慢性肾脏病（CKD）的患病率及发病率逐年升高，全球患病率为9.1%，中国患病人数达1.323亿^[1-4]。CKD具有病程长、易反复的特点，临床表现为代谢障碍、肾功能逐步丧失；伴发消化、心血管、神经系统等多系统功能障碍，严重时危及生命^[5]。CKD4期是重要的转归阶段，该阶段治疗多以维持肾功能、延缓患者进入终末期肾病的时间为主要目的。因此给予非终末期患者合理的药物治疗对于维持肾功能、改善患者生活质量、减少透析风险具有重要的临床意义。但该阶段除透析治疗以外的药物治疗手段相对匮乏，而中医因人制宜的辨证体系与中药制剂多靶点的作用方式，为该阶段的治疗提供了更多的选择，且研究表明中药联合西药方案对于CKD4期治疗具有一定优势。本研究中的肾衰方为王耀光教授经验处方，根据益气活血降浊法由防己黄芪汤合程氏萆薢分清饮化裁而来，临床应用治疗CKD4期有着一定的效果。现将研究结果汇报如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2020年10月—2021年9月就诊于天津中医药大学第一附属医院肾病科，诊断为CKD4期，中医辨证为脾肾气虚兼湿浊内蕴证，使用肾衰方进行治疗的90例患者。利用随机数字表法，分为对照组及中药组，每组45例。对照组男27例，女18例，平均年龄（61.47±10.90）岁，平均病程（4.36±3.07）年；中药组男29例，女16例，年龄（62.16±10.71）岁，平均病程（4.04±2.56）年。2组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

根据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南制定：1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无肾小球滤过率（GFR）下降，肾脏损伤指标见表 1。2）GFR结果15~29 mL/（min·1.73 m²）≥3个月，有或无肾脏损伤证据^[6]。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医内科学》《中医诊断学》《中药新药临床研究指导原则》^[7]制定，脾肾气虚兼湿浊内蕴证，主症：腰膝酸软，倦怠身重或浮肿，乏力，少气懒言，纳呆。次症：恶心呕吐，腹胀，口中黏腻，口淡不渴，大便溏，尿频或夜尿多。舌脉：舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白腻或厚腻，脉细。凡符合主症中的任意2项及次症中任意2项以上者，同时符合舌脉均可辨为此证。

1.3 纳入标准

1）年龄在18~80岁，性别不限。2）符合中医、西医诊断标准。3）患者入组前2周未使用中药治疗。4）签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）具有继发性肾脏病病史。2）短时间内GFR迅速下降，肾功能急剧恶化者。3）合并有其他严重疾病如心力衰竭、严重脑梗死、脑出血、血液病、肿瘤等，难以控制的高血糖状态，难治性高血压病。4）严重的感染未经控制者，或使用糖皮质激素冲击治疗尚未停药，或停用糖皮质激素不足1年者。5）过敏体质或对多种药物过敏。6）肾移植术后患者、肾脏缺如，或具有肾囊肿等肾脏结构异常者。7）妊娠或哺乳期妇女。8）认知能力障碍或有精神病史。

1.5 治疗方案 1.5.1 对照组

1）基础治疗：优质低蛋白饮食，蛋白摄入量控制在0.8 g/（kg·d），限制钠盐及水的摄入，水肿严重时食盐摄入≤3 g/d。2）对症支持治疗：给予包醛氧淀粉胶囊（0.625 g）8粒，每日3次；缬沙坦片80 mg，每日1次。连续服用3个月进行观察。

1.5.2 中药组

在基础治疗及对症治疗的基础上，给予肾衰方汤剂进行治疗。肾衰方组成：黄芪30 g，炒白术10 g，防风10 g，防己10 g，地龙10 g，丹参10 g，茵陈10 g，五灵脂10 g，萆薢15 g，石菖蒲15 g。水煎服，每日2次，每次200 mL，饭后服用。连续服用3个月进行观察。

1.6 临床疗效观察

临床疗效评价标准分为3组。1）显效：临床症状消失或积分减少≥50%，且尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）水平下降幅度＞10%。2）有效：临床症状缓解，积分减少≥10%，且BUN、Scr水平无进行性变化，波动幅度0~10%。3）无效：症状无减轻或加重，或积分减少<10%，且BUN、Scr水平较治疗前提升幅度＞10%。总有效率＝（显效例数+有效例数）/本组总例数×100%。

