慢性难愈性皮肤溃疡是指在外界或内在因素影响下，皮肤及皮下组织损伤，经规范治疗1个月后仍未达到解剖和功能上的完整，表现为一种病理反复性炎症反应，导致长期不愈^[1-2]。此病病因复杂，发病率高，病程缠绵，预后较差，有损患者身心健康，加重家庭和社会经济负担，严重影响患者生活质量^[3-4]。慢性皮肤溃疡属于中医“顽疮”“脱疽”“席疮”等范畴，包括动脉闭塞硬化性溃疡、静脉曲张性溃疡、糖尿病性溃疡、创伤性溃疡、感染性溃疡、化学性溃疡、放射性溃疡、压迫性溃疡、神经营养不良性溃疡、毒蛇咬伤性溃疡等。常见的危险因素有血压升高、血脂升高、血糖升高、吸烟、饮酒、高龄等，是外科临床较常见、致残率较高的疾病之一。该病多由久病体虚，伤及正气，毒邪内生，损害皮肉肌腠而病，气虚无以抗邪，故溃疡久不破溃或溃而不敛，正如《洞天奥旨》曰：“人身气血周流于上下，则毒气断不聚结一处。火毒聚结于一处者，亦乘气血之亏也……气血不能周到也，非虚而何。”^[5]指出虚为慢性溃疡发病的基本病因。目前中医在慢性难愈性皮肤溃疡的治疗方面存在优势，但需辨清新病痼疾，辨别寒热虚实，方可对症下药。

1 气虚为本，毒损为标 1.1 气虚为慢性难愈性皮肤溃疡发病之本 1.1.1 气之来源

人体之气来源于先天之精气、水谷精微之气和自然界之清气。中医认为“气”为组成人体重要的精微物质之一。《难经·八难》云：“气者，人之根本也。”《明医杂著》曰：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，生化精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也。”自然界清气吸收于肺，先天精气藏之于肾，水谷之气有赖脾胃，肺为气之本，主一身之气，司呼吸，肾主纳气，为先天之本，脾胃为生气之源，为后天之本。《类经·摄生类》记载：“气聚则形生，气壮则体康，气衰则身弱，气散则神亡。”由此可见“气”的聚、散、盛、衰对于人体脏腑组织器官的濡养和生命活动的正常进行有着举足轻重的作用。

1.1.2 气之四气

气的功能包括防御、推动、温煦、固摄、气化及营养作用，根据其组成成分、分布部位和功能特点分为元气、宗气、卫气、营气^[6]。元气为本元之气，《脾胃论·脾胃虚实传变论》指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气即伤，而元气亦不能充。”元气具有推动人体生长发育与生殖、激发推动各脏腑经络的生理功能。宗气为胸中之气，《医门法律·先哲格言》言：“故上有气海，曰膻中也，其治在肺。中有气血水谷之海，曰中气也，其治在脾胃。下有气海，曰丹田也，其治在肾。”宗气具有走息道司呼吸、贯心脉行气血及司视听言动之功能。营气指行于脉中、具有营养作用之气，可化生血液，营养全身组织器官，《素问·痹论》曰：“营者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”清代周学海说：“营气者，生于脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮肤，充满推移于血脉之中。”卫气指行于脉外、具有卫外作用之气，可护肌表，御外邪，温肌肉，养皮毛，调腠理，恒温控液，《灵枢·本藏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”若人体正气充足，“毒”无所入，则病无所起；或正能胜邪，逐邪于外，亦可相安，正所谓“正气存内，邪不可干”。

1.1.3 气虚之病机

气的生成不足或耗散太过则会导致气虚。血为气之母，正气久虚必伤及血，气血两虚，邪无所御，乘虚侵入，而致体病。若元气虚，则先天禀赋不足，脏腑经络、血脉肌肉的生长发育迟缓，甚至脏腑功能低下；若宗气虚，则或呼吸弱，或胸闷，或憋气，或喘气，或视物模糊，或少气懒言，或倦怠嗜卧；若营气虚，或颜面口唇苍白无华，或倦怠，或肌肤失养，或筋骨痿软；若卫气虚，则机体防御功能减退，邪易入侵，则易患病，或病久不愈，失其温煦，阳伤则易受寒邪。

