胃食管反流病（GERD）是一种胃内容物反流入食管引起烧心、反酸等症状和（或）并发症的一种疾病^[1]。GERD发病多与抗反流屏障破坏、食管廓清能力降低及食管黏膜屏障损伤等因素相关^[2]，西医有药物、手术及内镜干预等治疗手段^[3-5]，但仍难以控制GERD发病及复发。中医虽无“胃食管反流病”病名，但常根据临床表现将其纳入“吐酸”“嘈杂”“反胃”等范畴^[6]。中医认为GERD病位在食管和胃，胃失和降、胃气上逆为基本病机^[7]，与脏腑气机失调关系密切^[8]。脾胃为全身气机升降枢纽，肝肺有气机“左升右降”的特性，治疗GERD应以调节脏腑气机为要。理气药多为芳香、苦辛、温通之品，有升扬、降泄、走窜的特点，能疏理气机、散结消滞，治疗脾胃病泛应曲当。笔者基于中药四气五味、升降浮沉、归经等药性理论，并结合药理研究进展，探讨理气药在GERD治疗中的应用，以期为临床实践提供新的思路。

1 中药药性理论溯源

药性是对中药性质及性能的高度概括，研究药性形成机制及其运用规律的理论被称为药性理论，包括四气五味、升降浮沉、归经、有毒无毒等^[9]。春秋战国至东汉末年是药性理论萌生的阶段，《黄帝内经》“天人合一”“法于阴阳”思想及脏腑、气血、经络等学说，为药性理论的形成奠定了基础。《神农本草经》完整论述了四气五味理论，阐明药物功用“寒、热、温、凉”和“酸、咸、甘、苦、辛”的个性，同时设立上、中、下“三品分类法”^[10]，评价药物有毒无毒、毒性大小。宋金元时期，寇宗奭认为寒热温凉是药性，不应与药物香、臭之气混淆，主张将“四气”改为“四性”^[11]。张元素禀承《黄帝内经》“清阳出上窍，浊阴出下窍”及“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”的阴阳升降思维，创立中药升降浮沉理论^[12]，并将药物性能与脏腑、经络相联系，创新性地提出“引经报使”^[13]。后经明清医家李时珍、张介宾、叶天士等争鸣建树，药性理论日臻成熟，薪火相传。

2 理气药的药性剖析

理气药又名行气药，是指以疏理气机为主要功用，能治疗气滞或气逆证的一类药物。理气药多味辛、苦，性温，归肺、脾、胃、肝经。临床较为常用的理气药除川楝子有小毒外，应用得当大多无明显的毒副作用。辛擅“散”“润”，《灵枢·五味论》云：“辛入于胃，其气走于上焦。”辛味药质轻薄，升清透散，能开腠理、消郁滞。《珍珠囊》曰：“辛能散结润燥、致津液、通气。”辛味药多为芳香之品，能悦脾开胃，辟秽化湿，可助中土熟谷健运、输布精微，以灌四傍。苦专“泄”“燥”，《素问·六元正纪大论》言：“故岁宜以苦燥之温之，甚者发之泄之。”苦味药质稠厚，攻伐通利，荡涤降浊，尤善清泄火热存阴、降泄气逆通腑。《素问·脏气法时论》谓：“脾苦湿，急食苦以燥之。”可见，苦味药长于燥湿，祛除太阴湿气，善行肝胆、胃肠气滞。温属阳，温药的药性“次于热”，能散寒、通络。一言蔽之，理气药的性味多辛、苦、温兼备，能入肺、沁脾、和胃、调肝，融积导滞，润燥并施，主司脏腑气机升降，如味偏辛者，宣发柔散而趋上；味偏苦者，降逆通泄而趋下，治疗脾胃疾病大有裨益。

