功能性便秘（FC）是儿童临床常见的症状，其常见的临床表现为排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪便干结量少等。近年来，由于生活条件的提高加上家长的溺爱，儿童的饮食越来越精细化，粗粮、蔬菜等膳食纤维摄入的不足，导致儿童便秘的发病率较前有所增加，有研究显示国内儿童功能性便秘患病率可达6%^[1]，全球的发病率约为3%^[2]。而儿童长期便秘可能导致患儿腹胀、腹痛、肛周疾病的增加，甚者引起肛管直肠癌的发生^[3]。本研究旨在通过分析FC儿童与健康儿童的临床资料，探讨儿童便秘的危险因素，以期从其危险因素入手进行早期干预，从而达到预防和治疗便秘的目的。

1 资料与方法 1.1 病例来源

采用病例对照研究方法，将2019年4-12月山东中医药大学第二附属医院儿科门诊就诊的功能性便秘儿童设为观察组，年龄不超过12岁，共计121例；另将同一时段本院就诊的无FC儿童作为对照组，共计128例。

1.2 诊断、纳入及排除标准

诊断标准：儿童FC的诊断参照罗马Ⅳ诊断标准^[4]：年龄＜4岁者，至少符合以下2条症状，持续时间≥1个月：1）排便≤2次/周。2）有大便潴留病史。3）有排便疼痛和费力史。4）有排粗大粪便史。5）直肠内存在大量粪便团块。在接受排便训练的儿童，可采用以下额外标准：1）能控制排便后，出现大便失禁至少每周1次。2）有排粗大粪便史，甚至造成厕所堵塞。年龄＞4岁者，便秘每周至少发生1次，持续时间≥1个月，且必须满足以下2条或更多，但不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准：1）排便≤ 2次/周。2）至少有1次/周大便失禁。3）有与粪便潴留有关的姿势或过度克制排便的病史。4）有排便疼痛或困难病史。5）直肠内存在大粪块。6）巨大的粪便曾阻塞过厕所。经过适当的评价，症状不能完全用其他疾病来解释。

纳入标准：1）符合上述诊断标准。2）年龄＜12周岁者，性别不限。3）经过调查对象家长知情同意。

排除标准：1）不符合上述诊断标准。2）年龄＞12周岁者。3）甲状腺功能低下、先天性巨结肠、便秘型肠易激综合征等肛门直肠疾病。4）神经性、代谢性和药物性便秘。

1.3 方法

采用自制的儿童FC相关因素调查问卷表，由经过统一培训的课题组成员对儿童家长进行问卷调查。儿童功能性便秘影响因素调查表内容主要包括：儿童一般情况（性别、年龄、体质量、身高等），母亲孕期情况（母亲孕期高热量饮食、母亲孕期疾病）、便秘影响因素（胎产方式、喂养方式、添加辅食时间、过敏史、家族便秘史、偏食挑食、缺乏膳食纤维、饮水量不足、牙齿发育、睡眠质量、缺乏运动、食欲情况、注意力不集中、心情急躁、家庭氛围等），排便特点（排便次数、排便性状、伴随症状、排便训练、排便时间等）。对收集的调查表进行筛选，最终选取符合标准的病例纳入研究。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以构成比表示，组间计数资料的比较采用χ²检验，危险因素分析采用二元Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 样本量估算

使用EPV（events per variable）方法计算样本量^[5]。本研究探究儿童功能性便秘发生与家族史、憋便等23个危险因素的关系。其中FC患儿拟占比例为50%，设EPV≥5时^[6]，则所需功能性便秘儿童例数最少为23×5=115例，总需最低样本量（便秘患儿和健康对照）为230例。

2 结果 2.1 两组儿童一般情况比较

两组儿童在性别、体质量及年龄构成方面，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

2.2 儿童功能性便秘单因素分析

通过对儿童功能性便秘相关危险因素进行单因素分析的结果显示，儿童功能性便秘与胎产方式、添加辅食时间、孕期高热饮食、孕期疾病、家族便秘史、挑食情况、膳食纤维摄入情况、饮水情况、食欲、运动、排便训练、排便规律、憋便情况、恐惧排便等方面有相关性（P＜0.05），见表 2。

2.3 儿童FC多因素Logistic回归分析

将上述单因素分析差异有显著性的因素纳入多因素Logistic回归分析。以是否发生功能性便秘（否=0，是=1）为因变量，以分类变量剖宫产（否=0，是=1）、添加辅食时间（4~6月=0，＞6月=1）、母孕期高热量饮食（否=0，是=1）、孕期疾病（否=0，是=1）、家族便秘史（否=0，是=1）、挑食（否=0，是=1）、缺乏膳食纤维（否=0，是=1）、饮水少（否=0，是=1）、食欲差（否=0，是=1）、缺乏运动（否=0，是=1）、未排便训练（否=0，是=1）、排便不规律（否=0，是=1）、憋便（否=0，是=1）、恐惧排便（否=0，是=1）为自变量，分别赋值后进行Logistic回归分析，其中排便不规律、恐惧排便、未排便训练、憋便、母亲孕期高热量饮食、家族便秘史具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

从表中Logistic回归分析结果可以看出，儿童FC的主要影响因素有：排便不规律、恐惧排便、未排便训练、憋便、母亲孕期高热量饮食、家族便秘史（P＜0.05）。

3 讨论

FC是儿童临床常见的胃肠疾病之一，其症状可反复出现或长期存在，该病不仅影响患儿的生长发育、身心健康，严重时还会影响患儿的生活质量，给家庭带来经济和精神负担^[7]。虽然儿童功能性便秘的病因及发病机制已被医务工作者广泛研究，但该病发生率多年来仍居高不下。本研究从多方面入手对儿童功能性便秘的影响因素进行了较为系统全面地调查。

