肉芽肿性乳腺炎（GM），1972年Kessler首次报道，是一种良性病变^[1]，占良性乳腺疾病的1.8%^[2]，其典型病理特征是以乳腺小叶为中心的非干酪样坏死性肉芽肿形成^[2]。有学者^[3-6]认为其发病与自身免疫、乳房创伤、棒状杆菌感染等因素相关。本病通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后5年内高发^[7]。本病程较长，目前多以手术、激素、免疫抑制剂治疗、抗分枝杆菌等为主要治疗手段，单纯西医治疗，毒副作用明显，复发率高，且手术治疗会影响乳房美观，被称为“顽疾”。笔者传承房定亚教授“热毒伤络”的学术思想，从“毒”论治，采用内服和外敷辨证治疗，善用四妙勇安汤，取得了很好的临床疗效。

1 “热毒伤络”是肉芽肿性乳腺炎的病机关键

房定亚教授在辨病与辨证结合的基础上突破“风寒湿致痹”的传统理论，1984年率先提出“毒热致痹”的观点，认为“热毒”是疾病发生的关键因素，“络脉损伤”是风湿免疫病的病理基础，强调“热毒伤络”是风湿病的病机关键，确立了以清热解毒、活血通络为主的治疗方法，以四妙勇安汤化裁应用于临床，取得显著疗效。

肉芽肿性乳腺炎，古籍未有明确记载，依据临床症状及体征，将其归属于“乳痈”“粉刺样乳痈”“乳漏”等范畴。《黄帝内经》指出：“乳房属胃”，《素问·经脉别论》认为“女子乳头属肝”。《医宗金鉴·外科心法要诀》有关乳痈记载，多因胃火所致。《外证医案汇编》曰：“乳症，皆云肝脾郁结、胃气壅滞”。《外科集验方·乳痈论》载：“夫乳痛者，内攻毒气，外感风邪……乳汁宿留，久而不散结成痈疽”。从乳房与经络关系看乳房与乳头分属足阳明胃经和足厥阴肝经，故乳腺疾患与肝、胃有关。从古文献记载看，其病因病机概括起来，主要有4个方面：一是乳汁郁积，或乳头先天畸形，或哺乳方法不当，或断乳不当，乳络阻塞结块而致瘀，瘀滞不通，郁久化热酿脓，肝经阻滞、瘀热互结而成痈；二是肝郁胃热，肝郁则脾虚，运化失司，痰湿内生，日久化热，痰热互结；痰热互结于肝、胃经，使乳络闭阻不畅，化热成痈；三是感受外邪，或感受风寒，寒凝阻络；或是婴儿口中热毒之气侵入乳孔，使乳络瘀滞不通，或寒凝互结郁久化热，或热瘀互结均可成痈；四是失治误治，助火生毒。故“痰”“瘀”“寒凝”对人体都是“毒”，且易化热。所以，不论外感和内生之毒或失治、误治助火生毒，“热毒”都是疾病发生的关键因素，“热毒”邪浸淫肌肉皮肤导致乳房经络受损，邪客脉络，致脉络瘀阻影响气血运行甚或郁久化热肉腐成脓，形成肉芽肿性乳腺炎。

乳腺的结构和分布与中医络脉亦有相似之处，乳腺小叶、结缔组织及导管等就相当于乳腺的“络”。而肉芽肿性乳腺炎病理^[2]证实损伤的恰恰是乳腺的“络”。另一方面，清代叶天士《临证指南医案》有“初病在经，久病入络”的观点。迁延难愈是肉芽肿性乳腺炎的临床特点之一，也正是“久病入络”的体现。因此，“乳络损伤”是肉芽肿性乳腺炎中医病理基础。

综上两点，“热毒”是该疾病发生的关键因素，“乳络损伤”是该病中医病理基础，因此可以这样认为，“热毒伤络”亦是肉芽肿性乳腺炎的病机关键。

肉芽肿性乳腺炎虽与风湿免疫性疾病不同，症状各异，但“热毒”和“络脉损伤”均是它们病因病机的关键，“热毒伤络”是它们相同的的病理基础。这也恰是对房教授“热毒伤络”学术思想的继承和拓展。因此针对同样“热毒伤络”的病机，我们采取“异病同治”法，用四妙勇安汤治疗肉芽肿性乳腺炎有异曲同工之妙。

