聚合性痤疮为青春期常见的毛囊皮脂腺的慢性毁容性炎症，常常伴随化脓性感染，脓疮破溃后形成窦道及瘢痕^[1]。其多发生于青春期阶段，女性多于男性，炎性症状不明显，病程缓慢反复发作。关于发病原因与机制，西医认为主要与内分泌因素、毛囊皮脂腺导管异常角化、微生物感染等有关。中医则认为有肺经风热证、肠胃湿热证、痰湿瘀滞证3个证型^[2]，聚合性痤疮的发病原因错综复杂，无法以此三个证型涵盖所有，另有医家将聚合性痤疮辨为肝郁、阴虚、冲任不调、相火妄动、元阳不足、脾胃虚弱、下焦虚寒等^[3]。

1 再述“阴火”

阴火理论起源于《黄帝内经》：“壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气。”发挥于李东垣《脾胃论》：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”后世对此阐述观点各不相同，其主要有“阴虚发热”“相火离位”“气虚发热”三大观点，此外还有各类观点，如韩秀珍等^[4]认为“阴火”为“非位之气”且阐述了“阴火”当是火的观点；陈宛苏^[5]认为阴火形似心火而非心火、血中伏火为阴火之变、阴火病机实为气机不升；秦玉龙^[6]则认为阴火乃由内而生之火；白建英等^[7]认为阴火其实质为脾胃内伤虚损所产生的一种火热邪气，并指出若阴火亢盛，可加少量泻火药治疗；顾芮博等^[8]结合气机循证并应用以方测证的研究方法得出阴火是脾胃受损后产生的一种病理产物。

笔者以为李东垣所言阴火乃脾气受损，脾阳不升而下陷于下焦，夺下焦相火之位，部分相火其位被霸进而游离同脾阳不升导致流于下焦的水谷精微结合化为阴火，此火出于下焦相火别于上焦君火、阳火，故曰阴火，亦称龙雷之火皆由以此。此部阴火初出相火其无所归，故可扰及同在下焦之元气，故李东垣云：“相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”元气乃为人体之根本，不会轻易落败，阴火只可扰及而不胜元气，故曰：“元气之贼也。”心肾相交，水火相济，相互制约又相互依存，相火亦为火，及其所化阴火皆为无形之虚火，《黄帝内经》云：“火曰炎上。”故阴火通过三焦之道或经血脉上越乘其空虚之脾土位，而此位并非阴火之本位，进一步上炎影响君火的正常功能，代君行其令。如果阴火经血脉通行则可能入脏腑经络，日久酿为火毒，常兼湿浊，变生诸证，即《脾胃论· 脾胃虚则九窍不通论》曰：“饮食劳役所伤⋯⋯阴火乘其土位，清气不升，阳道不行，乃血中伏火。”《脾胃论》亦指出：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气⋯⋯相火下焦胞络之火，元气之贼也。”故阴火之所以产生的基础为脾气虚脾阳下陷。

2 聚合性痤疮的中医认识

痤疮在中医中依据不同的症状称呼较多，如皶、皶刺、皰、痤、疪等。最早见于《黄帝内经》：“汗出见湿，乃生痤弗，劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”揭示痤疮的形成与风邪，湿邪，寒邪，热邪相关，外邪内湿郁滞肌肤，经络闭塞不通，湿热蕴蒸，邪聚而为痤。张介宾注曰：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也，若郁而稍大，乃成小节，是名曰痤。”揭示了聚合性痤疮的病因病机。另外还有肺胃湿热，脾虚湿蕴；过食辛辣肥甘厚味，内热滋生，累及血分，积而为热，血热淤滞，结而为痤疮；饮食不节、冷水洗面；血瘀；阳气不固；言语过多致肺气虚弱；饮酒湿热蕴结熏蒸等原因所致病发痤疮的论述。具体治法如下：清热利湿凉血，祛风利湿，消痰软坚，清热解毒，滋阴清热化瘀，凉血行郁，温阳散寒，化痰散结等^[9]。然而基于“阴火”运用升脾阳降浊阴的方法论治聚合性痤疮的报道始无一例。