“气虚”非单纯一脏一腑、一经一络之气虚，而是囊括元气、宗气、营气、卫气4种组成成分原料的生成不足或消耗太过，肺、脾、胃、心、肾等五脏六腑之脏气腑气的生成不足或耗散太过，手太阴肺经、足太阴脾经、足阳明胃经、足少阴肾经、手少阴心经等十二经脉之气的生成不足或耗散太过，导致人的整体机能下降，免疫力减弱，抵抗力下降，邪易乘虚而入，因虚致病，因虚变实，因实加重的虚实真假的复杂病因病机，故而加大了临床辨证与诊疗难度。气与血、津、神之间有着密切的联系。《张氏医通·诸血门》云：“盖气与血，两相维系。气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流。”古人将两者关系高度概括为“气为血之帅，血为气之母”。气能生血、行血、摄血，气能生津、行津、摄津。气能生精，气由精化，气能生神。气虚则易患病，虚不胜邪，则病势缠绵，正如《类经·疾病类》云：“正气不足，邪气有余，正不胜邪，病必留连不解。”^[7]

1.2 “毒损”为慢性难愈性皮肤溃疡之标 1.2.1 毒邪之内涵

通常来说，“毒”指有害的性质或有害的东西或影响，还指凶狠，猛烈。《说文解字》载：“毒者，厚也。”此中“毒”义有二，一为程度，二为毒草^[8]。《辞源》如此解释：“恶也，害也；痛也，苦也；物之能害人者皆曰毒。”^[9-10]中医“毒”有广义与狭义之分。狭义之毒指有毒之物（如毒药、毒品）；广义之毒：1）指药物的毒性、偏性、峻烈之性。2）指病名，如丹毒、疔毒、疫毒痢、脏毒、无名肿毒、胎毒、梅毒、疗毒、食物中毒等。3）指病因，《素问·五常政大论》云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”如火毒、热毒、寒毒、风毒、湿毒、瘀毒、痰毒、疹毒、瘴毒、疫毒等。4）在治法方面有清热解毒、补气解毒、托毒、拔毒、以毒攻毒。5）在方剂名称中有黄连解毒汤、普济消毒饮、败毒散、补气解毒汤等。古代医家根据证候属性将毒邪分为阴毒和阳毒。清代喻嘉言在《尚论·驳正序例论春温大意并辨叔和四变之妄》云：“太阳温证，病久不解，结成阳毒，少阴温证，病久不解，结成阴毒。”现代医家认为毒邪在致病因素中有外毒与内毒之别。外毒指外感六淫毒邪，或受四时不正之疫毒，或药毒，或食毒，或酒毒，如黄星垣云：“毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，变由毒起。”内毒指内生之毒，如七情化毒、湿毒、痰毒、火毒、瘀毒、浊毒、粪毒、尿毒等。如《中医大辞典》释：“内毒，指内发的热毒。表现为痈疮、发斑或吐血、衄血，神志不清，舌绛，苔焦甚或起芒刺。”^[11]七情失调，内伤五脏，化而生毒，《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”《素问·阴阳应象大论》曰：“怒伤肝，喜伤心，悲伤肺，思伤脾，恐伤肾。”^[12]毒邪的性质和致病特征主要包括：致病因素的骤发性、暴戾性，临床特点的相兼性、从化性，病程上的顽固性、危重性。

1.2.2 毒损之病机

慢性难愈性皮肤溃疡以气虚为本，毒损为标^[13]。正如《寿世传真·修养宜饮食调理》所云：“盖病之生也，其机甚微，由积渐而毒始发，及病之成也。”正所谓“毒为邪气蕴结不解，无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。慢性难愈性皮肤溃疡以元气虚、宗气虚、营气虚、卫气虚为根本，七情化毒与内生之湿毒、痰毒、火毒、瘀毒为加重危险因素。元气为本元之气，其不足则肾精受损，失其温煦封藏之职，易受寒邪而病^[14]，《素问·举痛论》云“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，明代龚廷贤在《寿世保元·外科诸症》云：“人元气虚寒，肿不消散，或不溃敛。及痰毒坚硬不痛，肉色不变，久而不溃，溃而不敛。”寒主收引，其性凝滞，不通则痛，则溃疡肿而不消，痛而不敛，此为寒邪致溃疡久不愈之机。

