心力衰竭是一组以呼吸困难、乏力和体液潴留等为表现的一系列心脏循环障碍症候群，由多种原因引起的心室泵血或充盈功能低下造成，是所有心脏疾病发展的终末阶段。近年来由于人口老龄化的加剧，心力衰竭发病率也逐年上升，且其病死率高，严重影响患者寿命及生活质量。心力衰竭有急性和慢性之分。急性心力衰竭发病紧急，可在慢性心力衰竭基础上急性加重，也可突然起病，其病情危急，甚至有危及生命的可能，须紧急抢救。慢性心力衰竭是心力衰竭的一种持续状态，临床上可以维持相对稳定，也有可能因为某种诱因甚至没有明显诱因而出现恶化或者失代偿，治疗上以改善症状、提高生活质量、降低再住院率和病死率为目标。中医治疗慢性心力衰竭有一定优势^[1]。赵英强教授从事心血管内科临床、教学、科研工作三十余年，是国家中医药管理局临床优秀人才之一，天津市青年名医，治疗心系病症有丰富的临证经验。多年的临证中，赵教授通过调理脾胃对慢性心力衰竭患者进行分期辨证论治，取得了良好疗效，现将其从脾胃着手治疗慢性心力衰竭的经验总结如下。

1 从脾胃论治慢性心力衰竭的理论基础

人体的五脏六腑之间密切联系，互相影响。心力衰竭的病位本在心，但其发生过程中亦与肺、脾、肾等脏有关，其中脾胃与心关系最为密切，两者在位置、五行、功能上联系紧密，脾胃损伤可诱发和加重心力衰竭^[2]。

1.1 位置相近，经脉相续

从位置上看，心与脾相近，心居上焦，横膈之上，脾胃居中焦，横膈之下，两者仅有一膜之隔。心脾之间有经脉相通，包括脾胃之经筋、支脉、大络等，使心脾之气血阴阳联系贯通^[3]。如《灵枢·经脉》云：“足太阴之脉……其支者，复从胃，别上隔，注心中。”《黄帝内经·太素》有曰：“足太阴脉注心中，从心中循手少阴脉行也”，均说明了心与脾胃之间的经气序贯而行，存在着密切联系。

1.2 五行相生，母子相连

中医以阴阳、五行理论阐述了五脏的生理特点及相互关系，构建了天人一体、相互联系的五脏系统。根据五行学说理论，心属火，脾属土，火生土，心为脾之“母”，脾为心之“子”。两脏在生理功能上阴阳相通，气血相济。心之气血阴阳的平衡依赖于脾脏功能的健运，而脾脏发挥正常的生理功能也依赖于心之濡养，两者相互制约，相互化生；在病理状态下，两者之间也有“母病及子”“子病及母”的相互影响。

1.3 功能相关，气血相依

首先，心主血脉，脾为后天之本，腐熟水谷，运化精微，化生气血，以营养五脏六腑，脾脏功能的盛衰决定了心之血脉中的营血是否充盈。只有脾胃运化正常，才能产生精微充盈脉中营血。其次，心主行血，推动血液在脉管中循行，周流全身。而宗气是由肺脏吸入之气和脾脏运化之水谷精微构成，中焦脾胃决定了宗气是否旺盛，进而影响心主行血的功能，正如《灵枢》有云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中……以贯心脉而行呼吸焉。”因此，心主血脉和心主行血都要依赖于脾胃的健运。

2 脾胃受损在慢性心力衰竭的病因病机及进展过程中起重要作用。

中医学中本无“心力衰竭”这一病名，根据其临床表现，通常可归入“胸痹”“心悸”“水肿”“喘证”等范畴。现代医家认为心力衰竭的病因可为感受外邪、劳倦过度、七情内伤、年老体衰等，病机多为“本虚标实”，气血阴阳不足为本，瘀血、痰浊、水饮等邪实产物为标，邪实会进一步影响气机的升降出入，促进疾病的进展。无论气血阴阳不足还是瘀血、痰浊、水饮等邪实产物的产生，均与脾胃的升降运化息息相关。

2.1 脾胃受损导致心气阴阳亏虚为本

心主血脉，濡养全身。心气充沛，才能使血液在脉管中正常循行，维持五脏六腑生理功能。心气亏虚，无力推进血行，则全身失养。明代刘纯的《伤寒治例》云：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也。”提示气虚是心力衰竭发病中的重要病机。自然界中的清气和脾胃产生的精微之气结合后形成宗气，脾胃失调，运化无权，精微生成不足，气血生化乏源，轻则宗气亏虚，无力推动心行，血液运行迟缓，重则宗气下陷，脉中之营血凝而留止，滞涩不通，心脉得不到心血的充分濡养，脉道不利，日久滋生瘀血，症见心悸气短，动则加重，神疲自汗，胸闷胸痛等心气亏虚兼血瘀等表现。精气同源、津血同源而互化，脾失健运，心气亏虚，营血不足，则阴精自弱，导致气阴两虚，病久心肾不交，出现胸闷喘息，心悸气短，五心烦热，盗汗少寐等症。气血久虚，不能上通于心，则心阳不振、心脉鼓动无力、心动失常，出现面色晄白、肢冷畏寒、胸闷胸痛、心悸、怔忡等症。

2.2 脾失健运加重瘀血、痰浊、水饮等病理产物聚积为标

脾为生痰之源，脾气虚弱，化湿无力，聚为痰饮。痰饮泛溢，内至脏腑，外而筋肉，阻滞气血运行，导致血瘀。血瘀阻碍气机运行，阻碍津液输布和代谢，导致痰饮水湿积聚。《金匮要略·水气病》中云：“血不利则为水”。《血证论》亦云：“血积既久，其水乃成”。痰饮与血瘀一旦形成，两者之间互为因果，夹杂致病。“水病则累血，血病则累气”，水湿阻滞气血津液运行，产生痰饮痹阻胸阳。痰浊阻于肺中，则见喘咳、甚则不能平卧等症状。

