痹证是指邪气闭阻经络、气血运行不畅，从而引起肢体、关节、肌肉等处发生以疼痛为主，伴麻木、重着等一系列症状的疾病。常见于西医的类风湿性关节炎、肌纤维组织炎、强直性脊柱炎、痛风、骨性关节病等^[1-5]，具有渐进性和反复发作的特点。西医治疗此类疾病常使用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂等，但大多难以根治，且不良反应较大。中医治疗痹证疗效显著、不良反应小且经验丰富。早在《足臂十一脉灸经》中就出现关于“疾痹”的记载，《黄帝内经》也提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”明确了痹证的形成原因，并记载了五体痹、五脏痹等多种痹证。王耀光教授系天津中医药大学博士研究生导师，天津市名中医，第一批全国优秀中医临床人才，第六批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作30余年，对痹证的治疗临床经验丰富。

1 痹证形成的病因病机

王耀光教授认为痹证虽然临床表现多样，但大多以肢体关节疼痛为主要表现，其病因病机可归为“不通则痛”与“不荣则痛”两方面，实者为风、寒、湿、热、瘀邪阻滞经络而不通，虚者为脏腑气血精液亏虚而不荣，主要病位涉及肝、脾、肾三脏。

1.1 邪阻经络而不通

《类证治裁》中云：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也。风多则引注，寒多则掣痛，湿多则重着，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”人体正气不足、卫表不固之时，风、寒、湿三邪易乘虚侵袭人体，邪阻之处常因气血凝结不通而表现疼痛，现风、寒、湿三邪多被认为是引起痹证的主要原因^[6]。热邪亦可致痹。宋代《圣济总录》指出：“盖腑脏壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹然而热闷也。”素体阳气偏盛，内有蕴热，易与外邪搏结形成湿热；或外邪日久不出，入里化热，都可引起肌肉关节红肿热痛。

《素问·五藏生成篇》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”若营卫不和，感受风邪，可致血行不畅，凝积成瘀；寒性收引凝滞，感受寒邪，血遇寒则凝，也可化为瘀血；外伤、过劳亦可伤及血络，导致肌肉关节劳损，血络不畅而痛。王耀光教授认为，痹证日久，邪气不去则气血不通，久必生瘀。瘀血既是他邪致痹的病理产物，同时也是除风、湿、寒、热之邪外，痹证的重要致病因素^[7]。

1.2 肝血、脾气、肾精亏虚而不荣

《证治准绳·杂病》有载：“有风、有湿、有寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气、有痰积，皆标也，肾虚其本也。”肾主先天，先天禀赋不足，素体虚弱者易患痹证。《中西汇通医经精义·上卷》：“髓在骨内，髓足则骨强。”肾精不充则无以填骨充髓，诸类痹证皆与肾相关，如强直性脊柱炎的中医病机主要为“肾虚督空”^[8]，且该病多发于青少年^[9]。年轻人本应肾气充盈，但若肾元亏虚，则易出现腰背疼痛难以屈伸等症状^[10]。

《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”《四圣心源》也将痹证的病因归结于中焦气机运化失常，人体气机紊乱，无以抵抗外邪^[11]。脾乃气血生化之源，若因饮食不节、劳累过度或忧思日久伤及脾气，脾失健运，谷不化精，则气血无以生化，正气亏虚，无力驱邪外出。《证治准绳》：“痰饮流入四肢，令人肩背酸疼，两手软痹。”脾气虚则水湿无以运化，横溢肌肤，久而痰浊内生，发为痹证^[12]。《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”若脾虚湿蕴，复感外邪，亦可化热，湿热内结引发疼痛。

《素问·举痛论》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛。”人体脏腑器官的正常运作离不开血液的濡养。《素问·五脏生成论》曰：“故人卧血归于肝。”肝藏血，肝血不足则无以滋养全身，且肝主身之筋膜。《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行。”若肝血亏虚，血不荣筋，则筋脉拘急、屈伸不利。

