中医学认为，气与血是人体内的两大基本物质，“人之所有者血与气耳”，在人体生命活动中占有很重要的地位。气属阳，无形而善动，主司温煦、推动等作用；血属阴，有形而多静，具有营养、滋润等功效^[1]，所谓“气主煦之，血主濡之”。两者依赖脏腑功能活动而产生，又是脏腑功能活动的物质基础。气血环周不息，运行不止的特点体现了生命最基本的特征^[2]。中医“气血理论”是中医基础理论的重要组成部分，《素问·举痛论》强调：“百病生于气也。”认为气血不和是疾病发生的基本病机。因此，调和气血是治疗疾病的基本原则。

气血理论渊源已久，源于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”故上工治病必先使周身之气血畅流无阻。明确提出治疗疾病的核心原则即“调气和血”。后世医家理论皆源于此，并在临床实践中有所发展。张仲景创六经辨证，在不同的治疗方法中体现了百病尽在调气血的思想，其创立的诸多调治气血方剂至今仍广泛使用。

对于女性的气血特征也早在《黄帝内经》时期就有认识，宋金元时期对其进行了丰富与发展。南宋时期陈自明首次在《妇人大全良方》中运用气血理论分析、治疗妇科疾病，使气血学说在妇产科中得到全面运用。其引用宋代医家寇宗奭语：“夫人之生，以气血为本。人之病，未有不先伤其气血者。”并提出“大率治病，先论其所主。男子调其气，女子调其血。气血，人之神也，不可不谨调护。然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清”。近年来国医大师颜德馨教授学术上亦推崇气血学说，论病以“气为百病之长，血为百病之胎”为纲，形成了以气血为纲，调气活血，扶正祛邪，固本清源，而臻平衡的学术思想^[3]。气血与女性生理病理有着密切的联系，为女性经孕产乳的物质基础。若妇女气血调畅，则五脏安和，则冲任通盛，经孕正常^[4]。因而，凡言妇科者，必首重调气血。

哈氏妇科是全国中医妇科十大流派之一，哈孝廉教授为著名中医妇科学家哈荔田教授之子，为天津哈氏妇科第四代传承人，全国首批中医学术流派“天津哈氏妇科流派传承工作室”学术传承人，从医50余年，师从多位名医大家，精通中医理论，在哈氏妇科经验基础上，加之自己独到的见解，治疗多种妇科疾患，疗效颇为显著。

笔者有幸随哈孝廉教授出诊，获益匪浅。现将气血理论在哈氏妇科临证中的经验总结如下。

1 崩漏

崩漏为妇科难治病之一，指经血非时暴下不止或淋漓不尽。前者谓之崩中，后者谓之漏下。两者常互相转化，交替出现，概称崩漏^[5]。本病以青春期及更年期女性多见，更年期女性正值七七之年，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，易出现崩漏，其变化在天癸，病位在冲任，证在气血。疾病常反复发作，严重危害患者身心健康^[6]。哈孝廉教授治疗崩漏选方用药时丝丝入扣，不落窠臼，临床上取得较好疗效。

1.1 以虚论治，益气养血

妇人以血为本，赖气为用，哈孝廉教授认为崩漏本质上为虚证，当以调理气血为先，不拘泥于古人治疗此病初、中、末期划分，而是灵活运用塞流、澄源、复旧的方法。首当控制出血，采用“塞流”之法，“止得一分血，便保得一分命”，四诊合参，因“人身之生，总是以气统血”。“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”故多以益气止血为第一要法，重用黄芪为君药，“补气诸药之最”，直达病所，党参大补元气，补气之中兼能养阴，不仅能提高机体的抗病能力，还能纠正贫血患者的贫血状况^[7]，配伍白术、甘草，健脾益气，使气旺而统制有权，血不妄行而自止；妇女“数脱其血”，在补气同时予以补血，以当归、熟地黄、白芍、阿胶养血补血，使阳生阴长。

