2019年欧洲心脏病学会(ESC)发布了《2019 ESC慢性冠状动脉综合征诊治指南》^[1]，将冠心病重新分类为急性冠状动脉综合征(ACS)和慢性冠状动脉综合征(CCS)，明确CCS是一个动态变化的病理过程，不仅包括ACS后的稳定阶段、劳力性心绞痛、缺血性心肌病，还包括微血管心绞痛及变异性心绞痛等^[2]，更加强调了冠状动脉病理上的急、慢性。目前，较为公认的CCS发病分子机制可包括内皮损伤、血栓形成、脂肪浸润、炎症免疫等，血管受损形成动脉粥样硬化而致心肌缺血、缺氧导致CCS，与中医痰瘀互结，痹阻心络而发胸痹的特点相吻合。越来越多的临床研究证明痰瘀互结与CCS存在相关性^[3]，因此提出从痰瘀互结的角度论治CCS。

1 痰瘀互结起源及现代认识

痰瘀互结起源于《黄帝内经》，其中虽无痰瘀之名，但可见“汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散，而积成矣”等论述痰瘀互结。至东汉张仲景正式提出“痰饮”“瘀血”之名，痰本于津，瘀源于血，两者皆为津血不化之病理产物，同源且互生，《金匮要略》有言：“血不利则为水，名曰血分。”且《诸病源候论·诸痰候》曰：“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”指出痰浊、瘀血可相互转化、影响。朱丹溪认为，百病多由痰作祟，《丹溪心法》有言：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”至此，痰挟瘀血，痰瘀互结证正式形成。

目前，痰瘀互结证已成为冠心病主要证候之一^[4]。邓铁涛教授提出“痰瘀相关”学说，认为痰瘀互相影响而致冠心病^[5]。雷忠义教授以“气阴两虚，痰瘀互结”为理论依据，指出“痰瘀同治”是防治冠心病的重要方法^[6]。胡镜清教授^[7]认为冠心病基本病机为痰瘀兼化并贯穿其始终，痰、瘀既是病理产物，又可为致病因素，两者“互结”“转化”而致病情缠绵难愈。

2 痰瘀互结与CCS的相关性 2.1 病因

CCS属中医学“胸痹心痛”范畴，《金匮要略》认为胸痹心痛的病因病机为阳微阴弦，即心阳不足，胸阳不振，阴寒、痰瘀内盛的本虚标实之证，正如《类证治裁·胸痹》所言：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”

胸痹心痛之病因主要包括两方面：一为外感寒邪，寒邪内侵，收遏阳气，血行瘀滞而发本病，正如《素问·调经论》言：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”二为内伤，内伤多由饮食失调引起，脾胃失健，聚湿生痰，阻遏心阳；或情志失节，肝脾受损，气滞血瘀或痰瘀互结，心脉痹阻；或久病体虚，气虚无法推动血行，久而留瘀；或劳倦内伤，心脾两虚，血瘀行滞而发胸痹。且《证治汇补》云：“气郁痰火，忧恙则发，心膈大痛，次走胸背。”可见痰浊、瘀血为胸痹心痛之重要病因。

2.2 病机

CCS的发生是冠状动脉循环功能改变和动脉粥样硬化斑块积累等共同导致的病理过程，其发病机制较为复杂。目前认为血脂异常代谢为其中关键因素，血管内皮损伤与炎症反应在动脉粥样硬化斑块形成过程中发挥重要作用^[8]。中医观念里“痰浊”主要表现为血脂异常，三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)及低密度脂蛋白(LDL)的升高^[9]，可促进炎症反应。柏冬等^[10]研究认为，冠心病独立危险因素C反应蛋白及其同型半胱氨酸等炎性指标与痰瘀互结证密切相关。而“瘀血”多表现为血液流变学改变、血小板凝集和血液黏稠度增高等^[11]，可以参与炎症、免疫反应，调控细胞凋亡^[12]。在CCS的形成过程中，动脉内膜中脂质沉积、血小板凝集、炎性反应激活导致动脉粥样硬化斑块的形成与不稳定，冠脉循环发生异常，与中医痰瘀互结，痹阻心脉而发胸痹的病机一致。见图 1。