2 王耀光教授治疗痹证的常用方药

王耀光教授治疗痹证，常根据患者症象辨证选方，多选用经方为底，结合个人经验加减，灵活运用。

2.1 麻杏苡甘汤

证见关节疼痛、僵硬，阴天加重，伴恶风、发热等表证，舌淡苔薄，脉浮或浮缓者，此为风湿郁表证。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”痹证风湿在表，宜以汗法祛邪于外，此时王耀光教授用麻杏苡甘汤加减：炙麻黄6 g，杏仁10 g，甘草15 g，薏苡仁30 g，白芷10 g，桂枝6 g，细辛3 g，防己10 g，川芎10 g。麻杏苡甘汤出自《金匮要略》，是治疗风湿痹痛的经典方，多用于治疗类风湿性关节炎初期^[13]。风药宣散可祛湿邪，故王教授常在原方基础上加防己、白芷、川芎，增其祛风除湿之力，以解肌表之邪，使邪从汗出。风湿日久不去，常易伤及阳气，《诸病源候论》曰：“若伤诸阳之经，阳气行则迟缓，而机关弛纵，筋脉不收摄，故风湿痹而复身体手足不随也。”王教授加用桂枝、细辛以助阳气，阳气得充，诸症得减。若四肢拘急痉挛，再加用海桐皮、威灵仙，两者皆为辛散之品，善行于四肢经络祛风除湿。此外，王教授将原方中麻黄换为炙麻黄，使辛散作用缓和，以防发汗过猛造成气随汗脱。

2.2 桂枝芍药知母汤

证见患处局部红肿、疼痛剧烈，伴发热、口干、苔黄、脉数者，此为湿热蕴结证，王教授用桂枝芍药知母汤加减：桂枝10 g，知母10 g，白芍20 g，土茯苓40 g，山慈菇10 g，萆薢20 g。桂枝芍药知母汤常用于治疗多种类型关节炎、强直性脊柱炎等疾病，疗效良好^[14]。有研究表明此方可有效抑制炎症反应，抑制滑膜成纤维细胞迁移及侵袭，并诱导滑膜成纤维细胞凋亡^[15-16]。王教授应用该方加减治疗痹证兼有不同程度的发热证候，如痛风急性期、湿热郁闭型类风湿性关节炎等。因无表证，故去除原方中麻黄、生姜。桂枝通经活络，芍药缓急止痛，知母清热除烦。加用萆薢、山慈菇、土茯苓清热以解毒除湿。研究表明：山慈菇、土茯苓还具有很好的降尿酸功效^[17]。若湿邪偏胜，王教授常合用三仁汤；湿热并盛者，合用四妙丸；每遇红肿热痛剧烈者再加以金银花、蒲公英、牛蒡子清解热毒、消肿止痛；若热毒壅胜，伤及血络，加赤芍、泽兰清热凉血。

2.3 乌头汤

证见患处疼痛僵硬，遇寒加重，得热稍减，肢体拘挛、不易屈伸，舌淡苔薄，脉弦紧者，此为寒邪痹阻证。阴寒之邪损伤阳气，寒邪凝聚于肌肉关节，当以温阳散寒之法，王教授临床多用乌头汤加减：麻黄10 g，黄芪10 g，芍药10 g，炙甘草10 g，川乌6 g，细辛3 g，片姜黄10 g。研究发现，乌头汤对神经病理性疼痛有缓解作用^[18]，其中乌头常用炮制之品以减其毒性，王教授在其用量上至多不超过6 g。王教授在乌头汤原方基础上配以细辛、片姜黄温经通络止痛。若遇腰部冷痛坠胀者，加乌药、小茴香，温补肾阳、驱寒止痛；若腰腿酸痛、软弱无力，或病重日久伤及筋骨再加杜仲、续断、怀牛膝以补肾强骨。