2 治则治法

肉芽肿性乳腺炎在临床上可见初、中、后3期，各期具体用药有所侧重。发病初期表现以结节或肿块为主，重在疏肝解郁、温通消散、化痰散结解毒；中期郁久化热，肉腐成脓，清热解毒为要，孤立热邪，使热毒与血液不得相博为害使肉腐为脓。后期补益气血、托里解毒为主。基于“热毒伤络”的病机，笔者善用四妙勇安汤加味，清热解毒，调节免疫收到较好效果，也谓中医异病同治。四妙勇安汤实为古人治疗热毒型脱骨疽的名方，清朝鲍相敖《验方新编》记载全方由金银花、玄参、当归、甘草等组成，其组方严谨，配伍独特，金银花性寒入心经，擅于清热解毒，重用之，乃主药；当归养血化瘀，玄参滋阴清热，甘草解百毒，助银花清解之力。四药合用，既清热解毒，又活血散瘀，是谨守病机灵活施治热毒的代表方。现代药理研究表明^[8]，四妙勇安汤具有抗炎、调节免疫、抑制血栓形成、改善血液循环等作用，而且研究表明^[9]复方配伍可明显促进活性成分的吸收，进而更好地发挥上述作用。而现代医学对肉芽肿性乳腺炎病因的认识，更多认可的是自身免疫性反应所致的炎症^[10-13]，恰是四妙勇安汤对其疗效显著的原因。

2.1 初期—肿块型

初期，乳房局部肿痛，皮色正常或者稍红，皮肤不热或者微热，哺乳期妇女常见乳头皲裂，或伴有乳汁排泄不畅或结块。或伴全身不适，舌淡苔白厚腻等证候，多数服抗菌素无明显效果，治以疏肝解郁、温通消散、化痰散结解毒为主。“消、托、补”是中医外科治疗总则，《疡科纲要》中“治痈之要”：“未成者必其消，治之于早，虽有大证而可以消于无行”，故以消法为首要大法。本期治疗应以通为顺，以消为贵，笔者内治方用四妙勇安汤加减治疗。多选用金银花、玄参、当归、甘草、柴胡、黄芩、赤芍、法半夏、山慈菇、胆南星等使毒散乳通，肿块消散。但要注意清热解毒不能直折其势，要给热毒以出路。《黄帝内经》曰“火郁发之”，用清热解毒兼有透发之功的药物，可以发散郁结在体内的火热之邪，使其从外解，有助于热毒的祛除。所以要注意使用少量温散药，如麻黄6 g、白芥子6 g，麻黄辛温宣散，发越阳气，以散肌表、腠理之寒凝；白芥子辛温通散，擅消皮里膜外之痰，使乳腺疾病消散于无形，阻止化热成脓。外治可以用热敷加乳房按摩，以疏通乳络，同时配合如意金黄散或玉露散外敷以消肿止痛。

2.2 中期—成脓型

中期患乳腺肿块逐渐增大，胀痛加重，皮肤欣红灼热，如进一步发展，乳房肿块中央逐渐变软，按之中软应指，跳痛剧烈。部分患者可伴有全身发热等，以内外治结合，内治以清热解毒、疏通乳络，消痰散瘀、托里透脓为主，笔者仍用四妙勇安汤合透脓散随证加减治疗。多选用金银花、玄参、当归、甘草、蒲公英、白花蛇舌草、黄芪、穿山甲、路路通、皂角刺、白芷、冬瓜子、川芎等使热毒清解，脓毒排出。金银花、连翘、蒲公英、白花蛇舌草重用清热解毒，抑制脓毒扩散；穿山甲、路路通、皂角刺促进脓腐排出，脓腐去则新肉得生，可缩短脓肿期的病程，白芷、冬瓜子消肿排脓，当归、川芎等活血化瘀，黄芪健脾益气、托毒外出，诸药协同以发挥清热解毒、托毒溃脓之力。外治，脓肿形成时，应及时切开排脓。

2.3 后期—恢复型

此期乳房肿块脓液脓液成熟，破溃出脓。若排脓不畅，则肿势不消，疼痛不减，可能形成袋脓或传囊乳痈，久治不愈。临床中，尤其发病初期过多使用抗生素等，更易出现疮周肿势难消、经久不愈的证候，古人云“久病必瘀”“久病入络”“以温药去瘀，乃能治积久之瘀”。内治重点为扶助正气、补益气血、托里解毒。笔者以四妙勇安汤为基础加味，金银花、白芷、连翘以解毒排脓；人参、黄芪、生白术、茯苓、炙甘草等以益气分；当归、川芎、赤芍等以滋血分。诸药共奏补益气血、托里解毒，攻补兼施，相得益彰。外治则切开排脓后，用药线插入切口内引流，切口周围用如意金黄散外敷，脓净后，调整用生肌散收口。

