眼底血证是眼底出血性疾病的统称，其诊断多样，临床表现不一，病因繁杂，可见于多种眼科疾病中。如高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉周围炎及眼外伤等均可导致，同时多种全身疾病，如血液病及免疫性疾病均可导致本病发生。本病一般病程迁延，危害显著，常严重影响患者视力，甚至失明。目前中医对本病的治疗有辨证论治，单方验方，分期治疗等，多为各家临床经验，较为繁杂且难以统一。谢立科教授在总结继承前人眼底血证治疗精粹的同时，结合唐容川“止血、消瘀、宁血、补虚”治血之4法，执简驭繁，提纲挈领，以时间为纲领，将眼底血证分为“早、中、晚”3期，并提出此为治疗眼底血症的“经典方法”。临床多有良效，兹此做一浅析，以望彰其旨，冀益于临床。

各种原因导致的眼底出血，两周以内多为出血起始或出血活动期，此时出血较为新鲜，眼科专科检查可见眼底色红或淡红，边界不清，视网膜可见点片状鲜红血液，或可见视盘旁有放射状溢血，或可见玻璃体内有鲜红或暗红色的凝血块，瞳孔区有或无红光反射，眼底窥不进。基于“急则治其标”的原则，此时必须将止血列为第一法，必须进行有效的止血。谢教授强调因眼部结构之特殊，眼底血证相较于其他部位出血更难吸收，且患病后对于视力影响较大，因此有效止血防止影响神光视物则为重中之重。指出清热凉血为眼底出血重要原则，但若单泄阳明之热，效常不佳，因目虽阳明经所属.而实肝所开之窍也。肝者，生血、疏血、藏血，故治目衄，以肝经为要务，故当止血清热，养阴疏肝并行。故谢教授主张发现眼底出血两周内为出血期，主用宁血汤以凉血止血、行气活血。方中仙鹤草、栀子收敛止血；白茅根、侧柏叶凉血止血；阿胶、白芍以补血养血；墨旱莲、生地以养阴凉血；白蔹清热止血，配以川芎之类行气活血之品，以防留瘀之弊。全方共奏凉血止血，滋阴清热之功，具有止血不留瘀的特点。强调“止血”二字，指在眼底血证之初期，不仅要止其溢出之血，更重要的是止其经脉中已然活跃但目前尚未外出之血。“惟首用止血，则血复其道，使其不致奔脱尔，故以止血为第一法”，即存的一分血，保得一分命^[1]。谢教授将宁血汤加减用于眼底血证之早期，与唐氏于《血证论》中大声疾呼之“血之原委，不暇详究，惟以止血为第一要务”一以贯之^[1]。

眼底出血2~6周时，则到达中期瘀血期。此时眼底出血基本停止，可见血色浓厚，呈紫红色或暗红色，若为玻璃体积血可见玻璃体絮网状浑浊。出血多时则可见玻璃体浑浊浓稠，瞳孔区无红光反射，裂隙灯下可见玻璃体中有大量的褐色或淡黄色絮网状浑浊，眼底多窥不进。唐氏明确提出“血既止后，其静脉中有已动之血，不能复还者，凡有所瘀，莫不阻滞生机，壅塞气道，其不可不急去也，况且经隧之中，若有瘀血踞住，则新血不可安行无恙，故以去瘀为治血之要法。”^[1]谢教授指出，离经之血，皆为瘀血，此时早期出血已留而为瘀，出血之病因多有瘀滞，且出血之后常因视物不清而导致心情抑郁，故当以活血化瘀，行气祛瘀为法，方选桃红四物汤合失笑散化裁。此两者为活血化瘀之轻剂及重剂相合，既可活血又可化瘀，具有活血不留瘀，化瘀不伤正之特点，是治疗眼底出血最为行之有效的常用方。《血证论》有云“当止血之后，其离经而未吐出者，是为瘀血也。其与好血不可相合，日久变证，未可预料，必急为消除，以免日后为患，故消瘀为两法也。”^[1]谢教授强调在此时必须特别强调祛瘀生新及生血祛瘀的关系，指出此期使用消瘀之法可祛除离经之血，从而促使新血之生，离经之血得去，则脉道通畅，神光复明。《审视瑶函》有言“物秽当洗，膏脂之釜，不经涤洗，焉可洁净。”此时务将祛除残留之瘀血作为此期重点。

病程发展至6~10周者，其病程日久，眼底出血色黯黧黑，机化开始出现。此时血呈暗黑色，或可见白色的渗出斑，日久累瘀血累及黄斑，可见黄斑囊样水肿，或在视乳头上可见新生血管，或可见虹膜红变^[2]。玻璃体积血则可见大量黄白色的絮网状浑浊，或于玻璃体下方可见白色的机化条带^[3]。此时久病多瘀，日久生痰，痰瘀互结，此期病理因素为瘀血、痰浊、水湿。谢教授指出，痰瘀两者本为同源异物，同源因两者均由气血津液化生而来，即津化为痰，血化为瘀，而异物是指痰浊和水湿为两种不同的病例产物，两者常胶结不解^[4]。谢教授道痰阻则血难行，血凝则痰易生。瘀血内阻，久必生痰，痰停体内，久必化瘀，故此期治疗重点为痰瘀同治，痰化则气道通畅，有利于活血祛瘀；祛瘀则脉道通畅，从而有助于祛痰，即“痰化瘀消，瘀消痰散”。方选血府逐瘀汤合二陈汤化裁。血府逐瘀汤由桃红四物汤及四逆散相合而来，桃红四物以活血化瘀而养血，四逆散则疏肝而行气活血，两者相互配合，则血活气行，瘀化郁解，目疾自退，配以二陈汤燥湿化痰，理气明目。谢教授指出此时当配伍理气之品以调畅气机，如木香、厚朴、香附等，行滞开郁，调达气机，从而增强化痰祛瘀之效。谢教授强调，若此期药物服用后难以奏效时，可结合激光或玻璃体切割手术治疗，其适用于视网膜静脉阻塞无灌注的情况下或眼外伤的玻璃体积血。孙子有云，水之行，避高而趋下；兵之形，避实而击虚。水因地而制流，兵因敌而制胜，若能因敌变化而取胜者，则谓之神。谢教授强调无论此期选择哪种治疗方式，均应根据此时病情病势进行判断，不应扞格不通，单纯着眼于中药或者手术治疗其中之一。

