慢性失眠是常见的睡眠障碍性疾病，以入睡困难和（或）睡眠维持困难致主观睡眠感不满意为主要临床表现，伴或不伴有日间功能损害，病程≥3个月，频度≥3次/周^[1]。慢性失眠的发病率较高，有研究发现全球失眠的发病率达27%，而中国成年人失眠的发病率更是高达38.2%^[2]。诸多精神、心理、心脑血管及内分泌等系统疾病常伴发失眠症^[3-5]，所以目前对失眠的研究已成为多学科相互融合的问题，而不再局限于神经心理学层面。在中医失眠症属“不寐”范畴，《黄帝内经》云“不得卧”“不得眠”“目不瞑”。《黄帝内经》指出营卫两气的运行与睡眠活动密切相关，卫气出于阳而寤，魂魄相合而随神外张，人处于正常觉醒状态；卫气入于阴而寐，魂魄亦相合而随神内敛，人处于睡眠状态^[6]。卫气运行异常，可导致不寐发生，临床根据脏腑气血的差异辨证分为不同证型。多导睡眠图监测技术^[7]从20世纪60年代问世至今，已经历了50多年的发展，现依旧是睡眠医学使用的金标准。笔者在此回顾性分析了慢性失眠患者的临床常见中医证型和其各自的多导睡眠图客观指标，以期为后期的临床研究提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2019年12月—2020年12月期间在湖北省中医院脑病科门诊以失眠为第一临床诊断来就诊的83例患者病历资料，由两名中医主治医师级别或以上的医师审查符合中医辨证。其中阴虚火旺证43例，平均年龄（56.74±13.31）岁，病程3~120个月，男15例，占总观察人数的18%，女28例，占总观察人数的34%；心脾两虚证40例，平均年龄（54.38±14.73）岁，病程3~360个月，男10例，占总观察人数的12%，女30例，占总观察人数的36%。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

诊断标准参考中国失眠症诊断和治疗指南^[1]中关于失眠症的诊断：1）以入睡困难或睡眠维持困难，表现为频繁地觉醒或醒后再入睡困难或早醒，且不能再入睡为主诉，符合其中1项（或更多）相关症状，且对睡眠数量或质量不满意。2）上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续3个月以上。3）睡眠紊乱引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业、教育、学业、行为或其他重要功能方面的损害。4）失眠不能用其他睡眠-觉醒障碍进行解释，也不仅出现在其他睡眠-觉醒障碍的病程中（如发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠异态）。5）失眠不能归因于某种物质的生理效应（如滥用的毒品、药物）。6）共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的主诉。

1.2.2 中医证型诊断

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》^[8]中关于“不寐”的辨证分型诊断。阴虚火旺型：心烦不寐，手足心热，头晕耳鸣，颧红潮热，口干少津，舌红少苔，脉细数。心脾两虚型：多梦易醒，或朦胧不实，心悸，健忘，神疲乏力，面色不华，舌淡苔薄，脉细弱。

1.3 纳入、排除标准 1.3.1 纳入标准

1）慢性失眠患者，病程≥3个月，中医证型符合不寐虚证的表现。2）性别不限，年龄18~80岁。3）近1个月内未使用抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠类药物。

1.3.2 排除标准

1）伴有尚未得到有效控制或严重的疾病，如各种原因引起的持续疼痛、恶性肿瘤、心脑血管疾病、内分泌疾病、神经肌肉疾病和消化道疾病等导致的失眠患者。2）中、重度焦虑和抑郁的患者（通过焦虑、抑郁自评量表评价为有较严重的焦虑、抑郁症状或正在服用抗焦虑、抗抑郁药物。3）怀孕及哺乳期患者。

1.4 处理方法

采用Grael多导睡眠监测仪（上海雷瑞生物科技有限公司）对患者进行多导睡眠监测，测试室为安静、舒适、隔音的住院病房，室温在20~25 ℃。操患者可自由安排睡眠和起床时间，多导睡眠仪置于隔壁房间，并由工作人员操作，两个房间完全隔离，相不干扰。记录全夜脑电图、心电图、眼动图、肌电图、口鼻气流、胸腹呼吸运动和血氧饱和度，全夜的数据资料由微机进行自动分析。

1.5 观察指标

本研究所选的观察指标是多导睡眠仪监测记录的睡眠总时间（TST）、睡眠潜伏期（SL）、觉醒时间（AT）和睡眠效率（SE）；非快速眼动睡眠（NREM）阶段1（N1）、阶段2（N2）和阶段3+4（SWS）所占的百分比及其快速眼动睡眠阶段（REM）所占的百分比。1）SE=TST/卧床总时间。2）AT是指开始入睡至觉醒前处于醒觉状态的时间总和。3）TST=开始入睡至完全醒来的时间减去AT。4）入睡时间为关灯入睡至出现慢波睡眠且达到N1期的时间。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 23.0软件进行分析，对纳入患者的基本信息、量表信息等进行描述性统计。计数资料以构成比及百分数表示，组间比较采用卡方检验。计量资料用均数±标准差（x±s）进行描述，对于正态分布的计量资料，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布者，采用秩和检验，两个独立样本比较采用Mann-Whitney U检验，多个独立样本比采用Kruskal Wallis H检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

两组患者中，女性多于男性，两组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。阴虚火旺型患者的平均病程为（20.02±25.93）个月，心脾两虚型患者的平均病程为（60.75±67.76）个月，两组患者的病程比较，差异存在统计学意义（P < 0.01）。见表 1。