3 赵英强教授从脾胃论治心力衰竭的具体治法体现

心力衰竭总的病机特点是心气阴阳亏虚为本，瘀血、痰浊、水饮聚积为标，然而心力衰竭病程相对漫长，在其发生发展的不同时期，病机变化侧重不同，赵英强教授根据其临床表现将慢性心力衰竭分为早、中、晚3期，从脾胃着手，对其进行分期分型辨证论治，通过健运脾气而补益心气，使荣卫旺盛，宗气得充，心气得养；同时运化水湿，消除痰饮，从而达到标本兼治的目的。

3.1 慢性心力衰竭早期—健脾益气

慢性心力衰竭早期以心脾气虚为主，症见胸闷气短，活动后加重，脘腹胀满，食后为甚，形体消瘦，精神倦怠，少气懒言，舌淡，脉细；或因脾失健运，气血生化乏源，营血不足，阴精自弱，气阴两虚，症见心悸气短，五心烦热，盗汗少寐等。治宜健脾补益心气，多以四君子汤为基础方，药用太子参、白术、茯苓、甘草，对气虚明显者，在此方基础上常加用黄芪加强补气之功，阴虚者加用麦冬、枸杞子以滋阴生津，心肾不交寐差者加酸枣仁、合欢皮、夜交藤、远志宁心安神。

3.2 慢性心力衰竭中期—健脾化痰，活血化瘀

慢性心力衰竭中期，心气亏虚不能推动血脉正常运行则血脉瘀滞，脾失健运则聚湿成痰，导致心气亏虚兼痰瘀互结之证，症见胸闷喘息，心前隐痛，遇劳则甚，胸脘痞满，腹胀，纳呆食少，身体困重，便溏腹泻，舌紫暗，苔白厚，脉弦。治宜健脾益气，渗湿化痰活血，方用参苓白术散加减，药用人参、白术、茯苓、山药、白扁豆、莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、炙甘草，痰湿较重者加用法半夏、陈皮、瓜蒌、薤白等利气宽中化痰，瘀血严重者加用当归、桃仁活血化瘀，腹胀纳差者加用焦三仙、鸡内金健脾消食。

3.3 慢性心力衰竭后期—健脾化饮

气为水母，津液的生成、输布均有赖气之升降出入。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”中焦脾胃在水液代谢中起枢纽作用，心力衰竭后期，中焦阳气不足，气不化水，脾失健运，脾不散精则水饮内停，症见心悸，胸闷气短，腹胀，小便短少或下肢浮肿，严重者可出现全身浮肿，水饮凌心射肺则心慌不能平卧、咳白痰或泡沫样痰、舌淡白或紫黯、脉沉细。治以苓桂术甘汤为基础方健脾利湿，温阳化饮。方中茯苓、白术健补脾胃，运化痰饮湿邪；桂枝温阳化气，温通血脉；水饮射肺喘咳不能平卧，可以葶苈子、桑白皮泻肺利水，苏子、杏仁肃降肺气；肉桂、附子温肾助阳，化气利水。

4 典型病案

患者男性，58岁，主因“间断胸闷喘息10余年”于2020年3月6日就诊，曾查冠脉造影示右冠近段50%狭窄，2018年因“短阵室速”行ICD植入术，查心脏彩超示：左心室舒张末期内径为65 mm，左心室射血分数为37%，B型利钠肽（BNP）为5 520 ng/L，西医考虑诊断“扩张型心肌病、冠心病、心力衰竭、心功能Ⅲ级、心律失常、短阵室速ICD植入状态”。症见：间断胸闷喘息，活动后明显，心慌不适，头晕，周身乏力，伴汗出，胃脘胀满不适，纳少，寐差，大便不成形，小便可，颜面及双下肢轻度水肿。舌淡暗，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻，脉沉细。证属心力衰竭中期，脾虚湿盛，痰瘀互结。患者病久体虚，脾胃虚弱，气血生化乏源，心气不足，血行无力，血行滞缓，则血脉瘀阻，心失其濡养，则心慌，舌暗；脑窍失养，则头晕寐差；心脉上通于肺，心气亏虚，则胸闷喘息，活动后明显；气虚则周身乏力，舌淡，脉细；脾失运化则胃脘胀满，纳少；脾虚湿盛则大便不成形，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻。基础方用参苓白术散加减，药用太子参20 g，茯苓30 g，白术10 g，甘草10 g，黄芪20 g，白扁豆20 g，砂仁15 g，豆蔻15 g，山药20 g，薏苡仁30 g，当归20 g，桃仁10 g，莱菔子10 g，枳壳10 g，瓜蒌30 g，酸枣仁25 g，远志10 g。患者长期门诊随诊，在此方基础上随症化裁，坚持服用，病情相对稳定。以调理脾胃为基本大法治疗该患者在改善症状、提高生活质量及减少再次住院次数等方面取得了很好的疗效。

综上，脾胃损伤在慢性心力衰竭的发生发展过程中起重要作用，脾胃损伤后气血生化乏源，心气亏虚，同时也是痰浊、瘀血、水饮等产生的重要原因，赵英强教授在临证中从脾胃着手，分期论治，在慢性心力衰竭早、中、晚期分别以四君子汤、参苓白术散、苓桂术甘汤为基础方化裁，行健脾益气，化痰祛瘀，温阳化饮之法，使脾胃健运，宗气得充，心气得养，痰瘀水饮之邪得祛，取得了良好疗效。