；体内浊邪积聚，使血液质地失其清浊，运行失常，其正常生理功能被扰乱，最终形成血浊的病理状态^[4]；血浊又可进一步诱发血瘀的产生。浊邪聚积人体，造成痰浊内阻、血浊滞脉、瘀血阻络，甚至痰瘀互结。机体患病日久，浊、痰、瘀病机相互交杂，最终可演变为毒，加重疾病病理因素的复杂化。

从西医学角度讲，冠心病的发病与动脉粥样硬化密切相关。人体内浊邪的产生，致使血液质地、津液运行输布状态发生改变，化瘀生痰，促进动脉粥样硬化的产生和发展，造成冠心病发病。从浊邪入手治疗冠心病，是治疗冠心病的重要举措。

2 理论依据

现今人们生活方式的改变，使致病因素已由过去单纯的自然界气候异常变化为主转向因外界环境质量状况、人的精神因素和生活习惯等新的致病因素为主^[13]。加之现在的空气环境质量状况较前改变，污染物质极易随着人的一呼一吸进入人体，此外来之浊气进而随血液流行至人体，由气及血，化生浊邪^[13-14]。当今社会，人们的生活工作压力也较前大大增加，心情抑郁，情志不舒，气机不畅，人体气血运行失调，导致内生浊邪的产生^[14]。饮食上不加节制，脾胃运化负担加重，水谷不能得以正常运化，蓄积体内，食滞化浊。浊邪在人体内堆积，进一步化生痰浊、瘀血，痹阻心脉，影响心血正常的生理功能，进而产生一系列胸闷、胸痛等胸痹典型的临床表现^[15]，由吸入浊气、情志病而生浊及食滞化浊，可看出浊邪对疾病的影响。

3 病因病机

寒邪侵袭、饮食失调、情志内伤是导致浊邪生成的主要病因，浊邪作为致病因素，又能导致新的致病因素的产生，可化痰、生瘀，从因论治有很好的治疗效果。

3.1 寒邪侵袭

寒为阴邪，其性收引凝滞，易致疼痛病症。人体感受触冒寒邪，则经脉挛急。《素问·脉要精微论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”血得温则行，得寒则凝，寒凝血脉，运行不畅，血滞涩日久生浊，浊邪害清，蒙蔽心窍，堵塞心脉，出现胸痛等病症。

3.2 饮食失调

脾主运化水谷精微，《素问·经脉别论》曰：“饮溢于胃，游溢精气……合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”饮食失节，脾运失职，食滞津停，堆积体内，形成浊邪^[16]，食滞生浊邪，胸为清阳之府，浊邪上达胸中，则胸阳受抑，致胸痹病发。

3.3 情志内伤

肝主疏泄，调畅气机。气能行津，气机通畅，津液输布正常，浊邪无以丛生；情志不畅，肝气郁滞，津液不得输布，聚积体内，血流失于通畅，滞涩脉中，日久则痰瘀锢结血脉。

4 浊邪的致病特点 4.1 阻滞气机

浊邪可随气血流行，若停积脏腑，则阻遏脏腑气机，脏腑气机受损，临床表现各异，多见气机不畅等症状，如胸闷、气短、腹胀等。浊邪阻肺，肺主气功能失常，可出现气短、呼吸不畅等症；心主血脉，浊邪滞心，心气受损，不能推动心血正常运行于脉内，则见胸闷、胸痛、心悸等；脾主升，胃主降，浊邪停留脾胃，可导致腹胀、纳差等。

4.2 易伤清阳

脑为“元神之府”，居于首，人体清阳皆汇聚于此，浊性秽浊，易伤清阳，故临床多见头晕、头痛、神志障碍等。浊邪袭首，清阳受抑，则症见头晕、头痛；浊邪在脑，使血液质地发生改变，阻碍血液正常运行，重者甚至可发病为卒中，症见昏仆、不醒人事等。

4.3 影响津液代谢

浊邪作为发病机制，作用于人体，可干扰机体正常的脏腑生理机能，致津液代谢失调。浊邪留滞上焦，肺宣发肃降功能失常，则津液不能输布人体各处；浊邪堆积中焦，脾失运化，可致水饮积聚；浊邪停于下焦，肾气蒸化作用减弱，致水液滞留体内。可见，浊邪可使津液停留体内，干扰人体正常的水液代谢。

