肠易激综合征（IBS）是一种以反复发作的腹痛、腹部不适，与排便相关并伴随排便习惯改变的功能性肠病^[1-2]，常伴有焦虑、抑郁等症状^[3]。IBS的病因和发病机制尚不明确^[4-6]，多认为与脑-肠轴功能失调、肠道菌群失调、肠道动力改变、内脏超敏反应、免疫调节失调等相关。临床上一般分为腹泻型、便秘型、混合型及不定型^[7]。其中，腹泻型IBS（IBS-D）是临床中最常见的亚型，西医治疗本病无特效药物，主要以对症治疗为主^[8]，复发率较高，存在一定的局限性。IBS-D治疗失当易迁延难愈，转变为难治性IBS-D。目前难治性IBS-D定义尚不明确^[9-10]，国外有研究将其定义为经综合治疗，腹痛视觉模拟评分（VAS）仍≥59分；也有定义为符合罗马Ⅲ标准，同时IBS症状严重程度积分（IBS-SSS）≥75分。常规经验治疗对难治性IBS-D患者疗效不甚满意，随着病情迁延，患者易产生焦虑、抑郁等不良情绪，不良情绪又会加重患者病情，造成恶性循环，严重影响患者的日常生活和工作。

李志刚教授为主任医师，博士研究生导师，北京中医药大学二级教授，从事针灸临床、科研及教学工作30余载，临证经验丰富，对难治性IBS-D的诊治颇有心得。笔者有幸跟随李教授出诊，得师言传身教，现将李教授针灸治疗难治性IBS-D的经验总结如下，以飧同道。

1 临证思路 1.1 博采诸家，明辨病机

IBS-D属中医“泄泻”“飧泻”“腹痛”等范畴，首见于《素问·阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泻……湿胜则濡泻。”《素问·宣明五气论》载：“大肠小肠为泄。”《景岳全书》载：“泄泻之本，无不由于脾胃。”《四圣心源》言：“泄利之原，率因脾肾寒湿……泄利之家，肝脾下陷，则肺胃必上逆。”可见本病与大肠、肝、脾、胃密切相关。

六腑以通为用，以降为顺，经气不通，日久则气机升降失常，清阳陷下，浊阴不降，中气不运，肠胃寒滑，泄利常作，时发时止，木郁不达，气机郁遏，是以痛作。李教授明确指出IBS-D病位主要在大肠，涉及肝、脾、胃、肾、小肠，属脏腑病，致病因素主要以寒、湿为主，基本病机是寒湿为患，中气不运，木郁不达，水谷混合，下趋于肠，迁延日久，肾阳不足，脾失温煦，大肠失权，发为本病。

1.2 斡旋中枢，运脾益肾

李教授谙熟经典，笃实临床，临证善于勤求古训，博采众长，临证中强调脾胃经气于人体的枢纽作用，正如《四圣心源》所载“升降阴阳之权，全在乎中，中者，土也……脾主生清，脾陷则清气下郁，水谷不消，胀满泄利之病生焉”，善用脾、胃经输穴、募穴及下合穴，常天枢、中脘、上巨虚、足三里合用，斡旋中枢，效专力宏。天枢，属足阳明胃经，大肠之募穴，功善通调脾胃之气机。“天”，《高式国针灸穴名解》谓为气化运行自然之序，皆顺循大自然之理而进行之也；“枢”，《类经·注》谓“枢为致动之机”，针刺天枢可有效激发阳明经气，施以提插平补平泻法，使局部产生酸麻胀感，并向四周传导。吉毛先等^[11]研究发现刺激天枢穴可以增强肠道平滑肌收缩功能，兴奋躯体神经、自主神经、肠神经等，调节肠道生理功能。《素问·六微旨大论》曰：“天枢以上，天气主之；天枢以下，地气主之；气交之分，人气从之。万物由之。”天枢以上李教授临证善取中脘穴，其属任脉，为胃之募穴，又名“太仓”，《难经》曰：“腑会中脘。”刺之有和胃健脾通腑之功。天枢以下常取足三里、上巨虚，均属足阳明胃经，《灵枢·九针十二原》言：“阳有阴疾者，取之下陵三里。”足三里、上巨虚分别为胃、大肠经之下合穴，“合治内腑”，故善治胃、大肠诸疾。诸穴合用，上下相配，表里相配，共奏斡旋中枢、升清降浊、健脾和胃之功。

