薛芳教授为第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，“河北省首届十二大名中医”，河北中医学院教授。从事中医临床、教学和科研工作50余年，学验俱丰，临床以善治心血管病为主的内科疑难重危病症而著称。吾辈有幸随诊于侧，受益匪浅，现将薛芳教授治疗肺源性心脏病合并心力衰竭验案一则整理如下，与同道共享。

1 典型病案

患者女性，88岁，石家庄市人，主诉：间断咳嗽气喘2年余。患者于2012年1月11日因咳嗽气喘、发热就诊于石家庄市某医院，考虑肺部感染，经治疗，肺部感染好转出院，但仍咳嗽气喘，经年未愈。2013年冬季患者因感冒，出现发热，咳嗽气喘加重，就诊于该院，经查考虑肺感染反复，给予抗感染治疗，发热症状改善，但影像学提示肺感染病变未见好转，后自动出院。2014年5月患者诉咳喘气促加重，心悸不已，颜面、下肢显著浮肿，再次就诊于该院，经相关检查，诊断为肺部感染，肺源性心脏病，右心衰竭，心功能Ⅲ级，病情危笃，给予广谱抗感染、抗心衰及相应对症治疗，肺感染及心功能不全未得到有效改善，家属拒绝输液治疗，要求出院。

2014年6月3日来河北中医学院门诊部中医内科诊治。患者危急病容，精神萎靡不振，语声低怯，稍动则心悸不已，呼吸急促，咳喘不平，呼多吸少，气喘吁吁，稍动则气喘难休，频频剧烈咳嗽，咳吐黄色黏稠痰浊，不易咳出，胸部憋闷不能平卧，面色苍白，口唇爪甲紫青，小便不利，颜面及两下肢从足踝至股部高度浮肿，按之凹陷不起，时时呃逆嗳气，不能饮食，进食则呕恶不止，脘腹显著胀满，叩之彭彭作响，大便十数日不下，更无矢气，肝颈逆流（+），听诊两肺呼吸音粗糙，可闻到多量湿罗音和哮鸣音，心率快而弱，舌质淡胖嫩滑，舌苔白黄灰黑厚腻，脉数无力。

西医诊断：肺源性心脏病合并右心衰竭心功能Ⅲ级肺部感染；中医诊断：喘证，症属痰热阻肺；肺气宣降失常，不能通调水道，水液泛滥停蓄肌腠，肺气不降，大肠传导失常，腑气不通，脘腹胀满，病久体虚，不宜补益，而范实实之误。必当清化痰热，去除痰浊，宣肺行水为主，辅以行气通腑消胀为治。药用：黄连9 g，黄芩6 g，金银花20 g，连翘20 g，瓜蒌20 g，浙贝母10 g，板蓝根15 g，前胡20 g，桔梗10 g，杏仁9 g，桑白皮20 g，草豆蔻15 g，陈皮15 g，苍术15 g，厚朴20 g，枳实15 g，焦槟榔6 g，酒制大黄12 g；1剂水煎2次，共滤药液600 mL，分4次空腹徐徐口服。因患者家属拒绝应用西药，门诊诊治期间给予单纯中药治疗。

2016年7月21日2诊，据述治疗期间，先咳出多量黄色黏稠痰浊，后咳出白色黏痰，呼吸渐平，咳喘减轻，小便通利，颜面及两下肢浮肿渐消，大便通畅，先排出腐臭粪便，矢气增多，奇臭异常，腹部胀满悉平，可进柔软易消化饮食，食量渐加，呃逆嗳腐呕恶上逆之症已消，听诊两肺呼吸仍然粗糙，湿罗音及哮鸣音已除，呼吸匀畅，肝颈逆流征（-），舌苔白腻，脉数，病情转危为安。患者腹满症状得减，恐泻下日久耗气伤正，原方通腑行气之品略减，药用：黄连9 g，黄芩6 g，银花20 g，连翘20 g，瓜蒌20 g，浙贝母10 g，板蓝根15 g，前胡15 g，桔梗6 g，杏仁9 g，桑白皮6 g，草豆蔻6 g，陈皮10 g，苍术15 g，厚朴15 g，枳实9 g，焦槟榔6 g，酒制大黄12 g；1剂水煎2次，共滤药液600 mL，分4次空腹徐徐口服。再服14剂后咳喘已平，浮肿减退，精神已振，食量增多，大便每2日1行，舌苔脉象如常，在家中可做轻微劳动，而无气喘心悸，心功能转回至Ⅱ级。嘱其避风寒，慎起居，勿过劳，随访3年未见复发。