3 基于阴火理论下聚合性痤疮的发病机制

痤疮的发生与脾、肾等脏腑相关，尤其与脾脏关系密切^[10]。脾气主升脾主运化，为人体一身气血生化之源，如果脾脏虚损所化水谷精微稀缺更不能升发便下流与下焦阴火相结合共同为患，《脾胃论》云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。” “胃既受病不能滋养，故六府之气已绝，致阳道不行，阴火上行”即是明证。肾藏有先天之精，为构成人体胚胎的原始物质，是脏腑阴阳之根，五脏六腑之阴精非肾阴而不能滋生，五脏六腑之阳气非肾阳而不能温养。而阴火来源于肾之阳气（相火），故人体肾阳必有所亏虚，所以此类患者会有一定程度怕冷怕凉的表现。

阴火理论的根本着眼于脾胃的升降，脾阳不升则胃浊不降，产生于下焦的阴火上炎携带停滞于中焦的湿浊上犯于心，代君行其令，若阴火争而不胜于君火则进一步上炎发越于皮肤最为薄弱的面部，导致脸颊局部气血郁滞生为结节，结节为聚合性痤疮的主要症状表现之一，《黄帝内经素问集注》曰“夫鈹与痤痨，乃血滞于肤表之轻症⋯⋯言阳气之外卫，而在于皮毛之间也。”阴火因携浊瘀黏滞阻遏而不能发越，浊瘀因阴火上炎不能化散，故表现为病程缓慢，反复发作。阴火病证的病理基础是脾胃虚弱，水火失调。其临床表现复杂，常见的有气短懒言、神疲乏力、怕冷怕凉、纳呆食少、便溏泄泻等。基于阴火理论下聚合性痤疮的临床表现除了上述症状外还有结节、囊肿、坑凹状瘢痕、血痂等。

4 基于阴火理论下聚合性痤疮的治疗 4.1 益中升阳为主，泻火降浊为辅

《内外伤辨惑论》曰：“内伤不足之病⋯⋯惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”《脾胃论》云：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。”《本草纲目》曰：“⋯⋯阳火⋯⋯得木而烙，可以湿伏，可以水灭。阴火不焚草木，而流金石，得湿愈焰，遇水益炽⋯⋯以火遂之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭。故治阳火者利用正治，阴火者利用从治之。阳火者利用降治，阴火者利用升治。”此乃阴火治疗应补中升阳为主甘寒泻火为辅之明证。故治疗时应先补脾胃之虚，再泄上越之阴火，化散聚结之浊瘀，即益中升阳，泻火降浊。此法临床功效作用显著，龙惠珍^[11]以补益脾胃、升清降火之补脾胃泻阴火升阳汤加减治疗由脾胃气陷、阴火上冲所致复发性口疮25例与西药25例作对比表明治疗组有效率80%，对照组有效率44%，两组疗效比较有显著性差异。许荣正^[12]运用补脾胃泻阴火升阳汤治疗脾土不足阴火上炎所致的五官诸疾，取得满意疗效。陈耀章^[13]补中气散阴火治疗呃逆疗效亦佳。陈国丰等^[14]总结干祖望基于脾虚阴火论治火喉痹，其治愈率89%，有效率98%，且提出了新的证型，即脾虚阴火证。干祖望教授认为临床上“真正阴虚者，十无二三；出于脾虚者，十居八九”。

益中升阳为主，泻火降浊为辅，即在甘温补脾药中针对脾阳下陷之病机，选用少量苦寒药物，降上越之阴火。故聚合性痤疮治疗的首选方为李东垣《脾胃论》中的补脾胃泻阴火升阳汤，药物组成有“柴胡1两5钱，甘草（炙）1两，黄芪1两，苍术（泔浸，去黑皮，切作片子，晒干，锉碎，炒）1两，羌活1两，升麻8钱，人参7钱，黄芩7钱，黄连（去须，酒制）5钱（炒），石膏少许（长夏微用，过时去之，从权）”。用法用量：上（口父）咀，每服3钱，水2盏，煎至1盏，去滓，大温服，早饭后午饭前，间日服。