3 典型病例

患者女性，26岁，未婚，2019年8月25日初诊。患者主诉右乳肿痛1月余。1月余前无明显诱因突发右乳疼痛，可触及肿块、局部皮肤发红，遂于当地医院就诊，予头孢菌素和甲硝唑等抗感染及对症治疗后，病情无明显好转，且右乳房疼痛红肿加重，肿块变大，于8月19日来本院乳腺科门诊就诊，经乳腺磁共振成像（MRI）、穿刺活检及细菌培养等检查明确为“肉芽肿性乳腺炎”，因脓肿不多，建议中医治疗，遂就诊于本科门诊。刻下症：右乳局部红肿疼痛，以胀痛为主，皮肤发红伴灼热感，无恶寒发热，平素性格急躁易怒，寐欠安，小便黄赤，便秘，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：双乳头凹陷，右乳晕及右乳下方可触及约5 cm×6 cm大小肿块，整体质硬，不规则，边界不清，触压痛，肿块表面多处触之发软伴波动，最大者约1.0 cm×1.0 cm大小，穿刺口有少许淡黄色质稀脓液渗出。辅助检查：血常规正常；泌乳素45 ng/mL；乳腺MRI（2019年8月22日）示：右乳下方及外下方多发炎症伴脓肿形成，累及3/4象限及乳腺后间隙。穿刺活检病理（2019年8月24日）示：乳腺组织伴大量急慢性炎细胞浸润，并见嗜酸性粒细胞及多核细胞，形成肉芽肿样结构。细菌培养（2019年8月24日）：无细菌生长。结合患者症状体征及辅助检查，西医诊断为：肉芽肿性乳腺炎；中医诊断：乳痈。中医内治以清热解毒、舒肝活血、祛痰散结为主，方拟四妙勇安汤加减。处方：金银花30 g，玄参30 g，当归20 g，甘草10 g，连翘15 g，醋柴胡10 g，黄芩15 g，皂角刺10 g，炒白芥子6 g，川芎10 g，麻黄6 g，水煎服14剂，破溃处配合换药，未溃破处外敷如意金黄散。嘱患者饮食清淡，多饮水，注意休息。

9月9日2诊：患者肿消痛减，肿块顶软伴波动范围缩小，穿刺口仍有黄色渗出，在原方基础上去麻黄、醋柴胡、黄芩，加黄芪30 g，丹参15 g，白术15 g继服14剂，继续外敷换药。9月23日3诊：右乳肿块变小变软，穿刺口渗出减少，月经后期40 d未潮，上方中加益母草20 g，醋香附10 g，7剂，余同前。9月30日4诊：月经于9月27日来潮，量少，右乳肿块较前明显缩小，穿刺口无渗出，舌淡红、苔薄白，脉沉细。上方去香附及益母草，中药守方。10月11日5诊：右乳肿块基本消失，质软均匀，穿刺口愈合，效不改方，继服28剂，继续配合如意金黄散膏外敷。11月8日五诊：患者右乳肿痛消失，余无不适。体查：右乳扪及增厚组织，质稍硬，未扪及明显肿块。复查乳腺彩超示：双侧乳腺组织增生，右乳下象限低回声区，考虑肉芽肿性乳腺炎治疗后改变。随访至今，未复发。

综上所述，肉芽肿性乳腺炎是乳腺小叶内微小脓肿此起彼伏或破溃，或迁延不愈形成肿块。古籍及现代专著对本病记载较少。肉芽肿性乳腺炎的发病机制虽无统一共识，但普遍认为是一种自身免疫性反应^[10~13]。中医角度，肉芽肿性乳腺炎“热毒伤络”的机理贯穿于该疾病发生发展的全过程，与热毒型脱骨疽、风湿免疫性疾病等的机理有相同之处，故均可用四妙勇安汤加味治疗。正如房定亚教授^[14]说：“外感和内生之毒，最终成为热毒，用四妙勇安汤加味，清热解毒，调节免疫可收到较好效果，也谓中医异病同治”。