膝骨关节炎（KOA）由多种因素引发，以膝关节软骨破坏、丢失、硬化、囊变及骨赘形成为主要病理特征，是导致中老年人群膝部疼痛、关节功能障碍的常见疾病之一^[1]。近20年中国居民KOA流行病学系统评价结果显示，中国KOA发病率较高（约为18%），为患者的生产生活及社会医疗支出带来沉重负担^[2]。KOA的常规治疗以口服非甾体抗炎药为主，但其存在胃肠道不良反应，在药量控制及使用时长上具有一定局限性。从中医角度来看KOA属于膝痹范畴，因肝肾亏耗，精血虚损，骨髓不充，筋脉无养，并因外邪、痰浊、瘀血等邪痹阻关节而致关节疼痛变形，病机以肝肾耗伤为本，痰瘀邪滞为标，当以补肾益肝，祛痰化瘀，通络定痛为治法。

广州中医药大学附属中山中医院自拟补肾祛痰方（补肾壮筋汤合二陈汤加减），经药理动物实验证实能有效改善KOA模型大鼠的膝关节肿胀及跛行状态，能有效抑制KOA细胞因子增长，如白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，达到缓解KOA症状的作用^[3]。太极拳是中国传统康复功法，具有动静结合、轻盈柔和的特点，受众广泛，容易开展。Wang等^[4]研究发现KOA患者经太极拳训练可显著降低西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）疼痛及僵硬评分，证明太极拳训练具有改善膝部疼痛及僵硬症状、提高躯体功能的作用。早于2012年太极拳已被美国风湿病学会认定为治疗KOA的有益方式^[5]。补肾祛痰方与太极拳均被证实能够有效缓解KOA临床症状，两种方法各具优势及特点，本研究旨在探讨两者相互配合治疗KOA的临床疗效。采用2018年6月-2019年6月间补肾祛痰方联合太极拳锻炼治疗肾虚痰浊型KOA患者，临床疗效满意，报告如下。

1 临床资料 1.1 诊断标准

按中华医学会2010年发布的《骨关节炎诊断及治疗指南》^[6]中KOA的西医诊断标准，临床症状、影像学及实验室检查：1）近1个月来多数时间存在膝痛。2）X线示骨赘形成。3）关节液检查符合KOA诊断。4）年龄40岁及以上。5）晨僵≤30 min。6）关节活动时可及骨摩擦音。符合1）、2）或1）、3）、5）、6）或1）、4）、5）、6）即可确诊。

中医诊断与辨证参考《中医病证诊断疗效标准》^[7]中肝肾亏虚型与痰瘀痹阻型，具体表现为：膝部酸痛，关节肿胀，日久不愈，按之稍硬，有痰核硬结，腰膝酸软，肢体麻木，眼睑浮肿，或畏寒肢冷，或五心潮热，或胸闷痰多，舌质淡红或紫暗，苔白滑腻，脉象沉细、弱或弦涩。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合上述KOA的中医分型及西医诊断标准。2）膝部X线示Kellgren-Lawrence分级（K-L分级）属Ⅰ~Ⅲ级。3）年龄45~70岁。4）近半年未接受系统运动训练。5）自愿参与，积极配合，签署知情同意书。

排除标准：1）其他膝关节病变。2）半年内接受关节腔内注射、针灸等治疗者。3）需行手术治疗者。4）急、慢性化脓感染者。5）伴严重基础疾病，如肿瘤、心肺及肝肾功能不全者。6）精神障碍不能配合者。

1.3 一般资料

选取2018年6月-2019年6月间在广州中医药大学附属中山中医院骨科门诊经治的60例肾虚痰浊型KOA患者，所有患者经X线检查明确诊断。以随机数字表法将患者分为补肾祛痰方组（A组）、太极拳组（B组）和补肾祛痰方联合太极拳组（C组），每组各20例。A组中男3例，女17例；平均年龄（59.0±6.9）岁；K-L分级Ⅰ级7例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例。B组男2例，女18例；平均年龄（63.0±5.1）岁；K-L分级Ⅰ级10例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例。C组男5例，女15例；平均年龄（56.0±7.2）岁；K-L分级Ⅰ级10例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例。各组病例的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治疗方法

A组：予口服补肾祛痰方治疗。组成：法半夏10 g，陈皮15 g，苍术10 g，骨碎补15 g，川牛膝10 g，熟地黄15 g，续断15 g，杜仲15 g，川芎10 g，甘草5 g。水煎温服，每日1剂。在保持原方基础上，可结合患者个人情况酌情调整药量，连服6周。