脾胃功能失司，营气虚弱，气血生化不足，脏腑组织经络功能失调，肌肉筋骨失养，气机阻滞，血虚或血运受阻，则易内生瘀毒，如《灵枢·营卫生会》谓“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”^[15]，瘀血凝结，壅滞脉中，郁而化热，热腐成脓，如《灵枢·痈疽》指出：“营卫稽留于经脉之中，则血泣（涩）而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”久而“郁火凝结，炼成痰毒”，正所谓“百病多由痰作祟”，此为瘀毒、痰毒致病溃疡久不愈之机。卫气虚，机体防御功能下降，不能对抗外邪，故外邪侵入人体致病，或无力托毒外出，毒邪留滞，易致误诊，故病程缠绵。综上，慢性难愈性皮肤溃疡因年老久病或肺脾肾之气的生成匮乏及运行障碍，或其他慢性病如高血压病、高脂血脂、糖尿病等对机体正气的损耗，加之内生瘀毒与痰毒蕴结，热毒煎熬，毒热瘀胶着，阴阳不通，两热相搏，乃化为脓，腐蚀皮肉，血行受阻，皮肤溃疡面长期失去精血之濡养，皮肤无气血之滋养、营卫之固护，致肌无所生，肉无所养，邪无所御，邪渐入里，甚则腐败筋脉肉骨，故久病不愈。

2 “气虚毒损型”慢性难愈性皮肤溃疡之治则治法 2.1 健运脾胃，补气养血

慢性难愈性溃疡病机为各种因素导致人体各类“气”的不足或受损，使脏腑功能失调，阴阳失衡，皮肉筋脉失养，故久病不愈。《慎斋遗书》言：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失，何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。”脾胃为气血生化之源，为后天之本，为供养其余脏腑之根基，同时为气机之枢纽。气为血之帅，血为气之母，调补诸气，促进气血生成及运化，总不离脾胃之根本。且脾主四肢肌肉，在体为肌肉，营气生于脾胃而濡养筋骨肌肉，卫气护肌御邪，充皮肤，肥腠理，同样证实后天之本的重要。典型的脾胃虚弱、气虚毒损型慢性难愈性皮肤溃疡可表现为疮面苍白色淡或暗淡，脓水稀薄，疮面平塌久不收口，食少便溏，乏力，少气懒言，面色苍白，寐差多梦，舌淡齿痕，脉虚或细弱无力；治以健脾和胃，补气养血，调和营卫，可用四君子汤、四物汤、补中益气汤、归脾汤等治疗。

2.2 解毒化瘀，祛腐生肌

热毒、痰毒、瘀毒等毒邪既是病理产物又是致病因素，可独自为病，也可多邪夹杂合而为病。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾肺失职，痰浊四起，气血虚滞，运行不畅，气滞血瘀，郁而化热，热灼津伤，与痰邪互结，痰瘀热毒壅滞，腐肌败肉，损肤伤脉，腐化成脓，疮面渗液色紫暗而质黏稠，脓黄液多，疮周皮肤黧黑晦暗，肌肤甲错，疮口深陷，只见腐肉之势，不见长肉之趋，舌紫暗或瘀点瘀斑，脉细涩或结代；治以活血化瘀，清热解毒，化脓去腐，敛疮生肌，可用四妙勇安汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤等。正如《医学入门》载：“疮口不敛，由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去。”^[16]慢性溃疡因毒积在脏腑，非一朝一夕而成，其愈合并非一蹴而就。其辨证及诊治应分清表里、寒热、阴阳、虚实，辨证正确与否是治疗是否有效的关键，亦决定病情发展倾向及预后。

2.3 补气解毒，扶正祛邪

临证多为本虚标实、虚实夹杂证，表现为痰瘀互结、腐肉难去、新肉不生之标证，气血阴阳不足、溃疡久不愈合、诸虚渐重之本证，两者互为影响，治宜扶正祛邪。“扶正”以益气健脾、健运脾胃、生肌和营、补养气血为主，“祛邪”以清热解毒、化痰散结、活血祛瘀、排脓祛腐、托毒敛疮生肌为要，做到“扶正不留邪，祛邪不伤正”，标本兼顾，方为治之大法。正如《医宗必读·积聚》言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，受病渐久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”临床治此类病证，方用自拟补气解毒汤，疗效颇佳，附录于此。