3 理气药治疗GERD应用 3.1 燮理升降，斡旋中州

气的运动方式反映生命活动的本质规律，《素问·六微旨大论》云：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气的升降出入运动影响着人体的生理稳态和疾病的病理衍化。GERD烧心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等症状^[14]与气机失调关系密切，其发病、传变及复发多责于气郁、气逆及气虚，与肺、脾、胃、肝相关。张锡纯曰：“盖阳明胃气，以息息下降为顺，时或不降，则必壅滞转而上逆……”胃为化物之腑，以通为用，因降方和，胃气失于和降、携酸反逆是GERD基本病机。GERD常因七情不遂、肝气郁结发病，以气郁为先^[15]。脏腑气机存在脾胃升清降浊、肝肺“左升右降”的动态平衡，肝（胆）失疏泄、肺失宣肃、脾失健运能影响中焦转枢功能，气郁化热、生痰、成瘀，腑气上逆以致GERD病机转化、证候繁变。GERD存在抑酸药物治疗停药后复发的风险^[16]，笔者认为脾虚是GERD复发的根本原因。食管受脾气所输精微濡养，脾气不旺，邪气可干，可致食管黏膜反复破损，难以痊愈，故GERD治疗应以调节气机为要，理气降逆、行气解郁，兼以益气顾本，有斡旋中州之功。

理气药能入肺、脾、胃、肝经，药效有行气、降气、破气之别，各司其用，同工异曲。陈皮健脾燥湿、宣肺利气，《本草纲目》云：“其治百病，总取其理气燥湿之功。同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。”佛手、香橼疏肝解郁、醒脾理气，《本草便读》曰：“佛手，理气快膈，惟肝脾气滞者宜之……”川楝子降泄郁热、清肝行气，《本经逢原》言：“川楝，苦寒性降，能导湿热下走渗道……”沉香和中降逆、温肾纳气，《本草通玄》谓：“沉香温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害，洵为良品。”木香入脾爽滞，善行大肠滞气，为健脾消食之佳品。香附总司气病，主帅女科，开郁散气而利三焦。檀香调理脾肺，逐寒调中而畅胸膈。乌药温散肺脾，可宽中止痛。青皮破气消积，能疏利肝胆。枳实破气除痞，可通腑去滞。枳壳性缓，能泄至高之气，无枳实破气伤正之弊。大腹皮利水消肿，能行气宽中。天仙藤理气祛湿，且活血止痛。玫瑰花、绿萼梅香气浓郁，清而不浊，有柔肝醒脾和胃之妙。吴鞠通云：“治中焦如衡，非平不安。”脾胃为气机升降之枢纽，临证治疗GERD遣用理气药应参照其药性特点，侧重于燮理脾胃及肝肺气机升降。

3.2 不泥药性，辨证配伍

GERD病机虚实转化，除气机失调外，常兼杂痰、热、湿、瘀、虚等病理因素，可表现气郁痰阻、肝胃郁热、胆热犯胃、瘀血阻络、中虚气逆等证候，故用理气药治疗GERD应灵活变通，辨证选择合适的药物组合，如配伍祛痰化饮药、清热除湿药、活血化瘀药、补中益气药、养血滋阴药等，发挥降气化痰、行气润养、利气除湿、运气活血、益气健脾等功效，更好地调和脏腑气血阴阳。

3.2.1 气郁痰阻，降气化痰

GERD气郁痰阻证多见于青、中年女性，以反酸、咽喉似有痰梗、胸膺不适为主症，伴见嗳气、抑郁忧懑等症状。朱丹溪云：“痰之为物，随气升降，无处不到。”痰为阴邪，因脾失健运而滋生、肺失宣肃而停聚、肝郁气滞而凝结，其质黏稠，可随气流动，变幻百端。气滞则痰凝，气畅则痰消，理气药、温化寒痰药性味大多辛苦温燥，主归肺、脾、胃、肝经，相伍为用治疗GERD气郁痰阻证，能增强疏理气机、融通阴滞的功效。陈皮、枳壳配半夏，有理气燥湿、和降痰逆之效，蕴“治痰先治气，气顺则痰消”之意。枳实配半夏，有破气除痞、导滞散结之用，能破痰气之积滞而止痛。乌药配白前，宣肺化痰、和降肺逆，可祛痰宽膈。花类药气味芬芳、药效平和，多为轻灵活泼、药性流通之品^[17]，绿萼梅、玫瑰花配旋覆花，醒脾开郁、引胃气下行。