本次调查结果发现排便不规律、恐惧排便、未排便训练、憋便、母亲孕期高热量饮食、家族便秘史为儿童FC最有可能的危险因素。

排便习惯的养成对儿童FC的产生有较大影响。3~7岁儿童腹部及骨盆腔肌肉正在发育，排泄反射机能不成熟，因此常常有便意不知该上厕所^[8]。若没有养成固定时间排便的习惯，容易造成不经意间憋便，最终产生便秘的结局。不良的排便习惯会造成便秘，良好的排便习惯也能够治疗便秘，Denise等^[9]调查发现，规范的排便训练能够有效的缓解便秘。某些患儿的便秘是由于憋便造成的，或许是因为某次的排便疼痛的经历，导致患儿开始惧怕排便，再或者对学校排便环境的不满意，有便意时不上厕所，致使粪便在肠道内滞留过久，水分被过度吸收，大便干结，最终形成便秘。中医学认为便秘为大肠传导失司所致，并与肺、脾、肝、肾等脏密切相关。《素问·灵兰秘典论》曾有记载：“大肠者，传导之官，变化出焉。”排便不规律、未排便训练、憋便等不良的排便习惯，会造成粪便在肠道内滞留，使大肠长期处于阻滞不通的状态，久病入络，久瘀入络，造成大肠络的瘀滞阻塞，脉络不通导致津液输布、气血运行不畅，从而影响到大肠传导功能，形成便秘。肾在志为恐，《素问·阴阳应象大论》记载：“恐伤肾。”长期处于恐惧排便的情绪中会对肾精、肾气造成损伤^[10]，肾精亏耗则肠道干涩，肾气不足则大肠传导无力，大便难以排出。

母亲孕期饮食习惯与儿童FC的发生亦有相关。在中国古代，母亲孕期饮食对胎儿的影响就已有记载。《格致余论·慈幼论》言：“儿之在胎，与母同体，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安，母之饮食，尤当缜密。”《万氏妇人科》记载：“妇人受胎之后，最宜调饮食，淡滋味，避寒暑，常得清纯和平之气，以养其胎，则胎元完固，生子无疾。今为妇者，喜啖辛酸煎炒肥甘生冷之物，不知禁口，所以脾胃受伤，胎则易堕；寒热交杂，子亦多疾。”现代研究发现^[11]，儿童便秘的发生可能与其肠道菌群失调有关。胎儿的肠道菌群丰度又与母亲孕期饮食摄入密切相关^[12]，母亲孕期的高热量饮食可以引起自身肥胖及肠道菌群的紊乱^[13]，这些紊乱的肠道菌群通过“母-胎-微生物稳态”的过程传给下一代，最终影响了定植在胎儿肠道内菌群的丰度^[14]，造成胎儿的肠道菌群失调，最终形成便秘的结局。CERD等^[15]也通过研究发现，正常体重母亲所生的婴儿体内厚壁菌明显富集，而肥胖妇女所生的婴儿体内拟杆菌明显富集。从这些研究可以推断，母亲孕期饮食可以通过影响胎儿的肠道菌群，最终形成儿童便秘的结局。

本研究发现，儿童FC与家族便秘史有显著的相关性。国内外文献中也有不少类似报道。陈凌华等^[16]通过对南充地区婴幼儿便秘情况调查结果显示，0~2岁和2~4岁儿童在遗传因素的OR值分别为2.942、3.337，发现遗传是婴幼儿便秘的1项危险因素。斯里兰卡的1项研究也发现^[17]，儿童便秘与便秘家族史有关联（49%: 14.8%）。现代研究发现家族便秘史与基因遗传关系密切，刘智勇等^[18]通过调查杭州地区STC患者及其一、二级亲属的数据，对比研究发现便秘是一种多基因遗传模式疾病，且与亲缘关系的远近关系密切。从中医角度考虑，家族便秘史还可能与体质的先天遗传及后天家庭生活习惯的影响有关。体质是由先天遗传和后天获得所形成的、个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性^[19]。《黄帝内经》中云：“以母为基，以父为循……乃成为人。”父母的体质、身体强弱、是否患病等是体质形成的基础。《世医得效方》曾记载：“小儿禀父母元气而生成，元气盛则肌肤充实……元气虚则体质怯弱，诸证易生。”体质强健的父母其后代体质强壮、气血旺盛。反之，后代体质虚弱，气血不足，气虚则大肠传导无力，血虚则大肠失润，形成便秘。后天家庭生活习惯也可以通过影响体质使人患病，《素问·五脏生成篇》中云：“是故多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔……此五味之所伤也。”《金匮要略》记载：“所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则补体，为害则成疾。”如家长平日食用蔬菜水果较少、食用肉类高蛋白食物较多、不常运动，这种生活习惯使其患有便秘，受到家长生活习惯的影响的儿童患有便秘概率将大大增加，最终导致家族性便秘的情况发生。

综上所述，儿童功能性便秘的影响因素较多，可以针对便秘患儿不同的病因，通过生活方式管理等方法进行早期干预，达到预防和治疗便秘的目的。如鼓励多食用蔬菜水果等纤维含量较多且易于消化的食物；进行系统性的排便训练，养成定时排便的习惯。对于排便伴疼痛的患儿，采取心理疏导，必要时用药物减少排便疼痛，帮助其克服排便的恐惧。除此之外，应当提倡母乳喂养，对于母亲孕期饮食也应当营养均衡为主，不能一味的补充高热量、高蛋白饮食。医务人员也应该加强家长对FC危害性的认识，从而达到早发现、早预防、早治疗的目的，提高患儿的生活质量。