2.4 黄芪桂枝五物汤

证见患处麻木疼痛，皮色紫暗，身倦乏力，舌淡暗，脉沉涩者，此为气虚血瘀证。血络不通，久滞成瘀，王耀光教授常用黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪30 g，桂枝10 g，芍药10 g，炙甘草10 g，当归10 g。黄芪桂枝五物汤原为治疗营卫气血不足之血痹而设，现临床运用广泛。张怀亮教授认为其可用于治疗各种虚寒类痹证^[19]，何庆勇教授认为局部肌肤麻木者皆可用此方^[20]。方中黄芪、桂枝益气温阳以活血络，芍药柔肝以养血。王教授认为瘀留日久、新血难生，故在活血的同时应注意血络的滋养，常加用当归，取当归芍药散养血调肝之意。若出现伴面色苍白，肌肉萎缩，再配以熟地黄、鹿角胶补血荣肌。此外，王教授运用此方时常加用藤类药或虫类药增其活血之功。

2.5 防己黄芪汤

证见肢体关节疼痛、重着或肿胀，四肢怠惰，手足困重，伴神倦乏力、少气懒言，舌胖质淡、苔白腻，脉濡缓者，此为脾虚湿盛证。湿浊困脾，脾气不足难以运化水湿。脾为后天之本，健运失职，水液停滞。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”王教授常用防己黄芪汤加减：生黄芪30 g，白术20 g。防风10 g，防己10 g，茯苓10 g，白扁豆10 g。防己通行十二经，开窍泻湿。黄芪益气固卫，必要时可用至90 g。再配以茯苓、白术、白扁豆，增其健脾利水之效，使水湿从小便而去。

3 王耀光教授用药特点 3.1 善用藤类药

叶天士认为久病入络，《医学衷中参西录》曰：“大凡藤蔓之根，皆能通行经络。”藤类药形状蔓延、纵横交错，如同人体络脉，故被认为善走经络，且大多有舒筋活络、祛风除湿之功效。王耀光教授治疗四肢疼痛时常加用藤类药。京城名医祝谌予创四藤一仙汤治疗痹证^[21]，王教授受其启发，临床常用自拟方：络石藤20 g，鸡血藤30 g，忍冬藤20 g，青风藤20 g，威灵仙10 g，再配以桑枝、木瓜以达到柔筋利节的作用。此方中络石藤祛风通络，凉血消痹；鸡血藤专通络中之血，补血活血、化阴生血；忍冬藤善疏风清热，青风藤善祛风除湿，两者所含的主要成分木犀草素^[22]和青藤碱^[23]具有显著的抗炎镇痛作用。再配以威灵仙宣通十二经络，领诸药通络达肢，解四肢痹痛。

3.2 巧用虫类药

虫类药善搜风通络、攻坚破结，叶天士在《临证指南医案》中指出“邪留经络，须以搜剔动药。”王耀光教授常在活血通络时加用虫类药。每遇下肢皮色黯淡肿胀、重着行动不便者，常因瘀阻肾络，水液潴留，泛滥肌肤，发为水肿，此时王教授在利水的基础上，再加用虫类药增强活血利水之功。轻者用蝉蜕、地龙、僵蚕、土蟞虫，中度加全蝎、水蛭，重者加蜈蚣、乌梢蛇等。使用虫类药应分清病情轻重，以循序渐进，切不可用量过大，以免耗气伤阴。

3.3 重视调护肝肾

痹病后期，精血日益损耗，常见筋脉失荣、皮肤黯黑、肌肉瘦削、骨节僵硬变形等肝肾阴虚之证，此时也应注意滋肝补肾，臧堃堂教授认为补肝肾之药守而不走，利于维持辛散之品的祛邪之效，有助于控制疾病发展^[24]。王教授常在痹证疼痛减轻后加用地黄饮子、滋水清肝饮等。若伴头晕眼花，腰酸耳鸣等证，常用菟丝子配沙苑子、金樱子配芡实增其补肾固精之效；若有筋骨损伤，如股骨头坏死、肾性骨病、痛风后期等，则配以杜仲、续断、牛膝、骨碎补、狗脊等药以补肝肾、强筋骨。