中医观念多认为本病属本虚标实，在正气亏虚的基础上，实邪来犯，脏腑失调所产生的寒饮、痰浊、瘀血、热毒等病理产物痹阻脉络，影响心脉运行，心脉运行不畅而生痰瘀，更加影响其正常运行。痰瘀既是病理产物，又是致病因素。痰瘀既易阻滞气机，又易随气机升降而变化多端，暗耗人体正气。当人体正气耗损太过，又遭邪气侵袭，由内向外发而为病，表现为胸部闷痛，甚至胸痛彻背，短气，不能平卧等。故胸痹的中医病机可以总结为正气亏虚，胸阳不振，加之寒凝、气滞、痰浊、瘀血为患，以痰浊、瘀血多见而致心脉痹阻，失于濡养。

2.3 发病特点 2.3.1 隐袭性

CCS患者发病初期可无明显症状，多由冠状动脉造影等临床检查发现本病，与痰瘀互结之“隐袭”特点一致。这是因为痰瘀为阴邪，易袭阴络，循络入里而深，藏于体内，待正气虚弱时发病，故起病隐匿，早期症状不典型，不易发现。

2.3.2 缠绵性

CCS患者病程较长，经久难愈，与痰瘀互结之“缠绵”特点一致。这是因为痰饮黏腻胶着，而瘀血亦凝滞不行，痰瘀互结，黏滞胶着，难以清除，且能使人体气血津液代谢紊乱，各脏腑功能失调，不易调理，正如朱丹溪所言：“痰饮胶固，脉道阻滞也，卒难得开，必费调理。”

2.3.3 多变性

CCS患者症状多变，临床可见多种不同表现类型，有的患者以胸痛、心绞痛为主要症状，有的患者以心慌、易劳累、胃肠道症状甚或无明显症状为主要表现，与痰瘀互结之“多变”特点一致。这是由于痰瘀阻滞气血，侵袭的脏腑经络不同，而致发病的病因病位不同，所以发病变化多端。且痰瘀互结，日久蕴毒，易生变证。

2.3.4 广泛性

CCS患者除心慌、心绞痛等心脏症状外，还可有呼吸困难、难以平卧等肺部症状或恶心、呕吐等胃肠症状，与痰瘀互结之“广泛”特点一致。这是由于痰随气升，挟瘀而发，无处不到，故致病广泛。

可以看出，CCS的发病特点与痰瘀互结的证候特点较为相同。

3 CCS与ACS之痰瘀互结异同

ACS是由冠状动脉粥样硬化斑块侵袭或破裂而导致一系列心肌缺血事件的临床综合征，临床多认为痰瘀互结亦为其重要病机，杨关林教授证实ACS的冠脉病变狭窄度与痰瘀因素存在相关性^[13]。痰浊、瘀血阻于心脉，相互搏结，而致病情迁延难愈，郁而化毒，发病急骤，极易引起病情恶化，危及患者生命。因此，辨别ACS与CCS之痰瘀互结尤为重要。

ACS与CCS是冠心病的不同病程，两者均为本虚标实，痰浊、瘀血均为其重要致病因素，亦为病理产物，情志波动、饱食等均为诱因。冠状动脉粥样硬化斑块是否“相对稳定”是ACS与CCS的辨别要点，而痰瘀贯穿冠心病发展的始终，所以冠状动脉粥样硬化斑块可看作痰瘀互结的病理产物。痰瘀互结，痹阻心脉，导致胸闷心痛引发CCS，治疗当标本兼顾，辨证论治；而痰瘀搏结，郁而化毒，则斑块破裂，发生ACS，治疗当以治急为主，急则通其脉，故当以活血通脉为主要治则。ACS发作后疗效良好、症状稳定者可转为CCS；CCS的危险因素及生活方式控制不佳，亦可发生ACS，CCS的不同类型预后风险也不相同。见图 2。

4 从痰瘀互结治疗CCS

CCS属本虚标实，发病较为复杂，在其发展过程中要根据痰浊、瘀血的不同情况辨证论治。基于CCS与痰瘀互结相关的病因病机及证候特点，提出其治疗原则：温阳益气以治本，豁痰化瘀以治标。