2.2 两组患者睡眠进程参数值比较

在睡眠进程中，与心脾两虚型患者相比，阴虚火旺型患者SL相对延长，但差异无统计学意义（P > 0.05）。与心脾两虚型患者相比，阴虚火旺型患者夜间ATA缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。阴虚火旺型患者的TST和SE略高于心脾两虚型患者，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

2.3 两组患者睡眠结构参数值比较

在睡眠结构中，与心脾两虚型患者比较，阴虚火旺型患者N1期占比增加，N2期占比减少，差异无统计学意义（P > 0.05）。与心脾两虚型患者相比，阴虚火旺型患者SWS占比减少，REM潜伏期占比减少，REM占比增加，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

3 讨论

失眠属于中医“不寐”范畴，《黄帝内经》称之为“不得卧”“目不瞑”等。中医常从阴阳失衡来论治不寐，其病机总属阳盛阴衰，阴阳失衡，或为阴虚不纳阳，或为阳盛不入阴^[9]。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”阴阳理论是中医对睡眠认识的核心与基础^[10]。而从脏腑立论，人体由五脏所主，五脏主五神，五神安舍于五脏是睡眠的本质，故五脏功能失调则五神不安于其舍，而生不寐^[11]。时下因为工作、生活各方面条件的改变，人们常饮食不节、作息不规律，出现机体阴液耗损而生内热，或导致脾胃功能失调，脾失运化，生化乏源，心神失养^[12]。慢性失眠临床以虚证为主，阴虚火旺型和心脾两虚型是其中常见的两个证型，可能与现代人长期劳累、熬夜、思虑等暗耗精血，损及心脾有关^[13]。失眠是以主观上对睡眠质或量不满意为主要表现的睡眠障碍类疾病，临床常以匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表、失眠严重程度指数（ISI）量表、阿森斯失眠（AIS）量表等多种标准化评估量表作为睡眠障碍类疾病筛查和评估的辅助手段，必要时行多导睡眠监测来确诊^[14]。

本研究结果显示，上述两种证型失眠患者的发病均多见于女性，且年龄分布以60岁以上老年人多见，本研究组间比较差异无统计学意义。中医认为“女子以肝为先天”，肝主疏泄、调畅情志，女性患者的睡眠情况易受到情志因素的影响，常常不了解自己的睡眠障碍情况^[15]。激素水平的变化也是导致女性失眠患病率高的重要原因之一^[16]。老年人是失眠发病的高危人群，失眠症状的出现率为30%~48%，其中慢性失眠患者发病率达12%~20%^[17]，这可能与老年人的认知能力、心理健康状态、身体是否罹患其他疾病等多种因素有关^[18]，也与《证治要诀·虚损门》“年高入阳衰不寐”^[19]的观点相吻合。比较两组患者的病程，发现心脾两虚型患者较阴虚火旺型患者延长，差异具有统计学意义。不寐病位在心，与脾关系密切，长期不寐易耗伤脏腑精血，而出现心脾两虚的表现。

目前，多导睡眠监测技术（PSG）是睡眠医学领域公认的评价睡眠的“金标准”，它是一种可以监测、记录及分析整夜睡眠过程中人体脑电、眼电、肌电及呼吸、血氧饱和度等生理信号的睡眠监测技术^[20]，能够监测许多不同器官系统中发生的与睡眠阶段和觉醒有关的生理变化信息。PSG在睡眠障碍问题、睡眠伴随症状及精神科损害睡眠疾病等多种疾病的诊断、预防及治疗中均有所应用，不同病因导致的睡眠障碍其监测结果也不相同^[21]。对于这一技术的使用不仅可以为睡眠障碍疾患的诊断评估、疗效评价提供客观数据支撑，还可以为治疗提供新思路。PSG虽在失眠障碍研究中应用广泛，但目前尚未作为暂时性失眠、慢性失眠或与精神障碍相关的失眠常规评估手段^[22]。目前，PSG也不断被应用于慢性失眠的中医药防治中，这补充了中医药防治失眠客观评价方法的不足。

对两组患者的多导睡眠图特点进行分析，发现心脾两虚型和阴虚火旺型患者的SE分别是61.71%、66.43%，均显著低于正常水平，符合失眠症TST减少、SE降低、觉醒次数增加及睡眠难以维持等特征。阴虚火旺型患者的SL和N1期占比较心脾两虚型延长，睡眠时相相对后移，这与中医对睡眠与觉醒的理论认识是相通的。“阴在内，阳之守也”，阴液耗伤，阳气无所归，致使“阳气入阴则寐”的功能失调，患者表现出入睡困难。阴虚火旺型患者夜晚ATA相对较少，REM期占比增加，而心脾两虚型患者的N1期+N2期（即浅睡眠期）占比增加，表明心脾两虚型患者夜间睡眠更易出现不安稳状态，以浅睡眠为主，缺乏深睡眠。其原因可能在于久病脏腑精血耗伤，夜卧时血不归于脏，而致神失所养，故寐不安。

综上所述，慢性失眠在中医辨证分型中以不寐虚证多见，其中阴虚火旺型和心脾两虚型是慢性失眠的临床常见证型，这两个证型在病程上有显著差异，并且与多导睡眠图参数之间有一定的相关性，这与相关研究结果一致^[23]，故多导睡眠图参数（如SE、SL、N1期占比、REM期占比、N1期+N2期占比、夜间ATA等）可以作为判别上述两个证型的客观评价指标，用以临床诊断和疗效评价。