4.4 致病广泛

浊邪可随气血流行至人体全身，上下内外，无处不至，故可导致多种疾病的发生，现代多种疾病如高脂血症、糖尿病、冠心病等的发病，均与机体浊邪的产生密切相关。因此，浊邪致病，具有范围广的特点。

4.5 可化痰生瘀

痰饮和瘀血均是疾病发生发展过程中生成的病理产物，根据质地的稀稠，痰饮又分为饮和痰，两者均因津液代谢输布失调所致；瘀血是因多种因素造成的血液运行迟缓、甚至血液停滞不行所形成的病理产物，痰和瘀均可作为致病因素作用于机体，浊邪作为致病因素，可化痰生瘀，是痰、瘀形成的前期阶段。

5 辨证施治

王保和教授针对浊邪对冠心病发病的影响以及浊邪的致病特点，以泄浊豁痰祛瘀为治疗原则，强调从因论治，确立了泄浊化痰、泄浊祛瘀、泄浊化痰祛瘀的冠心病治疗3法，具体阐述如下。

5.1 浊邪积聚、痰浊内阻证，治法以泄浊化痰为主

临床多表现为浊邪积聚引起的胸闷、胸痛兼见痰浊内阻所表现的心悸、神倦、痰多，肢沉，排泄物黏腻秽浊，形体肥硕，遇阴雨天气易加重病情，舌胖大苔白或白腻，脉滑。治宜泄浊化痰，通痹止痛。以泄浊化痰方为基础合瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌、半夏、薤白化浊涤痰，宽胸行气止痛。痰多酌加竹茹、胆南星清化痰浊；四肢沉重加葛根舒筋通络；体胖脾虚，加白术、茯苓益气健脾。

5.2 浊邪积聚、瘀血阻络证，治法以泄浊祛瘀为主

临床多表现为浊邪积聚引起的胸闷胸痛兼见瘀阻心脉所致的胸前疼痛，部位固定，夜间加剧，甚至心痛彻背，背痛彻心，口唇紫暗，爪甲发青，舌质紫暗有瘀点或瘀斑，脉弦涩。治宜泄浊祛瘀，通脉止痛。以泄浊祛瘀方为基础合血府逐瘀汤加减。桃仁、红花活血化瘀；赤芍、川芎散瘀行气止痛；柴胡、枳壳、桔梗梳理气机；当归、生地补血活血，养阴生津；牛膝逐瘀引血下行，共奏活血化瘀之功。若疼痛剧烈，久不缓解，加川楝子、延胡索、乳香、没药、丹参增强活血止痛之效。

5.3 浊邪积聚、痰瘀互结证，治法以泄浊化痰祛瘀为主

临床多表现为浊邪积聚引起的胸闷胸痛兼见痰瘀互结所致的胸痛，痛如针刺，痰多气短，病程缠绵，伴精神倦怠，乏力，头晕头痛，舌质暗，苔白腻，舌底络脉迂曲扩张，脉滑或涩。治宜泄浊化痰祛瘀，以泄浊化痰祛瘀方为基础合涤痰汤加血府逐瘀汤化裁。半夏、陈皮、茯苓、天南星、枳实燥湿化痰，理气健脾；石菖蒲开窍豁痰；竹茹清化痰热；人参、甘草扶助正气；当归、桃仁、红花、牛膝活血逐瘀；赤芍、川芎、枳壳行气止痛；柴胡疏肝解郁。乏力症状明显者加白术健脾气；头晕头痛加羌活、白芷通窍止痛。

6 典型病案

患者女性，64岁，2019年5月30日初诊。主诉：间断胸闷憋气3年余，加重伴阵发性心前区疼痛半个月。现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷憋气间断发作，未引起重视，期间未系统诊治。半个月前患者因情绪激动出现胸闷憋气发作频繁，同时伴阵发性心前区疼痛，疼痛性质为压痛，持续时间3~5 s不等，活动后加重，经休息后可缓解。期间未行治疗，现患者为求进一步系统诊治，就诊于本院门诊，症见：患者间断胸闷憋气频发，伴阵发性心前区疼痛，夜间尤甚，时感头胀头痛、颈项发紧，性情急躁，焦虑不安，体胖，纳可，眠差，多梦，二便调。舌质紫暗，可见瘀斑，舌底脉络迂曲、增粗，舌体胖大，苔白腻，脉弦滑。既往史：否认高血压、糖尿病病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。查体：听诊：心肺（-），心律齐，心音有力，心率65次/分，各瓣膜未闻及杂音；血压（BP）：130/85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。辅助检查：心电图示：窦性心律，心率65次/min，V1、V2、V3、V4导联T波倒置。诊断：中医诊断：胸痹（痰瘀互结证）；西医诊断：冠心病。辨证为痰瘀互结，治疗上以泄浊豁痰祛瘀为主要原则，组方如下：瓜蒌仁15 g，薤白15 g, 半夏10 g, 陈皮15 g，桑叶10 g, 荷叶10 g，丹参15 g, 赤芍15 g，延胡索10 g，降香10 g，桃仁15 g，红花10 g，黄芪15 g，葛根15 g，夜交藤30 g, 炙甘草10 g，共7剂，水煎内服，每日1剂。