1.2 斡旋气机，流通气血

古人云“气血流通即是补”，“气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀”，哈氏妇科注重气分药的应用，旨在斡旋脏腑气机，调畅气血运行，一般病情较轻者，较常选用苏梗、桔叶、砂仁、香橼、陈皮、佛手、代代花、厚朴、合欢花、玫瑰花等，调达气机，病情较重者，则多选用甘松、青皮、木香、沉香、香附、柴胡、乌药之类，重予理气，醒脾悦胃^[8]；对于崩漏日久，瘀血入络者，擅长使用三七粉，化瘀而不伤正，及炭类药物，增强止血化瘀的作用，推陈出新，使止血而无留瘀之弊，标本兼顾，正本清源。

1.3 补肾养血，固本善后

血止后的调理至关重要，即所谓复旧，是预防崩漏复发的关键^[9]。西医学研究证实，在澄源及复旧阶段，应以补肾益气，以促进月经周期恢复，才能使崩漏得到彻底治疗^[10]。益气摄血的同时加用补肾健脾的药物，有利于达到“塞流”与“澄源”的双重功效^[11]。哈教授以辨证为要，知常达变，根据不同年龄分脏腑论治，常配伍哈氏多年临床经验研制而成的院内制剂二甲丸，此成药扶正与祛邪兼顾，寄补于消之中，益气补肾，气血同调，软坚散结，使经水自调^[12]。

哈教授在临证时三因制宜，辨证施治，结合妇人多虚、多郁、多瘀的特点。注重腹诊，排除器质性疾患；同时嘱患者保持良好的心态，注意生活调摄，避免劳累过度，临床上取得了很好的疗效。

1.4 典型病案

哈孝廉教授于2015年诊治一病患，七七之年，出血淋漓不断3月余，B超显示子宫内膜增厚（1.5 cm），诊断性刮宫病理显示：宫内膜单纯性增生，现中度贫血（血红蛋白：69 g/L），周身乏力、头晕、腰痛、夜寐差，予炙黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，粉甘草10 g以益气健脾，当归10 g，熟地黄、生地各20 g，白芍15 g以养血补血，香砂仁10 g，炒枳壳12 g，香附12 g，木香12 g以调达气机，益母草30 g，乌贼骨20 g，茜草10 g以止血化瘀，紫河车21 g，鹿角霜15 g以补肾填精，石菖蒲12 g以养心安神，服药后血止，腰痛减轻，减止血收涩之益母草、乌贼骨、茜草，加砂仁12 g，熟地黄20 g，川续断12 g以补肾养血行气，继调半月，再次复诊时诸症好转，血红蛋白回升至122 g/L，继以调理月经周期之法，并配合二甲丸治疗。电话随访患者，末次诊治后正常行经6个月，后平稳绝经。

2 产后身痛

产妇在产褥期内，出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着者，称为“产后身痛”，可迁延数月甚至经年不愈，则属痹症范畴^[5]。人工流产、引产及药物流产后半月内出现上述诸症状者，因其病机相同，也可归于“产后身痛”范畴^[13]。近些年随着女性工作压力大、作息无规律、流产率增高、过度依赖空调等原因，产后身痛发病趋势有所增高^[14]。

2.1 顾护正气，气血为先

陈自明在《妇人大全良方》明确指出：“夫产后中风、筋脉挛急者，是气血不足，脏腑俱虚……风邪冷气客于皮肤经络。”清代沈金鳌在《妇科玉尺》中载：“产后真元大损，气血空虚”“气主煦之，血主濡之”。气血是温养濡润筋脉、关节的必要物质，其发病机理根本为产后气血大伤，筋脉关节失养所致的“不荣则痛”，属本虚标实之证，与一般痹症治法不同，当以温养气血，调和营卫为主，是故《丹溪心法》有“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之”之言。哈教授临证常以治疗产后身痛的传统方——黄芪桂枝五物汤作为底方，其以黄芪甘温益气固表，补气以助生血，非重用不为功，桂枝温经通阳，协黄芪达表，两者相辅相成，寓通于补，尤配用白芍调和营卫，通血脉而缓急止痛；加当归、川芎、牛膝等养血活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意，且黄芪配当归，取当归补血汤之意，使气生血旺，补产后之虚。诸药合用以补气血培元治本，活血通络祛风治标^[15]。

