玻璃体积血是指因外伤、手术、全身性疾病等各种原因引起的视网膜血管、葡萄膜血管或其新生血管破裂，导致血液聚积在玻璃体腔内而出现视力突然下降的眼病^[1]。眼外伤和眼底血管性疾病是其最常见的病因^[2]。一但失治或误治，可导致视网膜脱离，甚至导致患者失明，给患者身心带来极大伤害。因玻璃体为透明胶质，无血管，故积血吸收速度慢，对患者视力影响大，治疗起来难度大、疗程长，属于眼科的急症、疑难病症^[3]。目前，西医主要行手术治疗，但其安全性和远期疗效尚不明确，需要进一步进行大样本、多中心临床试验观察^[4]。在中医范围内，玻璃体积血属于“血灌瞳神”范畴。罗燕教授从医20余年，结合古代医家及自己多年临床经验，在治疗玻璃体积血方面积累了独到的经验，临证疗效显著。笔者有幸跟诊3年，现将其治疗玻璃体积血的经验进行初步阐释，以飨同道。

1 病因病机认识

罗燕教授认为本病主要是因为“阳化气，阴成形”功能失调，“阳化气”功能过盛，则表现为气的功能亢进，而气有余便化火，火热之邪上炎，灼伤目中脉络，致使血溢脉外而侵入神膏之中；“阳化气”功能低下，脏腑功能低下，气化功能不足，运化无力，不能摄血，血不循经而溢于神膏；或“阳化气”功能低下，气化功能不足，津液不能正常输布及排泄，聚湿化痰，表现为“阴成形”相对过剩的表现，阻滞目中脉络，致使血溢脉外而侵入神膏之中；或外伤导致目中脉络损伤，为目中“阳化气”功能不足，“阴成形”功能过盛，瘀血等有形之物侵入神膏。在疾病的早期，如不能及时、有效治疗，瘀血聚集于神膏之中，阻滞神光发越之通路。罗燕教授在研习经典及临床后，认为血与水在生理上同源，在病理上互相累及，基本病机为“阳化气，阴成形”功能失调，导致血水瘀滞，积于神膏致使患者视力骤降。

2 治疗经验

综合历代医家的观点，可归纳为辨证论治、分期论治、辨病论治、通用方等一系列治疗手段^[5-12]。但在临床中，玻璃体积血病理结果均为有形之病理产物聚集于神膏，阻滞神光发越之通路，故在治疗过程中，当以助阳化气、助阴成形为治疗原则，以期恢复“阳化气，阴成形”的生理功能。《素问·生气通天论篇》记载：“凡阴阳之要，阳密乃固，阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”说明阴阳之间以和为要，但强调阳气的主导作用--主动、主散等。气为血之帅，推动以及固摄血液在脉道中的正常运行，且“阳化气”功能正常发挥后，可以使痰浊、瘀血等聚集于神膏的有形病理产物得以气化，逐渐温化、消散，起到标本兼治的作用。所以在治疗玻璃体积血过程中，在详细审查病程阶段、证候虚实的基础上，加以温阳化气之法进行灵活、综合运用，可效如桴鼓。

罗燕教授在治疗玻璃体积血时，予自拟温阳通络方，具体方药如下：黄芪30 g，白术15 g，桂枝10 g，葛根20 g，厚朴10 g，柴胡10 g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎10 g，地龙15 g，甘草5 g。方中黄芪、白术、桂枝、葛根、厚朴、茯苓、柴胡益气健脾，助阳化气以消痰浊、瘀血等有形之病理产物，且标本兼治，预防有形病理产物的生成。急则治其标，予以蒲黄、五灵脂、当归、川芎、地龙以活血化瘀通络，祛除有形之邪。

本方主要用于治疗视力骤降后，玻璃体内大量积血而无阴虚症状者，因玻璃体积血为有形之邪，阻滞于目之脉络中，是为“阴成形”太过表现，使得神光不得发越而视力骤降，故当快速活血消散有形之邪，恢复目神光发越之功能。治疗时以温阳化气、活血通络为主，温阳抑阴，促阳化气，促使“阳化气”功能得到正常发挥，使“阳化气，阴成形”功能失调所产生的积血等有形病理产物得以正常气化而消散，起到通补兼施、补虚泻实的作用，从而达到阴平阳秘状态^[13]。根据笔者观察总结，在临床实践中，服用本方后，患者视力均有一定程度的改善，甚至有患者可达到发病前视力状态。且在现代药理学研究中发现，方中所运用的活血化瘀通络药物有着降低毛细血管通透性、抑制动脉粥样硬化、降低血浆及全血黏度、缓解微循环障碍、促进眼底渗出物吸收作用^[14-17]。

3 典型病案 3.1 病案1

患者男性，69岁，2019年5月23日首诊，因左眼视力骤降10 d就诊。既往有高血压病20余年，近来血压控制欠佳。眼科专科检查：右眼裸眼视力(VOD)：0.6，左眼裸眼视力(VOS)：0.04，双眼启闭自如，结膜轻度充血，无水肿，角膜透明，角膜后沉着物(KP)阴性，双眼前房深浅正常，虹膜纹理清晰，无前后粘连，双眼瞳孔形圆，约3.5 mm×3.5 mm，对光反射存在，双眼晶状体混浊。右眼视盘边缘清色淡红，杯盘比(C/D)数值约0.4，动静脉比(A/V)数值约0.5，动静脉交叉压迹阳性，黄斑中心凹反光可见。左眼玻璃体血性混浊，眼底窥不及。右眼眼压：13 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa，下同)，左眼眼压：12 mm Hg。眼部B超示：右眼玻璃体轻度混浊，左眼玻璃体积血。刻症见：左眼视物模糊不清，情志抑郁，胁肋时有胀痛感，纳眠欠佳，小便常，大便稀，舌质红，苔薄白，脉弦。西医诊断：1)左眼玻璃体积血。2)高血压病。中医诊断：左眼血灌瞳神病(气滞血瘀证)。治疗原则：温阳化气、活血通络，予以罗燕教授自拟温阳通络方，具体方药如下：黄芪30 g，桂枝10 g，葛根20 g，厚朴10 g，白术15 g，柴胡10 g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎10 g，地龙15 g，甘草5 g。7剂，水煎服，1剂/d，3次/d，饭后温服，嘱患者心内科就诊，积极控制血压。