临床症状包括：腰膝酸软、倦怠身重、肢体浮肿、少气懒言、纳呆、恶心呕吐、腹胀、口苦、口中黏腻、大便黏腻。每个症状具体分为：1）0分，基本没有。2）1分，不明显、偶尔出现。3）2分，较明显、间断出现。4）3分，很严重、每天出现。

1.7 实验室指标观测及安全性指标

观测治疗3个月时，两组患者生化指标Scr、BUN、GFR、24 h尿蛋白定量的变化，用以评价肾衰方对于残余肾功能的保护作用。安全性指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST），用以评价肾衰方对肝功能的影响。

1.8 不良反应发生率

观察并记录治疗过程中患者由于药物引起的恶心、呕吐、过敏等不良反应，计算其发生率。

1.9 样本量估算方法

本研究样本量的估算采用两样本率法进行估算^[8-9]。文献显示使用包醛氧淀粉或缬沙坦治疗总有效率约为70%，中药联合西药包醛氧淀粉胶囊或缬沙坦治疗总有效率约88%^[10-13]，计算可得每组样本量最低为40例。本研究最终对照组实际纳入45例、中药组纳入45例，均大于最低样本量要求。

1.10 统计学方法

采用SPSS 22.0统计分析软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以中位数（上四分位数，下四分位数）[M（Q₂₅，Q₇₅）]进行描述，组间及组内比较采用秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 治疗前基线特征比较

对照组男27例，女18例；中药组男29例，女16例。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 2。

治疗前，两组患者实验室观测指标（Scr、BUN、GFR、24 h尿蛋白定量）、安全性指标（ALT、AST）及临床症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 3。

GFR采用CKD流行病学合作组（CKD-EPI）公式计算^[14]，GFR＝a×（Scr浓度/b）^c×0.993年龄，其中a值根据性别与人种分别进行计算。b值根据性别分别进行计算。c值根据年龄与Scr数值分别进行计算。

2.2 临床疗效比较

中药组总有效率为82.2%，对照组总有效率为62.2%，中药组临床疗效优于对照组（P < 0.05）。见表 4。

临床症状积分比较，中药组优于对照组（P<0.05）。见表 5。

2.3 实验室观测指标比较

两组患者治疗前后比较，Scr较前降低（P < 0.05），中药组优于对照组（P < 0.05）。治疗后，对照组BUN、GFR、24 h尿蛋白定量改善，但与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；中药组BUN、GFR、24 h尿蛋白定量改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且优于对照组（P < 0.05）。见表 6。

2.4 安全性指标

两组患者治疗前后，组间及组内比较，ALT、AST均在正常范围，未出现异常变化（P＞0.05）。见表 7。

2.5 不良反应发生率

两组患者治疗前后未观测到明显不良反应。

3 讨论

缬沙坦是临床常用的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类降压药，也是临床推荐用于CKD治疗蛋白尿的一线药物，可以有效减少尿蛋白排泄。大量研究证实，在CKD4期使用ARB类药物能够改善肾脏功能，同时具有心血管保护作用^[15-16]。CKD4期患者代谢功能受损，常见Scr、BUN水平升高，而包醛氧淀粉胶囊能够通过吸附作用，结合肠道中含氮废物并通过粪便排出，进而代偿肾功能降低BUN。研究显示包醛氧淀粉胶囊同其他药物合用更能够改善肾脏功能，调节CKD肠道稳态，改善CKD过程的炎症反应，且具有一定改善CKD肾脏纤维化的功能^[17-18]。因此，治疗方案中选取包醛氧淀粉胶囊联合缬沙坦作为基础西药治疗，研究结果显示该方案对于CKD4期患者的Scr、BUN、GFR、24 h尿蛋白定量具有一定程度的改善作用。

CKD4期在中医可归属于“关格”“尿浊”等范畴，其病机总属本虚标实。本虚多归于脾、肾两脏，肾为先天之本，肾脏受邪则精微不固；脾为后天之本，脾失健运则清气不升，两者相合发为蛋白尿、血尿。标实则多为湿浊瘀血夹杂，CKD起病初期多因风邪扰肾，常见颜面或下肢水肿，风与水湿夹杂日久则成湿浊，损伤肾脏代谢功能，造成Scr升高、GFR下降。脾肾亏虚，正气不足，邪正交争，导致CKD4期迁延难愈，久病入络则成瘀血，因此CKD4期常见患者面色黧黑、肌肤甲错、舌色紫暗。