2.2 稍参通络，气血合和

营卫失调，风寒湿邪乘虚而入，留滞肢体经络关节所致的“不通则痛”为本病之标，应在补益气血的同时，加以祛风散邪，“稍参宣络，不可峻投风药”。毋犯虚虚实实之戒，临证选用秦艽、防风、荆芥等“风药中之润剂”，祛风逐邪而不伤阴血；擅长使用藤类药通络引经，取类比象，以增强药效，常用鸡血藤、海风藤、络石藤、大血藤等，其中鸡血藤养血活血通络，对血虚血瘀之痛痹效佳，善治“络中之血虚”。尤善使用细辛搜风散寒，温经止痛，哈教授使用细辛时不拘古人“不过钱”之说，常用至8 g而病痛尽除。

2.3 久痹不愈，祛瘀畅流

“若血瘀不尽，流于遍身则肢节疼痛”。明代薛己《校注妇人良方》认识到，瘀血内留骨节是导致本病肢体沉重不利，筋脉痛急等症状的重要病机^[16]。分娩后恶血滞留胞宫，加之产后气虚不能行血，瘀血留置，此时应“勿拘于产后”，而使用赤芍、乳香、没药、蒲黄、地龙、乌梢蛇之类活血化瘀、搜剔经络之药味，待邪去大半，则又要“勿忘于产后”，继以扶正，使气血周流，身痛自愈。

2.4 典型病案

哈教授于2014年诊治一患者，产后感寒，出现全身关节游走性疼痛近1个月，服用祛风止痛类中成药物治疗无效，予黄芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g以调和营卫，当归10 g，牛膝10 g，甘草10 g以养血活血，防风10 g，羌活10 g，桑枝15 g，松节10 g，白芷10 g，鸡血藤30 g，海风藤10 g，寻骨风10 g以养血祛风通络，地龙10 g，细辛3 g以化瘀搜剔，桑寄生15 g，杜仲15 g以补肾扶正，服药7剂后症减，继以前法，调理半月诸症均消。

本病的预防调摄很重要，哈孝廉教授在诊病时每嘱患者勿力役劳作，以免耗气伤血；饮食宜柔软易消化，勿过食生冷辛辣和煎炒之品内伤脾胃气血，适当服用温补气血之品，如红枣、羊肉等，紧密结合产后患者“多虚多瘀寒多”的病机特点，注意保暖防寒，以更好地配合药物治疗。

3 滑胎

凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“数堕胎”“屡孕屡堕”，西医学称为习惯性流产^[5]。近年来改为两次及两次以上，其发病率约占育龄夫妇的1%~5%^[17]。

滑胎之病名首见于清代叶天士《叶氏女科证治·安胎上·滑胎》：“有屡孕屡堕者，由于气血不充，名曰滑胎。”清代吴谦《医宗金鉴·妇科新法要诀·胎前诸证门》亦云：“若怀胎三五七月，无故而胎自堕，至下次受孕亦复如是，数数堕胎，则谓之滑胎。”

3.1 未孕先防，养血培损

哈孝廉教授宗张景岳“预培其损”法，在未孕之时“培养气血为主，而预为之地”，以期气血充盛，冲任牢固，免蹈覆辙。强调“种子之法即在于调经中”，采用周期疗法，行经期，重阳转阴，祛旧迎新；经后期，阴长阳消，使阴血渐长，治拟滋阴养血；经间期，氤氲之时，助气血之升发，治拟温阳补血；经前期，阳长阴消，治拟补肾助阳。孕前调治以养胎之源。而孕后应继续服药保胎，以固胎之本。