李教授强调，肾为先天之本，主司二便，脾胃为后天之本，先后天之本相互为用，IBS-D病位虽在大肠，但脾肾为其根本，肾阳失于温煦，肾气不足，则必然导致脾胃运化失权，故难治性IBS-D的针灸治疗尤重脾肾。正如《难经集注》虞庶注：“合法水，应肾，肾气不足，伤于冲脉，则气逆而里急，肾主开窍于二阴，肾气不禁，故泄注……今治之于合，不令水乘火，则肝木不忧，故气逆止；邪不在肾，则无注泄。”气海，属任脉，刺之行补法可温补肾气，寒象明显者，可加灸。水道穴属足阳明胃经，刺之可调膀胱之气化，功在治水，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，以达“利小便以实大便”之意，正合“治泻不利小便，非其治也”之意。

1.3 多法齐效，调神为要

李志刚教授临证治疗难治性IBS-D患者时，善用针灸而不拘于针灸，常随症灵活配合其他治疗手段。中焦寒湿重者可配合神阙穴隔姜灸或拔罐，散寒除湿。相关研究表明，神阙穴隔姜灸可有效改善IBS-D患者腹痛、腹胀及腹泻等临床症状，并可提高患者肠道有益菌双歧杆菌的含量^[12]；湿气盛者可配合脾俞、胃俞、大肠俞刮痧以除湿通络；肝气郁结明显者可膻中穴先行点按揉法10 min后针刺，以增强开胸顺气的作用，并配以耳穴：大肠、神门、脾、胃、交感。李教授治疗难治性IBS-D患者时，天枢穴得气后常加电针，采用疏密波，以患者能耐受、酸胀感弥漫全腹为度。相关研究表明，电针“天枢”穴能很好改善感染后IBS大鼠结肠高敏感状态，恢复肠道免疫平衡^[13-14]。

李志刚教授认为，“上工治神”，调神乃针刺之要，是针刺有效的关键。相关研究表明^{[10, 15]}，IBS-D频繁就诊者多存在心理障碍，常伴有焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响了患者的工作和生活质量。李教授临证善于调其情志，并引导患者树立积极乐观向上的生活态度。《素问·生气通天论》载：“阳气者，精则养神。”督脉为“阳脉之海”，统帅一身之阳气。李志刚教授临床上治疗难治性IBS-D常用五脏俞调“五脏神”以及督脉腧穴“通督启神”，并随症加减，常心俞、肺俞、肝俞、脾俞、肾俞、大肠俞、印堂、百会、内关、太冲合用。五脏藏五志，“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，五脏俞相配可调畅情志，并配合大肠俞通调大肠腑气，共奏开郁固肠之效。“通督启神”针法为李教授基于“脑-神”与“脑-督脉”在生理与病理密切关系基础上创立的，常用于治疗脑病，而针对难治性IBS-D患者的焦虑、抑郁等不良情绪，李教授常随症灵活配伍，每获佳效。百会属督脉，处人身之极上，《针灸大成》谓：“犹天之极星居北。”统摄全身之神识。印堂穴为经外奇穴，位于脑海前庭，为神识所在，有宁神之效。太冲为肝经原穴，可疏调木气，畅达气机。内关为手厥阴之络穴，与手少阳之脉沟通，可开胸胁之郁闷，使阴阳升降协调，又为八脉交会穴，通于阴维脉，阴维脉与足阳明胃经会于腹部，故既能调理中焦，又能安神定志，一穴多效。诸穴合用可通调经气，李教授常随症配伍，疗效满意。

李志刚教授尤其强调守神在针刺中的重要性，守神乃针刺的最高境界。一方面，从医者角度而言，针刺前应调神静气，聚精会神，诊察患者的气血盛衰，“目无外视，手如握虎，心无内慕，如待贵人”，针刺时注重揣穴，“左手重而多按，欲令气散”，进针后要静候得气，“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮”“气速至而速效”。另一方面，从患者角度而言，针刺前要调整好自己的精神状态，注意力集中，并给予医者足够的信任与配合，建立良好的医患关系。