王耀光教授认为，CKD4期虽以脾肾亏虚为本、湿浊瘀血为标^[19-22]，但治疗不应当局限于益肾填精、滋腻厚重之品，应使用温利之法，温和通利调节气化为主。因“肾者，作强之官，伎巧出焉”，即“强于作用”“选化形容”，肾间动气是经脉生化之源，全身津液的运行依赖于阳气的蒸化，而肾间动气则是这一过程的主宰。肾的功用变化既体现在先天具藏精泄浊的能力，同时又有调节气化参与代谢的功能。因此补肾不仅限于运用益肾填精之品，更重要在于调节肾的气化功能，通过健脾益气的方式“以通为补”，气壮则湿化、得温则血行。温利之法的核心是利用温和之品健脾益气，调节气机升降的基础上，进行活血化瘀、利湿通淋，避免使用滋腻之品阻碍气机。

肾衰方全方由《金匮要略》的防己黄芪汤及《医学心悟》中的程氏萆薢分清饮化裁而来，全方集益气降浊活血为一体，温利结合，以通为补。方中黄芪、防风、防己、炒白术益气祛风、健脾除湿为君，黄芪为三焦之气药，能够益气固表、托毒外出，防己祛风行水，两药合用，祛风而不伤表，固表而不留邪；加用防风配合黄芪，固表不留邪，减少闭门留寇的风险；黄芪、炒白术同用，补脾肺之气，升清阳之气，调节气化功能，4味共为君药。地龙、丹参、茵陈、五灵脂清利湿热、活血化瘀、搜风通络为臣，《明理论》赞丹参“一物而有四物之功”，调血敛血、逐瘀生新而不伤正气；地龙咸寒以下行为主，清热息风、通络止痉，配合丹参搜剔经络、祛瘀生新；茵陈清热利湿，五灵脂活血祛瘀、疏通肾络，配合君药起到益气活血、祛瘀生新之功。萆薢、石菖蒲分清泌浊、通利下焦为佐使；萆薢气薄善走下焦、利水湿、秘清浊；石菖蒲芳香温散走上焦，长于宣气通窍、醒脾化湿，两药合用通行上下、祛湿降浊予邪气以出路，共为佐使。

黄芪的药理研究表明，其在临床应用中具备双向调节的作用，能够根据机体向愈的需要调节免疫的功能，对机体内环境的稳定起到重要作用。一方面，黄芪能够促进机体对于T、B细胞的增殖分化，提高机体应对外界病邪侵袭的能力；另一方面，在机体发生自身免疫性反应，如过敏反应、类风湿关节炎、狼疮性肾炎、重症肌无力等疾病时，黄芪能够通过降低干扰素-γ（IFN-γ）和白细胞介素-10（IL-10）等炎症因子水平，抑制免疫反应^[23-24]。同时黄芪、炒白术、防己、防风化裁于防己黄芪汤，具有祛风除湿、利水消肿的功效，研究表明该方具有抗炎镇痛、调节免疫、降低蛋白尿等功能^[25-28]。地龙、丹参的药理作用表明其具有抗炎、抗纤维化、抗氧化等作用^[29-32]。而茵陈、五灵脂、萆薢、石菖蒲均具有通下泄浊的功能及一定的抗炎作用^[33-37]，结合包醛氧淀粉胶囊则可更好地促进代谢废物经由肠道排出。因此，肾衰方结合西药方案能够更好地保护残余肾功能。同时，本研究结果显示，中药肾衰方联合西药治疗CKD4期疗效及相关实验室指标改善情况优于对照组，中药组的临床症状改善情况也优于对照组，从一定程度上可以证实肾衰方具有改善CKD4期患者生活质量、维持残余肾功能的作用。

综上所述，肾衰方联合西药治疗能够更好地保护CKD4期患者残余肾功能，一定程度上能够提高患者生活质量，延缓进入终末期肾病的时间，提高临床疗效。但同时本研究纳入样本量较小，仅评价治疗3个月之后的指标改善情况，并未评价该治疗方案对于CKD4期患者未来生存率的影响，且所选取病例均来源于单中心样本。因而后期需扩大样本量，设计多中心的队列研究方案，设立单纯中药治疗组，并延长观测时间，用以更加客观地评价肾衰方的临床疗效及对患者未来生存率的影响情况。