清代医家张锡纯刻苦研习古籍经典，敏而好学，临床技术精湛，不仅对中医的源流发展了然于胸，对西医也同样颇有造诣。张锡纯通过总结归纳前贤的理论观点与切身实际的行医感悟，将中西医融会贯通，集大成于《医学衷中参西录》一书，书中内容既有对先贤的深析也有对近代的创新，其中在对大气原理的深度梳理、大气下陷理论的创立与升陷汤的应用更是极具代表性。笔者通过研读本书，简要分析升陷汤的理论来源与方解，并利用总结出的升陷汤方证理论在胸痹与失眠的治疗中均获良效，现将体会论述如下，望同道斧正。

1 升陷汤的理论来源与方解

升陷汤是由黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻5味药物组成，主要治疗大气虚损日久导致大气下陷，大气统领人体气血运行的能力下降，从而使脏腑功能、精神情志同样受到影响产生的一系列疾病。

清代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中曾言“至胸中之气，独名为大气者……包举肺外，司呼吸之机”“此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气”“并为全身血脉之纲领”^[1]，从而分析可知胸中大气实为宗气。大气者，走脉道而行气血，走息道而司呼吸，人体周身气血能够昼夜不息地正常运行并为自身提供营养、保持脏器的生理功能都依赖于大气推动。同时，人体各个脏腑的功能、肢体关节的运动、精神情志皆依赖于气血的充盛。故此气不仅能统领人体气血的正常运行，还能振奋肢体关节活动、濡养脏腑、调节情志。如若人体因劳累日久，或泄泻无度，或误用破气之药，或情志内伤、外感六淫邪气，或素体本虚等导致大气消耗太过，不能坚守心肺两脏上焦之位，而下陷于中下两焦就会出现胸闷、气短、心悸、或喘、或少腹坠胀、或健忘、或口渴难忍、或忽冷忽热、舌淡苔白、脉沉弱或迟弱、寸脉尤甚等气虚下陷的表现。

方中以黄芪为主，黄芪味甘，性微温，无毒，入脾、肺两经，禀少阳春升之气^[2]，且与胸中大气同气相求，补气亦可升气。知母性凉入肺，与黄芪成一阴一阳之势，可使其无温燥之嫌。柴胡属少阳引胸中大气从左而升，升麻属阳明引胸中大气从右而升。左右者，阴阳之道路也，阴阳调和方可修正下陷之大气。最后一味使药桔梗，为药中舟楫，载方中药力上行心胸。全方升补同用，温凉并行，左右同调，使其治疗大气下陷时不会有寒热无度、气机郁滞之嫌。

2 升陷汤的应用方证

升陷汤有补益大气、升提下陷之气的作用，主要应用于大气不足、大气下陷导致的头晕、胸闷、气短、喜长出气、以长出气为舒、心烦、失眠、性情急躁、全身乏力、忽冷忽热、精神萎靡、舌淡、脉微弱等一系列症状。面对如此繁杂的症状，掌握其主症尤为重要。刘保和教授认为临床只要抓住体现病因、病位、病性的症状，就是抓住了体现疾病本质的主症，抓主症是针对疾病的根本，是治病必求于本的体现^[3]。同时，何庆勇教授认为升陷汤的方证为：气短，喜长出气，脉弱^[4]。但通过对大气下陷的病理机制进行探究后得知，双手寸脉主候心肺两脏，故以寸脉微弱为甚更佳。因此，升陷汤的方证可以总结为：气短，胸闷，喜出长气，脉弱且寸脉尤甚。临床只要遇此症状，均可以升陷汤为主方加减使用。

3 升陷汤方证治疗胸痹

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是非常多见的心血管疾病。近年来，随着人们生活方式的改变，冠心病的发病率逐年上升，严重危害人体的生命健康，现已成为全世界主要的死亡原因之一。据报道，到2021年，冠心病仍是人类生命首要和最普遍的威胁^[5]。冠心病在中医属“胸痹”范畴，中医内科学教材更是将其分为心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、寒凝心脉、气阴两虚、心肾虚衰等证型^[6]。但大气下陷亦可导致胸痹胸痛疾病，原理为外感六淫或内伤杂病导致人体大气消耗太过，气虚下陷，不能调畅心肺气机，走息道、行气血失司，心肺失于气血濡养则会出现胸闷、胸痛、气短等症。当务之急应以升补下陷之大气为要，升陷汤正是针对此类病证而创。李敬孝教授曾有应用升陷汤治疗气虚型胸痹的经验^[7]，更能为此方治疗胸痹提供依据。临床中如若出现胸闷、胸痛、气短、喜长出气、脉沉弱等表现皆可以升陷汤为主方加减，其应用方证为：胸闷气短，喜长出气，脉弱，寸脉尤甚。