4 典型病案 4.1 病案1

患者女性，62岁，2021年1月27日初诊。主诉：全身多处肌肉疼痛反复发作9年余。现病史：患者9年前无明显诱因出现全身多处疼痛，就诊于天津医院，经压痛点检查，诊断为纤维肌痛综合征，未接受治疗。后于南开区中医医院予针灸及中药治疗1年余，症状稍有缓解，遂停止治疗。1周前因过度体力劳动，再次出现全身多处疼痛，遂于本院门诊就诊。刻下症：全身多处对称性、持续性疼痛，肌肉僵硬，无明显肿胀及关节变形，皮温不高，皮色黯淡，神疲乏力，气短懒言，情绪焦虑，纳可，口中黏腻，小便正常，大便不干，日行1~2次，寐可。舌质黯，苔薄白，脉沉涩。查体：精神差，面色尚可。双侧枕骨下肌肉附着处，双侧斜方肌上缘中点，双侧臂外上象限、臂肌前皱襞处，双侧肱骨外上踝远端约2 cm处，双侧股骨大粗隆后方，双侧膝内侧脂肪垫关节折皱线近侧压痛明显。辅助检查：血尿常规、肝肾功能、风湿四项、免疫五项指标均正常。

西医诊断：纤维肌痛综合征。中医诊断：痹证。证型：气虚血瘀，筋脉痹阻。治以补气活血，荣筋通络之法。方药：黄芪桂枝五物汤加减。处方如下：生黄芪20 g，桂枝10 g，白芍10 g，当归10 g，鸡血藤30 g，忍冬藤20 g，青风藤20 g，木瓜10 g，络石藤20 g，威灵仙10 g，葛根30，秦艽20 g，桑枝30 g，豨莶草30 g，防风10 g，白扁豆10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

2诊（2021年2月10日）：肌肉疼痛、僵硬症状较前明显减轻，口中无黏腻感，其他症状未见明显缓解。腰部疼痛怕冷，舌淡苔薄白，脉弦。前方去扁豆，加狗脊20 g，细辛3 g，片姜黄10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

3诊（2021年2月24日）：腰部疼痛好转，肌肉仍稍有僵硬，乏力气短症状缓解，近日咳嗽，痰白稀薄，舌红苔薄白，脉弦。前方去狗脊、细辛，加陈皮10 g，半夏10 g，枇杷叶20 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

4诊（2021年4月14日）：患者肌肉疼痛明显缓解，舌红苔薄白，脉弦。前方去陈皮10 g，半夏10 g，枇杷叶20 g，加松节10 g，乌药10 g，小茴香10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

按语：该患者因瘀血阻络，不通则痛，故出现肌肉疼痛僵硬、皮色黯淡等症状。《叶氏医案存真》中提到：“久发、频发之恙，必伤及络”，病程日久，气虚血瘀之症加剧，故初诊时治以活血通络、行痹止痛为主，用黄芪桂枝五物汤加减。久病易生湿热，葛根、秦艽、桑枝、豨签草引药于四肢经络、通利关节兼清热利湿，配以防风祛内外风邪。其口中黏腻，故又加用扁豆健脾益气以除湿邪。全方共奏益气活血、通络利湿之功效。患者服药后瘀血除、经络通、脾气健、清阳升，故肌肉得用。2诊时疼痛、僵硬症状减轻。痰湿之象已无，故去扁豆。腰部疼痛怕冷，故加用狗脊以强腰脊，加片姜黄、细辛等药温阳以加强行气活血止痛之力。3诊时，腰痛好转，因其出现咳嗽、稀白痰症状，故加陈皮、半夏、枇杷叶化痰止咳。四诊时，肌肉疼痛症状已明显改善，加用松节进一步舒筋活血，乌药、小茴香温补肾阳以助肾气。