B组：予专人指导进行太极拳锻炼。锻炼包括：10 min肌肉按摩及热身，太极法则回顾及动作讲解；30 min太极拳训练；10 min呼吸训练及10 min冥想放松。每次1 h，锻炼次数结合患者自身疼痛耐受程度及K-L分级进行制定（Ⅰ~Ⅱ级锻炼次数为每周3~4次，Ⅲ级锻炼次数为每周2~3次），连续锻炼6周。

C组：予口服补肾祛痰方配合太极拳锻炼。治疗方案同上，连续6周。

1.5 观察指标 1.5.1 视觉模拟评分法（VAS）评分

VAS评分是用0~10分共计11个刻度表示疼痛的程度：0分为无痛；1~3为轻微疼痛，可正常生活工作；4~6分为中度疼痛，正常生活但影响工作；7~9分为重度疼痛，影响生活工作；10分为剧烈疼痛^[8]。患者选择合适的分数表示自身的痛感。

1.5.2 WOMAC评分

评分项目由关节疼痛、僵硬与身体功能3个部分组成。无困难0分；轻度困难1分；中度困难2分；非常困难3分；极度困难4分。指导患者以自身48 h内关节情况回答问题，共17问，总计68分，分数越低代表功能越好^[9]。

1.6 疗效判定标准

按照《骨关节炎诊断及治疗指南》^[6]疗效判定标准：1）临床控制者患膝无肿痛，关节功能恢复正常，关节内无积液。2）显效者患膝肿痛较前明显减轻，活动受限明显好转，关节内基本无积液。3）有效者患膝肿痛较前减轻，活动受限好转，关节积液明显减少。4）无效者为症状未达上述标准，或病情恶化。总有效率=[（临床控制例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。

1.7 统计学分析

采用SPSS 23.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）形式表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用单因方差分析。计数资料以频数、构成比或百分率表示，组间比较采用卡方检验。等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 3组患者治疗前后VAS评分比较

组内治疗前后比较，A组、B组及C组治疗后的VAS评分均较本组治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。组间比较，治疗前各组患者VAS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗6周后，C组VAS评分与A组、B组比较差异均有统计学意义（P＜0.01），A组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 3组患者治疗前后WOMAC评分比较

组内治疗前后比较，A组、B组及C组在治疗后WOMAC各项评分均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。组间比较，治疗前各组患者WOMAC评分（疼痛评分、僵硬评分及身体功能评分）差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗6周后，C组患者WOMAC各项评分与A组、B组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），A组和B组痛疼评分比较差异有统计学意义（P＜0.01），僵硬评分及身体功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.3 3组患者临床疗效比较

A组20例中临床控制5例，显效6例，有效1例，无效8例，总有效率为60%；B组20例中临床控制4例，显效7例，有效3例，无效6例，总有效率为70%；C组20例中临床控制8例，显效7例，有效4例，无效1例，总有效率为95%。经Kruskal-Wallis检验，3组间临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

3 讨论 3.1 中西医对肾虚痰浊型KOA的相关认识

KOA以膝关节软骨破坏、硬化、囊变及骨赘形成为病理特征，中国老年人群发病率高，尤以肥胖人群为主。中医认为KOA属痹证，基本病机为肝肾亏损，筋骨失养，或因风、寒、湿、热诸邪侵袭关节而成，或由痰瘀交结阻滞关节而致。按国家中医药管理局发布的《膝痹病诊疗方案》，基本将膝痹分为了风寒湿痹、风湿热痹、瘀血痹阻与肝肾亏虚4种证型^[10]。虽然肾虚痰浊并非膝痹基本证型，但其于临床上亦常见。肾虚痰浊证的痰与湿是表象，其实质为肝肾亏虚，脾虚痰滞，是本虚标实之痹痿兼证。按《医宗必读·痰饮》言：“痰之为病……皆因湿土为害，故先哲云‘脾为生痰之源’……脾复健运之常，而痰自化矣。”脾虚无以运化水湿，痰湿内生；脾失健运则水谷精微不足，肝肾无养而渐见亏损，水无归源，痰湿留生四窜，侵袭关节，气血不畅，不通而痛，发而为痹，久而成痿。

