针灸疗效取得与选择刺激的腧穴具有一定关系，同时刺激手法的轻重不仅影响疗效也影响患者安全。人中（GV26）与内关（PC6）从历代中医文献中可以发现是具有急救促醒作用的腧穴^[1]。随着医疗水平不断提高，对昏迷机制认识的不断深入，针灸疗法对昏迷患者的治疗特点与规律也需要不断深入完善。近期多个文献报道^[2-6]，人中穴取重雀啄法至昏迷患者眼球湿润或流泪为度的刺激方案具有良好促醒作用，这种重手法操作在取得一定疗效的基础上，其操作安全性证据却相对缺乏。为此，本研究以新发颅脑外伤术后3 d昏迷患者为研究对象，采用临床随机对照试验对特效穴人中及内关重手法配合电针刺激后患者苏醒率及住院时间、治疗安全性等进行临床疗效观察，为针灸促醒提供临床运用证据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究对象为2016年10月-2018年10月四川大学华西医院重症监护病房（ICU）新发颅脑外伤术后3 d昏迷患者。研究采用前瞻性随机化对照试验方案，应用随机数字表法将患者随机分为常规基础治疗对照组和特效穴人中及内关治疗组。本研究经华西医院生物医学伦理委员会审核通过，审批号：2016年审（252号），于中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR-INR-17011674）。研究期间共筛查193例患者，其中20例因家属不了解针灸或研究计划而放弃治疗；25例因存在潜在治疗费用纠纷，根据重症医学科医师建议不纳入组；23例因术后病情不稳定，存在感染需持续抗生素治疗而排除；25例经神经外科医师评估认为病情不符合针灸治疗，不建议入组。故本次研究实际纳入并完成治疗且数据完整患者为100例，两组各50例。两组患者一般资料见表 1，其性别、年龄、疾病类型、入组前格拉斯哥昏迷评分（GCS）差异无统计学意义（P > 0.05），组间具有可比性。

1.2 诊断与纳入标准

1）新发颅脑外伤经头颅影像学确诊。2）手术治疗3 d后仍存有意识障碍，且GCS评分 < 8分，预计ICU住院时间不少于14 d患者。3）受伤前意识清楚，无原发性意识障碍及肢体功能障碍。4）年龄为18~65岁。5）家属签署知情同意书，自愿参加研究。

1.3 排除标准

1）术后3 d患者生命体征不平稳，存在死亡可能者。2）颅内感染（72 h患者仍有发热、脑脊液异常）、存在再次颅脑手术可能者。3）多发创伤伴有肢体骨折或皮肤缺损者。4）家属无积极救治意愿者。5）神经外科与重症医学专科医师评估不建议接受针灸治疗患者。

1.4 治疗方法

基础治疗方案：两组均给予脱水、抗感染、预防癫痫、营养神经、抑酸护胃、药物促醒以及营养支持治疗，药物选择由神经外科医师和重症医学科医师根据相关疾病指南共识结合华西医院临床路径用药指导决定。基础治疗药物包括20%甘露醇125 mL静脉滴注，头孢他啶1.0 g每日两次静脉滴注；德巴金5 mg/kg溶于100 mL生理盐水静脉滴注1 h内滴完，每8 h 1次；奥德金0.8 g每日1次静脉滴注；奥美拉唑钠80 mg，0.9 %生理盐水100 mL稀释静脉滴注。同时加强支持疗法，维持电解质平衡，意识未恢复前均给予胃管鼻饲以保证营养。为避免医生使用药物习惯性及差异性，本研究所有入组患者均来自同一个医疗组。

对照组：基础药物治疗方案治疗14 d。

特效穴治疗组：在常规药物基础上，于术后第3天进行针刺干预治疗。取双侧内关穴、人中穴，定位参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》。患者取仰卧位，穴位皮肤常规消毒，人中穴采用0.30 mm×25 mm佳健牌一次性针灸针快速破皮后，针尖向鼻部进针2~5 mm，以快速小幅度捻转手法操作至患者眼球湿润或流泪为度；内关穴采用0.30 mm×45 mm佳健牌一次性针灸针直刺进针，深度约10 mm，取轻提插捻转手法操作30~60 s。将达佳牌6850-D电针仪电极横向连接在双侧内关针柄上，选择疏密波，频率10/50 Hz，电流强度0.1~5 mA，以肉眼可见内关穴处肌肉轻度抽动为度。针刺过程中，密切观察心电监护数据，以防出现意外。每日治疗1次，均于下午2点进行，每次行电针30 min后，所有腧穴留针60 min，共治疗14次。