3.2 屡孕屡堕，补肾活血

早在《灵枢·邪气脏腑病形》篇就有“有所堕坠，恶血留内”的记载。王清任对瘀血导致滑胎的病机，论述得更为透彻，在《医林改错·下卷》中有述如下：“常有连伤数胎者……不知子宫内，先有瘀血占其地。”瘀血是复发性流产的病理产物，武颖等^[18]调查显示，血瘀证在复发性流产患者中占高达34.7%。肾虚血瘀是基本病机之一，故补肾活血法是治疗复发性流产的基本大法，可以贯穿于疾病的全过程，《傅青主女科·女科下卷》亦提出“必须大补气血，而少加以行瘀之品，则瘀散胎安矣”。临床上常在孕前加入丹参，其善治血分，去滞生新，是孕期活血祛瘀的良药。

3.3 气血共补，固冲安胎

“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之”，张景岳在《妇人规》中提及：“凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”罗元恺教授认为“胎孕之形成，主要在于先天的肾气，而滋养胎儿又赖母体后天脾胃生化的气血”。是故治疗滑胎当以补脾肾，益气血，固冲任为要。其中补肾是根本，养气血是关键。用大剂补肾填精药味以固先天之本，常以菟丝子、肉苁蓉、桑寄生为主，阴中求阳，水中补火，守而能走，其中菟丝子为平补肝、肾、脾阴阳之良药，为补肾安胎之首选药、保胎药中极为重要之品^[19-20]，张锡纯谓：“于千百味中药中，得一最善治流产之药，乃菟丝子是也。”哈教授治疗滑胎时以菟丝子为君药并大剂量应用，“肾旺自能萌胎”；养血安胎用山茱萸，枸杞子，熟地黄，阿胶等滋肝补血，益肾填精^[8]；补气健脾选用参、白术、山药之类，益气健脾以资化缘，“补得一分气，安得一分胎”。使气固而胎亦固，血充则胎自养。

3.4 典型病案

哈教授于2015年4月16日诊治一滑胎患者，多年前人工流产1次，1年内生化妊娠1次，后两次于孕2月时发生胎停育，现月经较规律，5/30 d，唯经量较前明显减少，欲调理求子，末次月经：4月4日，先行孕前调经，予自拟方（山茱萸15 g，菟丝子20 g，肉苁蓉15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，鹿角片10 g，覆盆子15 g，金樱子15 g，仙茅10 g，桑寄生15 g，麦门冬15 g，枸杞子15 g，太子参15 g，当归10 g，白芍10 g，何首乌15 g），治以经前期温肾养血；2诊：5月14日，于5月10日行经，量较之前增多，予自拟方（当归10 g，白芍10 g，熟地黄15 g，太子参15 g，菟丝子20 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，肉苁蓉15 g，鹿角霜30 g，山茱萸15 g，何首乌15 g，紫石英10 g，山药15 g），治以经后期滋阴养血；3诊：5月21日，予原方加丹参20 g以养血活血，紫河车10 g以补肾填精；4诊：6月4日，查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）（+），以原方续服，后血HCG水平持续升高，遂继行中药补肾健脾、益气养血保胎治疗，1年后电话随访，患者2016年2月剖宫产1女，现母女健康。

《黄帝内经》曰：“治病必求其本。”气血调和在人体生理功能中起到重要作用，气血失调则变生百病，妇科尤甚。“八法”实为“调”气血之大法，应贯穿于始终，百病之治皆在调和气血。“疏其血气，令其调达，而致和平”，诚为治病之机要也。以上崩漏、产后身痛、滑胎案，归其因，皆为气血失调所致，故哈氏妇科在临证时顾全整体，调和气血，从而调整脏腑气机。是故遵仲景言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而达“阴平阳秘”“气血正平”，方能“长有天命”。