中西医均认为肥胖（痰湿）因素与KOA之间存在密切联系。中医认为“肥人多痰”，叶天士有云“外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿”，阐述了肥胖体质实为气虚痰湿；苏庆民^[11]发现肥胖人群痰湿体质发生率达73.37%，肥胖与痰湿体质相关度为67.06%，以上均证明了肥胖因素与痰湿体质之间存在联系。膝痹与痰湿之间的关系则体现在关节液上，由于关节液属津液范畴，津液代谢障碍则成痰，故关节液与痰两者之间存在着密切关系^[12]，进一步来说可认为膝痹病与多痰多湿者，即肥胖者之间存在密切联系。

从西医角度来看，据中国KOA流行病学相关调查结果显示^[13]，国内居民的KOA发病率随着体重指数（BMI）的增高而上升，BMI在25以上的女性KOA发病率达36.4%，男性达24.4%，证明了肥胖是KOA发生发展的重要因素。国外相关研究^[14-15]指出肥胖是关节炎发病的独立危险因素，肥胖会增加关节炎的发病率，且关节炎所引起的关节疼痛及畸形也会限制患者的日常活动，从而导致患者体质量增加，甚至引发心脑血管疾病等严重后果，故肥胖与关节炎两者是相互恶性循环的关系。近年来脂肪组织被许多学者认为是人体的内分泌器官，基于此认识，有学者发现人体内的脂肪组织可分泌一类脂肪因子的类激素物质，肥胖人群相对于普通人群含有更多此类脂肪因子，其中包括了瘦素、脂联素与抵抗素，这些脂肪因子均是肥胖和关节炎之间相互联系的系统性因子^[16-17]。

基于以上认识，肾虚痰浊型膝痹于临床上普遍存在，值得深入研究以发掘更好的治疗方案。

3.2 太极拳治疗KOA的相关机制

目前国内外对关节炎的治疗理念有了新的进展，基于循证医学证据，多个关节炎诊疗指南开始强调运动疗法的作用^[18-19]。国内外许多相关研究均证实了太极训练对KOA的临床症状具有明显缓解作用，主要表现为缓解关节疼痛、增强肌力、改善关节活动度与身体运动能力等方面。在疼痛方面，Nahin等^[20]发现太极训练可刺激人体激活自主神经功能，调节自身免疫系统的炎症反应，引起镇痛通路反应分泌神经递质，达到降低机体对慢性疼痛易感性的效果。在肌力方面，相关研究指出太极训练过程中下肢会一直维持着低强度抗阻运动，下肢重心在单、双膝之间来回转换，下肢肌肉反复进行向心、离心的交替舒缩运动，提高各肌群之间的配合性，达到增强膝关节伸屈肌群肌力的效果^[21]。在运动功能上，Ghandali等^[22]让KOA患者在不同材质的平面上进行太极训练，观察其平衡功能，发现太极锻炼可有效改善患者的运动控制力和姿势稳定性，其原理为太极锻炼的持续蹲马步姿势刺激了膝周围组织的本体感受器，刺激信息传至高级中枢后，由高级中枢处理并向膝关节周围效应器发出指令，达到提高膝关节平衡功能及运动能力的效果。

3.3 太极拳代表动作的下肢生物力学特点相关分析

“野马分鬃”及“云手”是太极的代表动作，“野马分鬃”的动作要点为一脚支撑，一脚移动，移动脚从支撑脚内侧向其反方向移动，站稳后双脚重心互换，如此往复，该动作可不断调节下肢肌力来保持身体平衡。王会会等^[23]通过仿真软件分析发现，长期的太极锻炼可增强下肢髋内收肌群及膝屈伸肌群的肌力。髋内收肌群主要作用于维持人体横向运动的平衡，而膝周围肌群可起到保护髌股关节的作用。“云手”的动作要点为“以腰为轴、松腰松胯”，身体高度要稳定，速度均匀，动作圆润。软件分析发现“云手”可使膝关节在横向运动时得到更充分的刺激，促进股四头肌调整状态，减少膝关节垂直方向受力，减少软骨磨损，使膝关节应力更贴合生物力学的特点。同时“云手”动作对膝关节软骨可起到压缩和放松作用，促进软骨新陈代谢，缓解关节炎的临床症状。

此外，太极强调“马步蹲裆”姿势，即膝关节常常保持微屈状态，当膝关节微屈20~30°时，侧副韧带处于松弛状态，此时膝关节可做小幅度的内收、旋转运动，活动范围更广，该姿势比完全伸直时更符合运动力学的特点。软件分析发现随着“蹲裆”姿势的深入锻炼，可令髋关节旋转角度逐渐增大，起到分散髌股关节受力、减少关节软骨磨损、增强髋内收肌力及身体控制能力等作用。