2诊：服药7剂后患者诉心前区疼痛发作次数较前减少，仍感胸闷憋气，偶有头胀头痛、颈项发紧，纳呆，睡眠改善，二便调，舌质紫暗，有瘀斑，舌体胖大，苔厚腻，脉滑，BP：130/75 mmHg。上方加白扁豆15 g以化湿和中，共7剂，水煎内服，每日1剂。

3诊：服药后诸症缓解，心前区疼痛未发，胸闷憋气发作减少，无头胀头痛，食欲好转，寐安，二便调，舌质紫暗，可见瘀斑，舌体胖大，苔薄白，脉弦。前方去夜交藤，余不变，共7剂，水煎内服，每日1剂。

4诊：患者病情平稳，心前区疼痛未发，胸闷憋气等症较前明显好转，无其他不适，组方按前方不变，共7剂，水煎内服，每日1剂。后期间多次复诊，病情变化不大，治疗遵泄浊豁痰祛瘀治则，处方随症加减。服药至2019年10月17日，患者复诊诉症状完全缓解，自觉已无不适，嘱患者继服原方7剂巩固疗效，适寒温，调饮食，畅情志，随访。

按语：患者中老年女性，冠心病诊断明确，中医辨病属胸痹病，辨证为痰瘀互结。患者平素性情急躁易波动，症见胸闷胸痛，时感头胀头痛，乃因情志因素所致。王保和教授指出，情志不舒，气机失调，气血津液不得输布，堆积体内，日久生浊，浊邪进一步化生痰瘀，侵袭心脉，心脉受损，气机失调，心气不能推动血液正常运行，因而症见胸闷胸痛，终而发为胸痹；另浊邪上扰，头部清窍被蒙，清阳不至，故见头胀头痛等不适。患者舌质紫暗，有瘀斑，舌底脉络迂曲、增粗，胸闷胸痛症状夜间加甚，均提示为血瘀之象，舌体胖大，苔白腻为痰盛的表现，综合在脉则体现为弦滑之象。结合患者症状和舌脉，病证实属痰瘀互结。方中瓜蒌、半夏、薤白化痰散结，通阳行气导滞，其中薤白还有“治胸痹之要药”之美誉，3药合用，共奏清化痰浊之功；陈皮理气化痰、通痹止痛，缓解患者胸闷憋气症状；桑叶、荷叶化浊降脂；丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀止痛，其中丹参可祛瘀血、生新血，古代医家赞其有四物汤之用，临证中屡次强调丹参在治疗冠心病中的重要作用，现代药理研究亦证明丹参中的丹参酮能有效地保护心脑血管^[17]；延胡索、降香活血行气止痛，曾有医家喻延胡索“专治一身上下诸痛”，两药共用以缓解患者胸痛不适；黄芪补气升阳、生津养血，使心血得充、心阳得养，心阳、心血充沛，则可鼓动心气运行血液，加快浊邪的排出；葛根通经活络，用以减轻患者头胀头痛、颈项发紧症状；夜交藤养血安神，调节患者睡眠，藤类药物，具有通经活络之功，顾名思义，亦可疏通血络，改善血流不畅的状态；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏泄浊豁痰祛瘀之功，处方随症加减，故病可愈。

7 结语

中医思想认为浊邪在冠心病发病中起重要影响作用，浊邪在人体积聚日久，可化痰、生瘀，浊、痰、瘀作用于机体，则致机体发病。浊邪作为致病因素，现代许多疾病都与其密切相关，临床诊病应充分认识浊邪对疾病的影响，抓住浊邪致病的本质，为疾病的进一步诊疗提供重要理论依据。