2 典型病案

患者女性，28岁，2020年11月21日就诊，主诉：腹痛、腹泻反复发作10余年，加重1个月。患者10年前无明显诱因出现腹痛、腹泻伴肠鸣，大便不成形，甚则如水样，每日3~4次，症状间断发作，每周发作3~4次，每于情志不畅、受凉、进食辛辣刺激或油腻性食物时加重。食欲可，寐可，小便调。患者曾就诊于北京积水潭医院，行肠镜检查未见明显异常，查便常规+潜血未见明显异常。西医诊断：IBS-D。予地衣芽孢杆菌活菌胶囊、匹维溴铵片等药物治疗，患者诉服药时有效，但停药后症状即出现反复。患者否认其他慢性病史。最近1个月因精神压力大出现腹痛、腹泻较前加重，大便不成形，甚则如水样，每日4~5次，甚则6~7次，腹痛（疼痛视觉模拟评分）VAS评分：7分，肠鸣音重，频繁排气，无腹胀，无恶心呕吐，无反酸烧心，纳尚可，寐可。舌淡胖，有齿痕，苔薄白，脉弦细。西医诊断：IBS-D。中医诊断：泄泻，肝气乘脾证。治法：疏肝健脾，安神止泻。针刺处方：天枢（双侧）、中脘、上巨虚（双侧）、足三里（双侧）、百会、印堂、水道（双侧）、阴陵泉（双侧）、关元、内关（双侧）、心俞（双侧）、肺俞（双侧）、脾俞（双侧）、肾俞（双侧）、肝俞（双侧）、大肠俞（双侧）、太冲（双侧）。操作手法：患者先取仰卧位，常规穴位消毒后，天枢、中脘直刺1.5寸（同身寸，下同），行平补平泻法；百会、内关、印堂直刺0.8~1寸，行平补平泻法，百会穴采用双针交叉对刺手法，小幅度捻转使局部酸胀、沉紧。针刺印堂穴时使针感下传至鼻柱，局部有沉紧感；关元直刺进针1寸，行捻转补法；阴陵泉、上巨虚、水道直刺进针1~1.2寸，行捻转泻法；太冲直刺进针0.8寸，行捻转泻法；足三里直刺进针1~1.2寸，行捻转补法。其中，天枢穴得气后加电针，采用疏密波，以患者耐受为度，留针20 min后起针。再取俯卧位，针刺心俞、肺俞、脾俞、肾俞、肝俞、大肠俞，针身与腧穴部位皮肤约呈45°向下斜刺，迅速透皮，针入0.5~0.8寸，小幅度提插、捻转手法使之得气，留针20 min后起针。每隔1~2 d治疗1次。

2诊：治疗3次后，患者诉腹痛较前明显减轻，且发作频率明显降低，腹痛VAS评分：3分，大便基本成形，每日2次，精神状态较前明显好转。舌淡，齿痕较前减轻，苔薄白，脉弦细。效不更穴。

3诊：治疗6次后，患者精神状态佳，诉几乎无腹痛，腹痛仅偶于进食辛辣刺激性食物后出现，每月发作1~2次，大便成形，每日1~2次。舌淡，苔薄白，脉稍弦。效不更穴。后继予6次针灸治疗巩固疗效。随访4个月余未再复发。

按语：本案患者经西医综合治疗后疗效欠佳，病情迁延难愈，属IBS-D。患者情志不畅，克伐脾土，木郁寒滞，不通则痛，故腹痛，中气不运，清阳陷下，则生泄泻。治以疏木培土止泻。中脘、天枢、上巨虚调运中州，关元、脾俞、大肠俞健脾益肾荣肠，百会、印堂、内关、太冲通督调神，心俞、肺俞、脾俞、肾俞、肝俞、大肠俞调“五脏神”，安神宁神，水道、阴陵泉利水湿下行。诸穴共用，标本兼治，泄利止，胃肠安，疗效佳。

3 小结

李志刚教授临证治疗难治性IBS-D时，谨守病机，悉心总结，重视调神，强调先后天之本在IBS-D中的重要意义，尤其重视脾胃气化，善取脾、胃、大肠经穴。临床上随症巧妙施用多种疗法，每获佳效。