1.5 观察指标及检测方法

苏醒率^[6]：指14次治疗后GCS≥9分患者例数占所在治疗组总例数百分比。GCS包括睁眼反应、语言反应及肢体运动3个方面的评价得分之和。睁眼反应：4分，自主睁眼；3分，能通过呼唤睁眼；2分，通过疼痛刺激睁眼；1分，不能睁眼。语言反应：5分，正常交谈；4分，胡言乱语；3分，只能说出单词；2分，只能发音；1分，不能发音。肢体运动：6分，按吩咐运动；5分，对疼痛刺激产生定位反应；4分，对疼痛刺激产生屈曲反应；3分，异常屈曲；2分，异常伸展；1分，无反应。GCS最高分为15分，表示意识清楚；12~14分为轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低，意识障碍越重。本研究共进行2次GCS评分，分别在患者入组前与14次治疗后24 h内。考虑入组患者大部分因手术有气管插管且入组时并没有拔除或拔出后气道恢复不全，患者发声困难甚至无法语言回答，所以在语言反应上以患者的动作结合气道发声行综合评估。治疗14 d后根据GCS评分 > 9分及以上判定为苏醒，15分为意识清楚。

失匹配负波（MMN）：指MMN波形振幅变化。采用润洁牌事件相关电位仪，导电膏涂于患者头部Fz、Cz点，电极帽置于患者头部进行数据采集。MMN刺激采用经典听觉Oddball实验范式，标准刺激频率500 Hz，偏差刺激频率分别为50% 550 Hz、50% 450 Hz，强度均为70 dB正弦和音。MMN测量窗口为100~250 ms。分别于治疗前及治疗1、7及14 d采集Fz和Cz导联处MMN波形数据。

卫生经济学指标：指患者总住院时间、ICU住院时间，以及住院总费用，通过医院信息管理系统（HIS）记录获得。

安全性指标：指单次电针治疗及14次总治疗期间患者因电针刺激发生心脏等不良事件的例数，根据心电监护仪记录获得；入组研究期间两组患者死亡事件发生数。

1.6 统计学处理

使用SPSS 22.0软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，两样本均数满足正态性及方差齐性者，组间比较采用独立样本t检验，不满足者采用Wilcoxon秩和检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ²检验，P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者治疗后苏醒率比较

两组患者经积极治疗14 d后，特效穴治疗组苏醒人数多于对照组，总苏醒率较对照组差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

2.2 两组患者失匹配负波（MMN）比较

两组患者经积极治疗后，第7天即可见特效穴治疗组患者MMN振幅改变较对照组增加，第14天治疗结束后可见特效穴治疗组MMN振幅增加明显高于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 3及图 1。

2.3 两组患者总住院时间、ICU住院时间以及住院总费用比较

两组患者经积极治疗14 d后，特效穴治疗组患者在总住院时间和ICU住院时间方面均少于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。在住院总费用方面，两组差异不具有统计学意义（P > 0.05）。见图 2。

2.4 安全性比较

特效穴治疗组患者在单次电针治疗期间及14次总治疗结束后未发生任何针刺不良事件，尤其是心电监护下未提示两侧内关穴电针回路诱发患者心脏不良事件。两组在14 d ICU住院研究期间均未出现死亡病例。

3 讨论

颅脑外伤（TBI）是指由外力引起的大脑功能或大脑病理改变。长时间昏迷导致患者卧床不起易诱发多种并发症，尤其是感染。因此颅脑外伤患者越早恢复意识清醒状态其预后越佳，对降低病死率与致残率具有重要意义^[7-8]。针灸治疗意识障碍昏迷的临床研究近年开展较多，尽管研究均提示针灸具有促醒的疗效，但研究处方含腧穴多达40余个，配伍组合达10多种^[9]，这些复杂的针灸操作可能在某种程度上不利于针灸运用推广，且由于颅脑外伤术后意识障碍患者接受针刺时医患没有严格意义上的语言互动，其他学科医师认为这存在不良针刺反应风险，故针刺安全性是需要给予明确证据支持的。因此，为规范并推广针灸在昏迷促醒医疗中的运用，本次研究仅选择两个临床常用腧穴组方，即人中与内关穴。