4 升陷汤方证治疗失眠

失眠在当下极为普遍，随着社会的不断进步与发展，人们压力日益增加且生活习惯不断恶化，人体的阴阳出入平衡被打破，使得越来越多的人陷入失眠的痛苦之中。对于失眠诊治，有采用龙胆泻肝汤加减治疗肝热型失眠^[8]，有采用百合地黄汤加减治疗阴虚火旺型失眠^[9]，对于气郁血瘀证，有选用血府逐瘀汤加减治疗^[10]，均取得了较好疗效。但本方治疗失眠却鲜有提及，其治疗失眠原理有二：首先，在《灵枢·口问》中提出：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寐矣。”^[11]阴阳不通、阴阳不交成为失眠的根本病机。胸中大气虚损，气虚下陷，阳气推动无力就可导致阴阳不交造成失眠。其次，张景岳在《类经》中曾记载：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则寐不安。”^[12]由此可推理出人的睡眠有赖于神所主宰，心主神主血，胸中大气亏虚，气血功能失调，心神失养则会心烦意乱，入寐困难进而失眠，故升陷汤可治疗大气下陷型失眠。本方所治失眠的主要表现为：心烦，失眠，胸闷，气短，喜长出气，脉弱、寸脉尤甚等。还应当注意的是，本方治疗失眠的机制在于升补下陷之气，若以临床思维惯用重镇安神类中药或苯二氮类^[13]等镇静剂，则会使本已下陷之大气更不得升提而直趋于下，从而可能导致病情的加重，这也是使用本方的一个重要的临床依据。

5 典型病案 5.1 病案1

患者女性，49岁，2019年12月就诊。主诉：胸闷气短2年，加重1周。现病史：患者于2年前从事体力劳动后，突发胸闷气短，遂前往当地医院就诊，查心电图提示：窦性心律，ST段压低。予口服复方丹参滴丸、芪参益气滴丸等中成药并加用理气活血汤药治疗均未见好转，病情反复不定。1周前因干农活导致胸闷气短加重，服前药后不得缓解，故来本院门诊进行就诊。刻下症见：胸闷，气短，喜长出气，心烦，心悸，全身乏力，怕冷，食差，失眠，二便可。既往病史：高血压病5年，最高血压178/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），口服硝苯地平缓释片（20 mg/d）控制。查体：精神不佳，血压：135/89 mm Hg。舌淡黯，苔白腻，脉沉，两寸浮弱。西医诊断：冠心病，高血压病2级（高危）。中医诊断：胸痹，大气下陷证。处方：升陷汤加减。组方：黄芪15 g，升麻5 g，柴胡5 g，知母10 g，桔梗6 g，桂枝10 g，当归10 g，丹参10 g，炙甘草6 g。共7剂，水煎服，早晚温服。

2诊：患者服药后胸闷气短减轻，心悸怕冷缓解，睡眠稍有好转，饮食较前好转但仍不欲食，乏力，舌淡，苔白腻，脉沉细，寸脉循按较前有力。原方加入焦神曲、焦山楂、焦麦芽、鸡内金、炒山药健脾消食开胃兼顾脾胃之气。共7剂，水煎服，早晚温服。

3诊：患者胸闷气短较前改善，食纳渐加，怕冷乏力亦较前改善，睡眠时好时坏，舌淡，苔白，脉沉，寸脉脉象较前改善。考虑患者眠差如旧，加用生、炒酸枣仁各20 g，首乌藤20 g以宁心养血安神。共14剂，水煎服，早晚温服。