3.4 补肾祛痰方治KOA的相关药理研究

瘦素是一种在体内广泛存在的细胞因子，通过诱导关节滑膜产生相关的炎性因子，破坏关节滑膜及软骨外基质，令机体产生基质金属蛋白酶（MMP）-13，引发关节炎^[24]。MMP-13属于MMP家族，是导致关节炎发病的重要因素，近年来在关节炎发病机制中作为相关指标研究较多，其在正常的关节滑膜中无法表达，而在关节炎患者的关节积液中检出率持续增高。有研究显示健康人体的瘦素受体含量为低表达，而在关节炎患者的关节软骨中可监测到较高的瘦素受体水平，关节软骨损伤越严重其含量越高，证明瘦素和MMP-13等炎性因子关系较为密切^[25]。

通过抑制瘦素在关节软骨细胞中的信号传导，减少MMP-13等炎性因子的生成，可达到抑制关节软骨破坏的效果。本院此前开展的动物实验结果显示补肾祛痰方可显著降低肥胖型KOA大鼠膝关节中瘦素与MMP-13 mRNA水平，对比硫酸氨基葡萄糖胶囊，补肾祛痰方对瘦素和MMP-13 mRNA表达水平降低效果更为显著^[26]。

3.5 补肾祛痰方与太极拳之协同

补肾祛痰方功在补益肝肾、祛痰通络，补肾是治疗膝痹的关键，肾中精气充足方能充养骨髓，实壮肌肉。方中杜仲、川牛膝、熟地黄、续断4味补肝肾，强筋骨；因肾气亏虚，御邪无力，人体受风寒湿热侵袭，肾气化无力，气血津液运行不畅，外邪、痰湿、瘀血等邪蓄于膝部，使关节肿痛变形，发为膝痹，方中法半夏、苍术、陈皮3味发挥燥湿化痰、健脾祛湿之效，川芎起活血定痛、行气胜湿之效；再配伍甘草调和诸味性能，全方共奏补肾祛痰之效。

太极拳是中华传统的健身功法，动作讲究“以腰为轴，松腰沉跨”，有言“命意源头在腰际，刻刻留心在腰间”，腰部起承上启下之作用，协同全身脏腑、肌肉、关节的活动，中医言“腰为肾之府”“肾主骨生髓”，太极拳注重“活腰”之功，腰部的锻炼有助肾中精气的蓄养，精气充盛则能充养筋骨关节，使肌肉强劲。太极拳呼吸讲求深长均匀，气沉丹田，因肺朝百脉，周身气血通过血脉上聚于肺，肺宣发肃降，清浊交换，促进人体气血运行，筋骨舒展。太极拳又讲求“尾闾中正，主宰于腰”，此处之腰为腰腹，脾为中土之官，位于腹部，是中焦气机升降之枢纽，太极拳的腰部锻炼及腹式呼吸对脾脏亦有裨益，中医言“脾主四肢肌肉”“脾主升清降浊，统血”，脾气健运则肌肉丰满，四肢灵活，气血调和。总而言之，太极拳锻炼与人身脏腑、肢体经络紧密联系，习练太极拳可起到“练心、疏肝、健脾、强肾、益肺”之功效。太极拳锻炼从本质上是对人体自身正气的固护调节，对膝痹起到缓解症状、预防保健的作用。

补肾祛痰方与太极拳锻炼两种治疗方式均对膝痹具有确切的疗效。于内，服用方药可补肾健脾，祛痰通络，调和气血阴阳；于外，太极拳锻炼可强健体魄，促进气血运行，固护人体正气，体现了“未病先防，已病防变”的中医特性，两者联合从本质上来讲是调和人体阴阳，强肾健脾，通经活络，从根本上治疗膝痹，体现了中医内外合治的观念精髓。

4 结论

根据本研究结果显示，方药配合太极拳锻炼可显著改善肾虚痰浊型KOA患者的膝关节疼痛、僵硬等临床症状，并能提高患者日常身体功能，两者联合使用的疗效更显著优于两者单独使用。但本研究仍存在一定局限性，例如因太极拳流派众多，各派招式存在差异，目前尚无统一的评价方式及标准，仍需对各派各法的运动疗效作进一步研究。另外纳入研究的病例随访时间较短，未能准确判断方药与太极拳联合治疗对KOA的长远疗效和持续疗效，在今后的研究中还需对两者联合的长期疗效行进一步观察。