人中穴首见于《黄帝明堂经》，又名“鬼宫”，是历代治疗一切神昏急救的要穴，近代研究发现刺激该穴可以减轻颅脑损伤后神经系统钙超载，进而减轻颅脑损伤后的神经系统继发性损害及血管痉挛，并且针刺该穴具有改善脑组织中多巴胺、肾上腺素等神经递质水平的功能，从而起到改善大脑皮质能量代谢水平、抑制内皮素生成及减轻自由基反应作用，以减轻颅脑损伤后缺血-再灌注损伤，对恢复患者意识状态具有良好作用^[10-11]。内关穴首见于《灵枢·经脉》篇，属手厥阴心包经，尽管历代医家的临床经验认为该穴具有治疗“胃心胸”闷胀不适诸症的优势，但近年随着针刺作用机制深入研究发现，刺激该穴具有兴奋正中神经、脑干网状结构及丘脑下部作用，从而对外伤引起的上行激动系统兴奋抑制具有解除及减轻作用；同时研究发现电针刺激内关穴可引起交感神经系统兴奋，增强心脏泵血功能及呼吸功能，从而增加昏迷患者大脑血氧供应，因此该穴近年来被广泛应用于意识障碍昏迷患者的促醒治疗^[12-13]。

本次研究疗效的主要评价指标是基于GCS的苏醒率比较，其原因是考虑研究在ICU开展，尽管GCS是目前TBI临床研究常用的疗效评价指标，但由于影响GCS的因素较多，尤其是时间因素，所以本研究选择基于GCS基础上的苏醒率进行比较。研究结果提示，针刺特效穴治疗组患者苏醒率明显高于常规药物治疗的对照组，表明针刺对于促进术后昏迷患者苏醒是有效的。

MMN属于内源性事件相关电位，反映大脑对于外界信息的自动加工过程，在人类无意识状态下亦可产生，对于意识障碍患者诊断具有重要意义^[14]。研究发现，MMN的振幅随着患者意识恢复而增加，且先于意识水平恢复^[15-16]，表明MMN对昏迷患者苏醒的预测价值。本次研究结果提示，特效穴治疗组MMN振幅增加明显高于对照组，表明针刺特效穴具有改善脑外伤术后昏迷患者意识状态预后的作用。同时，特效穴治疗组总住院时间及ICU住院时间均少于对照组，针刺治疗期间两组均未出现死亡及针刺相关不良事件，表明针刺特效穴治疗方案对促进TBI术后昏迷患者意识状态恢复不仅是有效的，且安全可靠。尽管本次研究结论与多个关于针灸促醒治疗的临床研究结论相似^[17-21]，但本次研究较其他相似的临床研究具有以下特点。

第一，本次研究采取人中穴重雀啄手法刺激至患者眼眶湿润或流泪，同时长达90 min的留针刺激并没有发生入组患者死亡事件，所以认为重手法针刺伴长时间留针对TBI术后意识障碍患者治疗是安全的。第二，本次研究发现双侧内关穴电针疏密波刺激并未给患者带来心脏等不良事件，所以认为双侧内关穴电针刺激是安全的。第三，本次研究在术后第3天即开展针刺治疗，尽管有相似研究^[22-24]，但本研究组方腧穴数目少，操作时患者可保持平卧位，无需搬动，易于临床推广。

因此，对于新发TBI术后意识障碍昏迷患者，在术后常规药物治疗方案基础上，尽可能早期辅以重手法长时间针刺特效穴内关及人中治疗将有助于患者意识状态恢复，并对缩短ICU及总住院时间具有帮助意义。同时重手法长时间刺激人中穴及双侧电针长时间刺激内关穴的针刺操作是安全的，且操作简便易标准化统一，值得临床推广运用与进一步研究。