4.2 活血散结，标本兼治

在本虚阴火上炎的基础上，本病常可兼见气滞血瘀、湿浊火毒等标实之证。故临床治疗要在补中升阳的基础上，予以活血化瘀、化痰散结之品，以求标本兼治。具体用方在补脾胃泻阴火升阳汤的基础上依据病情及个人身体情况酌情加牡蛎、浙贝母、玄参、僵蚕、竹茹、桃仁、赤芍、红花等。

4.3 饮食节制，调畅情志

正如《脾胃论· 饮食劳倦所伤始为热中论》所言：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。”聚合性痤疮的患者切忌过食生冷及肥甘厚味，以免使已伤脾气更伤，已陷脾阳更陷。肝主疏泄，调畅全身气机，若平素精神抑郁，肝主疏泄功能失调，无力助脾阳回升或气机郁滞反阻脾阳上升，故在治疗过程当中应酌情考虑辅以疏肝解郁之品。

5 典型病案

患者男性，16岁，首诊：2018年10月7日，主诉：面部痤疮，加重3个月余。现症：面部多发性痤疮，夏季加重，儿时曾大量食入雪糕等寒凉之物，平素畏寒，大便不爽，晨起困倦，精神不振，学习压力大。脉象沉涩，苔白厚，根部略腻，舌尖红。诊断：聚合性痤疮（脾阳下陷，阴火上越，胃浊不降证）。予补脾胃泻阴火升阳汤加减，方药：柴胡15 g，黄芪30 g，苍术10 g，羌活12 g，桃仁10 g，升麻15 g，党参20 g，黄芩6 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，青皮6 g，陈皮6g，肉桂（后下）3 g。嘱患者忌食生冷、油腻之品，清淡饮食，注意保暖。

2018年10月14日2诊，患者面部痤疮结节明显改善，尤其左侧减轻明显，患者信心大增，情绪高涨，大便可，苔润，舌质略红。方药：柴胡15 g，黄芪30 g，白术10 g，羌活10 g，桃仁12 g，升麻15 g，党参20 g，黄芩10 g，竹茹12 g，炙甘草10 g，青皮10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，金银花12 g，郁金10 g，肉桂（后下）3 g。

3诊患者症状改善。后以前方加减出入治疗半月余，基本痊愈，少量痘痕存在，患者表示仍会继续服药，防治复发。

按语：依现代人的体质、用药习惯及患者的个人身体素质，改变原方剂量。患者因过食寒凉而导致脾阳损伤下陷，阴火携胃浊上犯于面，故用黄芪、党参、甘草、柴胡、升麻培补并升提脾气，原方黄芩、黄连并用，以苦泄降下胃浊，但考虑其过于苦寒，本案中于升提脾阳无益，故只取少量黄芩降下胃浊，且防黄芪过于温燥。脾虚易于生湿用苍术以燥之，羌活以宣发透表，使药物以更好的作用于肌表，另外更加桃仁、竹茹活血散结以治标，青皮、陈皮疏理脾胃气机，少量肉桂以引阴火归元。2诊，其白苔已退，故以白术易苍术，加强补助脾气，更加法夏、金银花等化痰散结。

6 小结

由于饮食不节伤及脾阳，使脾阳下陷扰及下焦相火，部分相火外越无所依附便于脾阳不升而导致的下流水谷精微相结合化为阴火上炎，通过三焦携胃之浊气上显于面或通过血脉炼血成浊上犯于面而生聚合性痤疮。关于聚合性痤疮的治疗应在补中升阳、甘寒泻火治本，活血化瘀、化痰散结治标的同时，酌情考虑辅以疏肝解郁，佐以引火归元之品。