3 典型病案

患者男性，70岁，2020年10月15日来诊。诉1年前左足被凉水刺激后，出现左足大趾疼痛，破溃5个月余。初诊：疮面见图 1A，呈黄褐色脓状，色黑肉腐，疼痛伴少量渗液，最大疮面长度约5.8 cm，宽度约1.5 cm，左下肢水肿，面白少华，神疲乏力，倦怠懒言，眠差，食欲不佳，大便秘结，2~3 d一行，舌淡胖大苔薄黄，脉沉细。既往史：高血压病18年，最高血压170/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血压控制尚可；脑梗死10年；高脂血症8年；左下肢动脉闭塞症；左足大趾切除术后；左下肢动脉支架植入术后。吸烟史50余年，饮酒史50余年。中医诊断：慢性难愈性皮肤溃疡，辨为气血亏损、瘀热毒损证。治以补气活血、清热解毒、托毒去腐、敛疮生肌为法，方用补气解毒汤，由黄芪、当归、金银花、甘草、天花粉、乳香、没药、赤芍、丹参、地龙等组成。临床常用大剂黄芪（90 g）托毒外出、生肌敛疮，健脾胃充气血之源以扶正气，正如《本草汇言》云：“痈疡之脓血肉溃，阳气虚而不愈者，黄芪可以生肌肉，又阴疮不能起发，阳气虚而不溃者，黄芪可以托脓毒。”大量天花粉（60 g）消肿排脓、去腐生肌，正如《外科正宗》云：“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平。”金银花、甘草、赤芍清热解毒；当归、丹参、乳香、没药、地龙活血通络、祛瘀生新，共奏补气解毒、祛腐排脓、敛疮生肌之效。服药方法：颗粒剂冲服，每日1剂，每剂服2次，早晚饭后半小时各1次，共14剂。嘱患者门诊常规清创换药。

2诊（2020年11月1日）：服药14 d后，患者觉诸症好转。疮面见图 1B：创面腐肉瘢痕渐褪，新肉渐生，创面见鲜红肉芽组织，轻微瘙痒，最大伤口长度约1.5 cm，宽度约1 cm，较小疮面见愈合之兆，渗液减少，疲乏减轻，便秘缓解，左下肢水肿消退，纳可，舌淡苔红，脉弦。治疗有效，效不更方，未行加减，继服14剂，服法同前。

3诊（2020年11月15日）：患者已无明显不适，足大趾部溃烂伤口均痊愈，精神可，慢性难愈性创面已痊愈，见图 1C，纳眠可，二便调，舌淡少苔，脉弦。因皮肤创面已痊愈，故停药随访。随访2个月患者皮肤溃疡始终愈合良好，未见疼痛及其他不适，补气解毒汤大收全功。

按语：著名中医外科专家唐汉钧教授认为皮肤溃疡早期多表现为“创周红肿，肉腐成脓”的“热”象，而慢性难愈性皮肤溃疡则多处于病程中后期，大多表现为“创周皮肤暗黑，创口下陷，脓液稀少，肉芽灰白或暗淡”等“虚”和“瘀”的征象，其“难愈”之关键病机在于病久正虚，气血瘀滞，营卫不畅，肌肤失养，即所谓“久病必瘀，久病必虚”^[17]。该患者年老体弱，脏腑功能减退，正气虚损，气血津液不足，令外邪有机可乘，毒邪内蕴，日久败坏形质，即“邪之所凑，其气必虚”。患者足大趾疼痛、破溃，血败肉腐，病程缠绵，经久不愈，局部溃疡的“腐”乃是全身机体五脏虚损和气血瘀滞的外在表现，机体阴阳平衡失调、正气不足是导致本病发生发展的根本病机，正如明代龚廷贤在《寿世保元·外科诸症》记载：“人元气虚寒，肿不消散，或不溃敛，及痰毒坚硬不痛，肉色不变，久而不溃，溃而不敛。”根据其症状、体征及久不愈合的表现特征，应归属为慢性难愈性皮肤溃疡之中后期，治疗应补气以扶正，解毒敛疮以生肌。临证应鉴气血阴阳、标本虚实之别。中医辨证论治体系包括八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等辨证方法，在慢性难愈性皮肤溃疡的辨证过程中，重点强调卫气营血辨证与其他辨证方法的动态结合，需始终坚持整体观念与三因制宜理念相结合的原则，制定符合患者个体的治疗方案，需审慎辨证，以法统方，对症下药，方可达事半功倍之效。慢性难愈性皮肤溃疡之所以难愈，一是久病耗伤正气亏虚，毒邪损害进一步加重病情，久成痼疾；二是失治误治错过最佳治疗时机使邪更盛而正愈虚。综上，慢性难愈性皮肤溃疡的治疗应不离扶正固本，兼以祛邪治标，临床应用补气解毒汤疗效颇佳。