2019年6月2日2诊：患者VOS提升至0.08，玻璃体内仍见血性混浊，眼底窥不及，右眼同首诊时。胁肋部胀痛减轻，舌质红，苔白腻，脉弦，在原方基础上加泽泻10 g，车前子15 g以增强利水渗湿之功，14剂，服用方法同前。

2019年6月20日3诊：患者VOS提升至0.3，玻璃体较前清晰，眼底检查模糊，可见视盘边清色，C/D数值约0.4，视网膜散在片状出血灶，黄斑中心凹反光未见；患者情志正常，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄微黄，脉弦，将原方桂枝剂量减半以防助阳化火，继续守原方服用，14剂，服用方法同前。

2019年7月8日4诊：患者VOS提升至0.5，玻璃体混浊，眼底检查：视盘边清色正，C/D数值约0.4，视网膜散在点状陈旧出血灶，A/V数值约0.5，动静脉交叉压迹阳性，黄斑中心凹反光弱。继续予以原方14剂，水煎服，2 d/剂，2次/d，饭后温服，定期复查。

按语：患者既往高血压病病史，专科检查已示眼底动脉硬化，患者情志不畅，气机郁滞，不能行血及固摄血液于脉道之中，导致气滞血瘀，血溢于脉外而聚集于神膏，阻滞神光发越之通路，结合舌脉象，辨为血灌瞳神病(气滞血瘀证)，故采用温阳化气、活血通络之法。

3.2 病案2

患者男性，26岁，2019年4月16日首诊，因右眼视力骤降半个月就诊。患者双眼高度近视，右眼度数900 °，左眼度数850 °。患者在被撞击后出现右眼视力骤降，于外院就诊，检查后诊断为：1)右眼玻璃体积血。2)双眼高度近视。予血栓通治疗，自觉疗效欠佳，遂请罗教授诊治。眼科专科检查示右眼矫正视力(COD)：0.15，左眼矫正视力(COS)：0.12，双眼结膜轻度充血，角膜透明，虹膜纹理清晰，双侧瞳孔等大等圆，约3.5 mm×3.5 mm，对光反射存在。右眼玻璃体血性混浊，眼底窥不及。左眼视盘边清色正，C/D数值约0.4，视网膜呈豹纹状改变，黄斑中心凹反光可见。眼底B超检查示：右眼玻璃体积血，左眼玻璃体混浊。自觉视物不清，性情急躁，纳可，眠差，二便调，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：1)右眼玻璃体积血。2)双眼高度近视。中医诊断：血灌瞳神病(瘀血阻滞证)。治疗原则：温阳化气，活血通络，予罗燕教授自拟温阳通络方，具体方药如下：黄芪30 g，桂枝5 g，葛根30 g，厚朴10 g，白术15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，当归15 g，川芎10 g，地龙15 g，鸡血藤15 g，玄参30 g，甘草5 g。14剂，水煎服，1剂/d，3次/d，饭后温服，嘱患者避免剧烈运动。

2019年5月6日2诊：患者诉视力明显好转，COD：0.4，玻璃体内血性混浊物减少，眼底见视盘边清色正，C/D数值约0.3，视网膜呈豹纹状改变，黄斑中心凹反光消失，左眼同首诊时，舌质暗红，苔薄白，脉弦滑；遵效不更方原则，继续守方服用14剂，服用方法同前，半个月为1个疗程。

3诊及4诊：患者症状好转，随症加减处方嘱患者按时服用。

2019年7月23日复诊：VOD为0.8，右眼可见玻璃体混浊，眼底出血基本吸收，视盘阴性，黄斑中心凹反光可见，左眼同首诊时。

按语：该患者有双眼高度近视病史，视网膜呈豹纹状改变，被撞击后，由于外伤因素，导致视网膜血管破裂，络损出血，血液溢于脉外，侵入神膏，阻挡神光发越之通路，结合舌脉象，辨为瘀血阻滞证，予罗燕教授自拟温阳通络方，以期起到助阳化气、气行血散之功效。

在两则病案中，患者中医辨证分别为气滞血瘀及瘀血阻滞证，治疗时，以急则治其标、缓则治其本为原则，玻璃体积血为有形之血聚集之急症，故首当活血化瘀通络。运用温阳化气、活血化瘀之法，选用温阳通络方，是以期增强气化之功效以助“阳化气”之功，使得有形之瘀血得以快速消散，恢复机体“阳化气，阴成形”功能，使其处在动态平衡之中。该方既有温阳益气通脉之功，又有活血化瘀通络之效，可祛除阻滞于脉络中之瘀血，恢复神光发越之功效。

4 小结

罗燕教授认为玻璃体积血为眼科急症、难治病症，无论由何种病因引起，均为血溢于脉外，络脉瘀阻，气血运行受阻，有形之病理产物聚集于神膏，阻滞神光发越之通路而出现患者视力骤降的症状，以急则治其标、缓则治其本为原则，恢复气行血、摄血之功效，故予以温阳通络方，起温阳化气、活血通络之功效。以上为罗燕教授治疗玻璃体积血经验总结，为罗燕教授运用中医治疗眼底疾病众多经验之一，笔者将其总结，以供大家参考。