4.1 温阳益气治疗CCS

正所谓“正气存内，邪不可干”，正虚既是CCS发生发展的基础，也是结果。人体正气不足，脏腑虚弱，加之外感、内伤邪气侵犯人体，多致虚实夹杂，病情复杂难治。《景岳全书》认为“所以病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气”，且《人斋直指方》指出“痰饮瘀血调气为先”，《金匮要略》认为“病痰饮者，当以温药和之”，故温阳益气是治疗CCS的关键。CCS的病位在心，涉及肝、肾、肺、脾等脏。阮士怡教授认为胸痹的治疗要注重扶助人体正气，在注重心气的同时，强调“心-脾-肾”一体，同时培补先后天之气^[14]。脾肾失调，先天之精与后天水谷之精微失常，易使气血津液输布异常，产生痰、瘀等病理产物痹阻胸阳而成胸痹。故需调治心、脾、肾3脏，调补心气的同时益肾健脾。

心为阳中之阳，《血证论》云：“心为火脏，烛照万物。”说明心主要以阳气为用。温阳益气，一方面可维持、推动心脏搏动，另一方面可促进周身血液运行，温通血脉。临床常用桂枝甘草汤温补心阳，李冀等^[15]实验研究表明桂枝甘草汤可抑制血栓形成，改善心肌缺血。

《素问·玉机真藏论》言：“心受气于脾。”脾为后天之本，脾失健运，可将病气传至其所胜之脏，即子病传母，脾病而致心病，故孙思邀提出“心劳甚者，补脾气以益之”，健运脾胃以治心病。临床常用四君子汤健脾益气，刘友章等^[16]研究发现四君子汤治疗脾虚疗效颇佳，且可增加线粒体数量，修复并改善线粒体的损伤，对稳定动脉粥样硬化斑块亦有良好作用。

肾为先天之本，肾气肾精充足，才能协调一身脏腑之阴阳，使人体生机旺盛。故临床治宜平补肾阴肾阳，如用肉苁蓉、熟地黄等滋养命门。郭利平等^[17]研究表明肉苁蓉可对抗动脉粥样硬化、抗氧化。

4.2 豁痰化瘀治疗CCS

岳美中、雷忠义等均认为痰瘀互结贯穿冠心病的发病始终，于宁等^[18]研究发现豁痰化瘀法可调控脂质代谢，减少内皮损伤，抑制氧化应激，改善动脉粥样硬化。袁蓉等^[19]研究认为豁痰化瘀法可明显消除斑块，降低血液黏稠度及血小板聚集，软化血管，故治疗应注重豁痰化瘀，治瘀不忘豁痰，治痰不忘化瘀。

治病当求其本，目前痰瘀同治已成为CCS的防治大法，同时还应根据两者之轻重、先后及程度辨证论治，因痰致瘀者当化痰后消瘀，则痰消瘀去；因瘀致痰者当祛瘀后化痰，则瘀去痰化；痰浊偏盛者则以化痰为主，活血为辅；血瘀较重者则以祛瘀为主，化痰为辅；痰瘀并重者则活血、豁痰并重。李延教授认为治疗痰瘀互结证应当在生脉散和柴胡桂枝牡蛎汤之基本方的基础上，痰浊偏盛者加薤白、瓜蒌、半夏化痰散结，血瘀偏盛者加三七、赤芍等活血化瘀^[20]。姜德友教授认为，以痰为主者，当以黄连温胆汤佐丹参、三七等活血药治疗；以瘀为主者，当以自拟方君络通治疗；痰瘀并重者，当以自拟方通络化痰汤豁痰化瘀^[21]。

陈可冀教授根据自身经验总结出对痰瘀兼治疗效较好的药物包括大黄、石菖蒲、川芎、郁金、香附、薤白等。苏雪芬等^[22]研究表明治疗痰瘀互结使用频率较高的药物有法半夏、丹参、瓜蒌、川芎，可供临床参考。

5 小结

古代医家认为痰浊、瘀血与胸痹心痛密不可分，西医研究与实践亦证明痰瘀互结是CCS发生发展过程中的重要原因。本文根据西医研究进展及中医整体观念，提出温阳益气，豁痰化瘀的治疗方法，供临床参考。笔者认为，欧洲心脏病学会提出CCS的新概念，强调CCS是一种动态的发展过程，提示不可因CCS的“表面稳定”而低估其风险性，临床也应根据其动态变化的病理机制灵活选用药物，并且CCS中晚期，久病患者长期服用各种药物，易造成身体损伤，更应注重生活调摄与食疗养生。