4.2 病案2

患者男性，36岁，2021年3月12日初诊。主诉：右趾指关节局部红肿伴灼热疼痛7日余。现病史：患者自述痛风史3年余，期间反复发作，曾服用非布司他治疗。1周前因饮酒后出现右趾指关节局部红肿、小便混浊，故于当地医院就诊，诊断痛风。刻下症：右趾指关节局部红肿伴灼热疼痛，口干，纳可，小便色深、有少量泡沫，大便干，寐可。舌红苔黄腻，脉弦。尿常规：尿蛋白：1+，尿潜血：3+，尿酸：457 μmol/L，肝功能、肾功能均无其他异常。患者既往患有慢性肾小球性肾炎史1年，高血压史3年，现口服“缬沙坦”每日1次，每次80 mg，控制血压。西医诊断：痛风，高尿酸血症，慢性肾小球性肾炎，高血压。中医诊断：痹证。证型：风湿热痹，筋脉痹阻。治以清热利湿，补气活血之法。方药：桂枝芍药知母汤加减，处方如下：桂枝10 g，白芍20 g，知母10 g，土茯苓40 g，山慈菇10 g，萆薢20 g，连翘10 g，赤小豆30 g，地肤子10 g，怀牛膝10 g，当归10 g，豨莶草10 g，石菖蒲10 g，鸡血藤30 g，青风藤20 g，地龙10 g，郁李仁10 g，蝉蜕10 g，炒栀子10 g，火麻仁20 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

2诊（2021年3月29日）：关节红肿已减轻，但仍有疼痛，大便时干。舌淡苔薄白，脉弦。前方去知母、连翘、豨莶草、地肤子，加生黄芪20 g，土蟞虫10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

3诊（2021年5月13日）：关节疼痛明显减轻，红肿已消，大便不干，舌红苔薄白，脉弦。方药：生黄芪30 g，炒白术20 g，土茯苓30 g，山慈菇10 g，地肤子10 g，萆薢20 g，石菖蒲10 g，乌药10 g，泽兰20 g，怀牛膝20 g，续断10 g，杜仲10 g，木瓜10 g，鹿衔草20 g，鹿角霜20 g，佩兰20 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚两次分服。

按语：患者首诊时为痛风性关节炎急性发作期，湿热壅盛，患处红肿，疼痛难忍，当以清热利湿、缓急止痛为首要，故用桂枝芍药知母汤加减。因饮酒而致，内必有郁热，配以连翘与赤小豆，清外热又解郁热。当归、火麻仁、郁李仁润燥通便，怀牛膝补益肝肾、引药下行，藤类药通利关节，虫类药搜剔顽痰死血。待2诊时，热邪大半已去，则稍去清热之品，加以黄芪补气活血通络，3诊时，疼痛已明显减轻，此时是痛风缓解期，全方攻补兼备、以补为主。石菖蒲、萆薢祛风湿，乌药、泽兰行气血。配以黄芪、白术补益脾肾之气，鹿角霜温肾助阳，将余邪赶出，通畅气血。怀牛膝、续断、杜仲补益肝肾、强筋壮骨。及时期填补脏腑亏虚，以防病情反复。

5 小结

痹证临床表现多样，因其病程缠绵、正虚邪恋，常呈现虚实交杂之象，辨证上应分清虚实、寒热。王耀光教授认为痹证初病多实，久病必虚，肝肾不足的症状常于痹证后期出现，往往因实邪阻滞日久而虚，故初期多以驱邪外出为主，恢复期配合补益肝肾。

经方中不乏治疗肢体疼痛、麻木、肿胀的方剂，张仲景针对不同痹证进行详细的辨病辨证分析和方药论治，为后世医家治疗该病提供了临床参考。王耀光教授认为经典方药犹如经验、公式、定理，具有简单、便捷、有效、重复性好的特点，临床在辨证的基础上，若有适合的经方可用，应首选经方或在经方的基础上加减。方证对应是中医辨证论治中的一个重要概念。王耀光教授治疗痹证常借鉴经方灵活加减，同时配合藤类药、虫类药的使用，帮助患者缓解痛苦，延缓病情发展，改善生活质量。