2 讨论 2.1 “肺为水之上源”理论及“宣肺行水”的临床意义

肺气功能正常才能“脉气流经，经气归肺”，水液不会留滞，反之，肺气功能异常，“脉气流经，经气归肺”障碍，水液则会留滞，甚而泛滥。现该患者辨证为“痰热阻肺”，肺功能异常，影响“通调水道”，阻碍“脉气流经，经气归肺”，水液泛滥，出现颜面和两下肢的重度浮肿，依据“肺为水之上源”这一理论，应用芩连银翘蒌贝桔杏等药清化痰热，去除痰浊，肺气功能恢复，“通调水道”功能改善，顺畅“脉气流经，经气归肺”，泛滥的水饮浮肿自行消退，故谓“宣肺利水”是也。不从本原施治，仅从标、末用药，强行利尿而用双氢克尿噻、安体舒通等，可暂时水肿减消，但阻肺之痰热因缺水乏津更加粘稠，艰涩难出，势必加重痰热阻肺病变，此其误也。可见肺源性心脏病，因于“痰热阻肺”引起的严重浮肿，本着这一理论，采用清化痰热，宣肺行水方药治疗是对症的。至于其他肺部疾患引起的病症又另当别论，尚需辨证施治，不能拘于一术。

2.2 “肺与大肠相表里”理论及“行气通腑”的治疗作用

中医理论认为，手太阴肺经与手阳明大肠经相互络属于肺与大肠，故肺与大肠相表里。一脏一腑，两者相互贯通，相互影响。病理状态下，肺气不降影响大肠传导功能，以致腑气不通，不能排出粪便与臭气，大肠传导失职，腑气不通，腐败的粪便臭气不能下趋，一直脘腹胀满，气机滞塞，必然加重肺部病变，出现上喘下满，上愈喘下愈满；下愈满上愈喘的危急病症。

本例因于痰热阻肺，肺气不降，大肠传导功能失常，不能将臭秽的粪便和浊气排出体外，十数日大便不下，更无矢气，腑气不通，气机阻滞，脘腹显著痞闷胀满，反而引起呃嗳呕恶等胃气上逆表现，舌苔白黄灰黑垢腻，足证其严重程度。组方用药，黄芩、黄连苦寒，主归肺经、心经，两者合用清泻心肺实热、燥湿化痰，金银花、连翘、板蓝根疏散肺经热邪，瓜蒌、浙贝母、前胡、桔梗清化热痰，杏仁、桑白皮宣泻肺气，止咳平喘，酒大黄泻下通腑，枳实、厚朴、焦槟榔行气除痞，陈皮、苍术、草豆蔻化湿行气，诸药合用，共奏清热化痰，宣肺平喘，行气通腑之功效。

3 结语

综上所述，针对本例患者薛芳教授用清化痰热方药清除阻肺的痰热，改善肺主气司呼吸、肺主宣发肃降功能，依据“肺为水之上源”之论改善肺通水道功能，咳喘自平，浮肿自退；辅以行气通腑之药，改善“肺与大肠相表里”的紊乱病机，排出蓄积日久的粪便浊气，胀满自消。上则清化痰热，下宜行气通腑，配伍恰当，危急病情转危为安，收到满意疗效，足证中医药辨证论治的治疗疑难重危病症的优势之一端。