3.2.2 肝胃郁热，行气润养

肝胃郁热证是临床GERD较为多见的中医证候之一^[18]，主要表现烧心、反酸、胸骨后灼痛、胃脘灼痛等实热症状。《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”木旺可横伐中土，肝经郁火循经犯胃，致阳明热盛、胃气壅滞。理气药能透散郁热，与清热药相得益彰，但因理气药多辛温香燥，易耗气伤阴，运用其治疗GERD肝胃郁热证，可适当配伍味甘、味酸的益气养血、敛阴生津之品以濡润脏腑，契合胃“喜润恶燥”的生理特性。川楝子配白芍、白术，可降泄郁火、养血益气、缓急止痛，泻木安土而无伤土之虞。佛手、香橼配麦冬、石斛、玉竹、南沙参、北沙参，能解郁行气、养阴生津、润养胃腑，恢复食管柔空、通降的生理特性。青皮、枳实药力峻猛，破气通滞易伤中气，可伍太子参、党参、黄精、西洋参等补气健脾、养阴生津之品顾护脾胃，并能够在一定程度上促进黏膜损伤的修复^[19-20]。

3.2.3 胆热犯胃，利气除湿

GERD胆热犯胃证患者常表现烧心、口苦咽干、胁肋胀痛、心烦失眠等症状。《医学见能》云：“胆者，肝之腑，属木，主升清降浊，疏利中土。”正所谓“十一脏皆赖胆气以为和”，胆主决断，能调节脾胃气机，而咽为胆之使，食管的通利功能受到胆腑密切调控^[21]。胆为清净之府，喜宁谧而恶烦扰，若湿热邪气犯胆，胆失清宁而不谧，脾胃气机壅郁，则表现口苦呕恶、胁痛、心烦等症状。湿为阴邪，易袭扰阳木，且湿性重着黏滞，易阻碍气机，故常致GERD胆热犯胃诸症不易速去，缠绵难愈，治疗可予理气药配伍性味苦、寒之清热燥湿药，以清胆化湿、和胃理气。黄芩、黄连、龙胆泻火燥湿之力优，长于清胆胃湿热，可与香附、佛手、香橼、玫瑰花、绿萼梅等疏肝理气药相伍，能疏利肝胆、祛除湿热，恢复胆气升发疏泄，维持脾胃升降协调，减少胃及十二指肠反流物对食管黏膜的刺激。

3.2.4 瘀血阻络，运气活血

GERD久病可致食管、胃腑瘀血阻络，症见胸骨后灼痛或刺痛、胃脘刺痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。《素问·针解》云：“宛陈则除之者，出恶血也。”气为血之帅，肝气、肺气、脾气分别有藏血调血、助心行血、统血摄血的作用。气行则血行，治疗GERD瘀血阻络证使用性味辛、苦、温的活血化瘀之品时，可配伍理气药疏理肝、肺、脾气机，运气以助散瘀生新。川芎为“血中气药”，通达气血，中开郁结，可配陈皮、枳壳、木香行气活血，配香附、佛手、天仙藤解郁活血，配乌药宽胸活血。郁金清心热、散肝郁，活血止痛，配木香、香附能增强通滞祛瘀之力。延胡索专治“一身上下诸痛”，配川楝子成“金铃子散”疏清并用、药简效专，善治肝郁化火、气滞血瘀所致GERD胸骨后灼痛或刺痛、胃脘刺痛。

3.2.5 中虚气逆，益气健脾

GERD患者中虚气逆多因素体气虚，或治疗过程中用药重祛邪而轻扶正所致，常表现泛吐清水、胃脘隐痛、纳差乏力、大便溏薄等症状。健脾贵运，单纯进补易呆胃滞脾，只有补脾、理气兼施，行气不滞气，祛邪不伤正，方能更好地恢复中焦气机升降。黄芪补气生血、健脾升阳，白术为“脾脏补气健脾第一要药”，与陈皮、木香、檀香相伍，能运脾补脾，恢复脾升清、胃降浊的秩序。此外，肝为脾之所不胜，脾虚应抑木扶土，可配伍香附、佛手、香橼疏肝解郁，或配伍药性轻灵流通、功能柔肝醒胃的玫瑰花、绿萼梅，助脾升达清阳之气。《素问·经脉别论》云：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”脾化生气血，充养后天，脾虚则正气无力抗邪。GERD未病应健脾防病，已病则运脾防变，愈后可养脾防复，达到“五脏元真通畅”“不遗形体有衰”的状态。