在眼底出血达10~12周以上，此期眼底出血大部分吸收或完全吸收，或可见遗留少许死血块，或仅剩余机化病灶，视网膜色泽呈腊黄色，或可见增殖性的视网膜脱离等。若玻璃体积血，则可见大量黄白色的机化膜，或于玻璃体下方可见白色的机化条带，则眼底窥不进。唐氏有云：“邪之所腠，其气必虚，其去血既多，阴无有不虚也，阴者阳之守也，阴虚则阳无所附，久则阳随阴亡，故又当以补虚为收功之法”。谢教授指出在此期病程已日久，眼底受到了各种瘀血、痰水、湿浊的影响，玻璃体、视网膜及视功能等方面均受到了损害，故此期应特别强调匡扶正气之重。前3法虽可使得出血停止，但若因出血导致的虚损状态长期得不到纠正，则仍有再次出血之可能，且更难回复神光之明。离经止血为有去无回，前3期在消瘀止血的同时常会导致正气的亏虚，此期扶正固本，以根本未落脚点进行治疗，从而达到根治血证之目的。丹溪有云：“阴血易亏而难成”“非用培补之法不可完全”，故此期当以补益气血及滋养肝肾两者并重，方选加减驻景丸配以活血益气之品。方中菟丝子、楮实子、枸杞子双补肾之阴阳；当归、熟地黄养血柔肝；五味子、车前子补肾利水，且车前子清热祛湿，使得全方补而不滞；花椒温中补肾。谢教授道此方为治疗眼底血证迁延期之妙方。

谢教授将眼底血证以发病时间为总纲分为早、中、晚3期，即出血后1~2周为早期，2~6周内为中前期，6~10周为中后期，10~12周以上为晚期，分别以宁血汤、桃红四物汤和失笑散、血府逐瘀汤和二陈汤、加减驻景丸分期论治。《黄帝内经》道“血之为物，热则行，冷则凝，见黑则止，遇寒亦止。”故早中期使用凉血、止血、活血、收敛、滋阴之药物，以凉血止血为主则，佐以清热泻火之属，既可收急救治标之功，又可奏化血散瘀滞之效，晚期扶正兼顾祛邪。3期治则步步为营，环环相扣，祛邪扶正则目疾自退。谢教授指出3期均有主方及治则，仍需辨期论治与辨证论治相结合。对于外伤出血者，酌加三七、蒲黄、川芎、蒺藜、密蒙花之属活血止痛、通经化瘀；病久眼底机化较著者，伍以昆布、海藻、夏枯草、牡蛎之类，祛痰散结、化浊除湿；年老久病，腰酸耳鸣者，配以枸杞子、菟丝子、蔓荆子等滋养肝肾，明目养阴；脾虚纳差，不耐寒凉者，酌情配伍白术、神曲、山药、黄芪等物温养健脾；病程迁延，气虚日久者配伍党参、黄芪、白术、太子参等扶正益气；瘀血日久吸收缓慢者，可加三棱、莪术等入络搜邪，化瘀破血以加强活血化瘀之效，但须密切注意用量，防造成出血性青光眼等。因眼底组织结构致密，血络较其他部位较为细微，其常易被各种病理因素及病理产物所阻塞，从而影响辨色视物之功能，且眼底出血不同于其他部位血证，此处无外出之路，较易形成瘀血内阻之象。故眼底出血时止血、化瘀较其他血证更加重要。

谢教授指出在此3期治疗时有4点关键须时刻谨记：一者为止血化瘀方中酌加入活血行气之属，因本病之因多有风火痰郁，且出血之后瘀血停滞，故须加入活血之品，使得止血不留瘀；加入行气之属，使得气行则血行，促使血行瘀去。二者因止血之品多为寒凉之属，有碍脾胃之健运，故当配以麦芽、谷芽、山楂、神曲等固护胃气，邪正兼顾，防止寒凉太过反伤脾胃至更使寒凝血滞。三者治疗眼底血证须止血消瘀为先，而后方可扶正补虚，若反之则无异于闭门留寇，况且消瘀及生新两者紧密联系，瘀血不去，则新血无以化生。四者本病因病程迁延，常对视力影响较大，且易反复发作，易造成患者心理负担，故在治疗时强调患者需注意摄生调养，保持情志舒畅，医者须鼓励患者增强信心，力求必效之方，挽救失明之苦，如此则目得养而视明，疾得退而自明。