4诊：患者偶有胸闷气短，睡眠改善，诸症减轻，予原方10剂并嘱服用四君子丸善后，取培土生金、滋补后天之本之意。

按语：患者胸闷气短2年，前医遵循胸闷气短则气机不畅，心肌缺血则活血补血等思维定式，并通过这种先入为主的思想盲用理气活血药必定收效甚微。临证时应当抛开胸中成见，整体观察、四诊合参才是取得疗效的关键所在。从方证对应角度来看，该患者的主诉虽为胸闷气短，但还具备喜长出气、长出气则舒、脉沉、两寸浮弱等特异性表现，这与升陷汤方证不谋而合。如果从传统辨证角度来看，胸中大气不足，则患者全身乏力；大气下陷，心肺两脏功能失司，故见胸闷气短、心烦怕冷、失眠等症状。脉沉且两寸浮弱也能够能说明诸症皆为大气下陷所致，应以升陷汤为主补大气之不足，升大气之下陷。加用桂枝、甘草取自《伤寒论》桂枝甘草汤之意^[14]，温阳降逆以治心悸怕冷，辅以当归、丹参活血化瘀，为治疗心血管疾病的常用药物，具有活血亦可补血、祛瘀而不伤正的特点。全方药物各司其职，共奏升补大气、温阳降逆、活血化瘀、收敛大气之功。3次复诊也均在升陷汤基础上随症加减，最后用培土生金之法以收其功。

5.2 病案2

患者女性，48岁，2019年9月就诊。主诉：反复发作失眠5年。现病史：患者无明显诱因出现失眠，每日有效睡眠不足3 h，并伴有焦虑不安等症状。曾前往当地医院进行中西医治疗，西医予地西泮等药物（具体药量不详），中医予重镇安神、养心安神药物，如：龙骨、酸枣仁等。服药后睡眠并无改善，遂自行将西药加量，但仍收效甚微，后因惧怕西药可能产生依赖性便逐渐减量服用，坚持中医药治疗。现为求中医进一步诊疗特来本院门诊就诊。刻下症见：失眠多梦，精神不佳，记忆力减退，怕冷，食欲尚可，二便调。查体：精神欠佳，血压：140/90 mm Hg，舌淡暗，苔白，脉沉弱，寸脉尤甚。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，气陷阳虚证。处方：回阳升陷汤加减。组方：黄芪20 g，桂枝10 g，当归10 g，柴胡6 g，干姜6 g，炮附子（先煎）10 g，炙甘草6 g。共7剂，水煎服，早晚温服。

2诊：患者睡眠质量较前改善，自诉每日可睡4~5 h，仍有多梦，精神欠佳，怕冷较前改善，纳食可，二便调，舌淡苔白，脉沉，双寸脉稍见起色。原方加用石菖蒲、远志各15 g以安神治多梦，共14剂，水煎服，早晚温服。

3诊：患者睡眠改善，自诉每日可睡5~6 h，精神状态逐渐好转，余无特殊不适，舌淡苔白，脉缓，寸脉较前有力，继予原方14剂并配合服用四君子丸以培土生金，滋补大气之本善后。

按语：患者失眠多年，曾一直沿用重镇安神、养心安神等思路进行治疗，也服用过艾司唑仑片等西药，但未收寸效甚则加重，可见此非常规证型。以前医为鉴，重新诊察，四诊合参。虽然患者仅有脉沉弱、寸脉尤甚符合升陷汤方证，“但见一证便是，不必悉具”，从前医误治的角度重新审视。逆向推理，因大气亏虚下陷，心神失养故不得眠，所以服用重镇安神之品使下陷之大气更不能升提归于常位，疗效也适得其反，故理应升补下陷之大气为主。本案加用附子、炙甘草是取四逆汤温阳之意，鼓舞阳气，阳盛则动，一扫精神不佳、怕冷畏寒等阴寒之症。从这则医案可以看出方证对应的高效性与准确性在一定程度上优于现代中医八纲、脏腑辨证思维，所以应当掌握更多的中医辨证思路，提高临床诊疗能力。

6 总结

清代医家张锡纯所创升陷汤类方用以治疗大气亏虚下陷所引起的疾病，通过对其著作《医学衷中参西录》进行研读，总结出升陷汤方证：气短，胸闷，喜出长气，脉弱、寸脉尤甚，将其应用于胸痹与失眠的诊治之中，并取得了一定疗效。但本方的适用范围不仅局限于此，如久病不愈之咳嗽、大气下陷之虚喘、升清不足之眩晕等亦适用。在临证处方之际，应跳出思维定式，避免先入为主，宜整体把握，“有是证，用是方”，只要以升陷汤证为主要表现，皆可应用本方进行加减，为临床诊疗其他疾病提供了思路。