4 理气药的药理研究

GERD是一种由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，其发病机制包括食管下括约肌（LES）压力降低、食管推动性蠕动减弱、胃排空功能低下等^[22]。药理研究认为，理气药可能在一定程度上具有调节胃肠道功能的作用。动物实验发现，陈皮水提液能明显升高胃肠动力障碍模型大鼠胃体、小肠平滑肌条的收缩振幅，提高其血清胃泌素水平，并降低胃窦组织胆囊收缩素及生长抑素的含量^[23]。香附挥发油能增加胃肠动力，对大鼠小肠平滑肌细胞亦有一定的增殖促进作用^[24]。醋炙乌药与木香配伍能加速肝郁气滞型功能性消化不良模型大鼠胃排空及小肠推进^[25]。枳实化学成分柚皮苷、新橙皮苷、辛弗林能促进脾虚模型大鼠的胃肠运动，可能与其对胃肠激素的调节作用有关^[26]。另一方面，药理研究发现，部分理气药具有抑菌的作用。木香有效成分去氢木香内酯和木香烃内酯达到一定浓度时能抑制变异链球菌生长、产酸和黏附^[27]。沉香提取物具有抑菌活性，沉香叶、沉香木、沉香皮提取液对金黄色葡萄球菌、枯草杆菌、绿脓杆菌、青霉菌、黑曲霉均有不同程度的抑制作用^[28]。檀香叶的80%乙醇提取物对大肠杆菌、枯草芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌具有抑菌效果^[29]。佛手果实挥发油对大肠杆菌、枯草杆菌、金黄色葡萄球菌和酿酒酵母均有抑制作用^[30]。

人类肠道中栖息着数量庞大、种类丰富的细菌，肠道菌群能够影响人体健康和疾病的发展^[31]。肠道与食管解剖上并不直接相连，但肠道内的细菌可能与GERD存在联系，如肠道菌群可能通过激活Toll样受体4（TLR4）及核转录因子-κB（NF-κB）信号通路降低食管下括约肌压力^[32]，提高摄食利用率增加腹内压^[33]及消化道中发酵^[34]等途径诱发胃食管反流。消化道和中枢神经系统之间存在着由神经内分泌及免疫途径构成的双向信息交流系统，被称为“脑-肠轴”（GBA）^[35]。近年来研究认为，肠道细菌可通过GBA途径实现与大脑的相互影响，形成了“菌群-肠-脑轴”的新理论^[36]。部分理气药有抑菌的药理作用，可能在一定程度上影响了消化道微生态，进一步影响胃肠功能，这亦可能是其发挥“疏理气机”功效的重要基础，值得今后深入挖掘和探索。

5 结语

理气药多味辛、苦，性温，能入肺、沁脾、和胃、调肝，融积导滞，润燥并施，主司脏腑气机升降。GERD治疗应调节脾、胃、肝、肺气机，理气解郁、行气降逆，兼以益气顾本，斡旋中州。临证运用陈皮、青皮、木香、枳实、枳壳、川楝子、沉香、檀香、乌药、香附、佛手、香橼、天仙藤、玫瑰花、绿萼梅等理气药治疗GERD，可随证配伍祛痰化饮药、清热除湿药、活血化瘀药、补中益气药、养血滋阴药等，发挥降气化痰、行气润养、利气除湿、运气活血、益气健脾等功效。理气药可能在一定程度上具有调节胃肠功能的药理作用，部分理气药还有抑菌的药理效果，这可能是理气药改善GERD症状的潜在机制之一，值得进一步深入研究。