五苓散首载于《伤寒论》，条文如下：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”《方剂学》教材认为五苓散功用为利水渗湿、温阳化气^[1]，《伤寒论》教材亦认为五苓散功用为通阳化气、利水解表^[2]，两者均将五苓散作为利水剂使用。成无己在《注解伤寒论》中亦言：“里热甚实也。”将此方作为和解表里之方剂^[3]。笔者就五苓散方证之病机、方药组成及煎服方法进行分析，认为五苓散方之定位并非膀胱，而是脾土，得出五苓散功用为祛湿邪、通水道、生津液的新解。对方药功用的探寻需要遵循“治病必求于本”的原则，研究方药功用对临床应用具有重要意义。

1 谨审病机求方义 1.1 津液亏虚，内生郁热，脉浮而微热

五苓散条文可分为两部分，前者为“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，后者为“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。该条文前半段是明显的伤津表现，发汗太过致大汗出，津液耗伤，故而胃中干，烦躁不眠，此为单纯的津液耗伤，不必用药加以干涉，只需少少饮水，补足亏损的津液即可^[4]。而后又言脉浮，太阳病提纲证中直言“太阳病，脉浮”，而此中又言脉浮，显然与太阳病表证之浮脉是有差别的^[5]。《伤寒论》中将脉浮、微热解读为表证未解，联系前文，若表证未解，必不可少少饮水即愈，若将此中脉浮、微热视为表证，则此条文前后便无必然联系。前者言汗出太过，津液损伤之轻证，饮水令胃气和则愈，后者则言津液亏损之重者，故而当以方药治之。脉为一身气血之体现，脉浮当然可以主表，但并非脉浮均为表证。此中脉浮，乃汗出太过，张仲景言：“阴脉不足，阳往从之；阳脉不足，阴往乘之。”阴津耗伤则阴脉不足，阳往从之，阳浮于表，故见脉浮^[6]。微热亦然，阴津损耗则内生郁热，是“阳往从之”的结果。此热乃为虚热，并非表证之实热，故而以“微”谓之，成无己“里热”之说不免欠妥。

1.2 湿邪氤氲，困于脾土，小便不利

教材中将五苓散归为利水剂，其主要依据便在于条文中的“小便不利”。阴津损耗，内生郁热，热与水相合则成湿。湿者，水显也，阴津亏损，阳往从之，将本就亏损的津液蒸腾而氤氲成湿。若此中热为实热，必不可成湿，当从燥化。湿性重浊黏腻，易阻气机，故而水道不通。《素问·经脉别论》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”言小便不利，归根结底是水道不通。教材中将其病机归为膀胱气化不利，却忽略了水气运行的其他方面。膀胱气化不利固然可以导致小便不利，但五苓散方证中的小便不利乃是由于湿邪阻隔。湿土者属太阴，脾也。湿邪氤氲于脾土，胃中水饮不得上输于脾，津液化生无源，再加水道不通，小便自然不利^[7]。《伤寒论》中又言：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”中风发热，当以桂枝汤治之，六七日不解，必汗出伤津，本为表证发热，加之汗出伤津内生虚热，故言有表里证。渴欲饮水，饮入则吐，便是由于湿邪已成，氤氲于脾土，故而水气不得上输于脾，水饮停留于胃中，虽渴但必饮入即吐。前文笔者将病位定位于脾胃，由此可以得到印证。原文中消渴亦然，虽渴而饮水，脾气不得散精，无法达到水精四布，自然无法得到缓解。故而，所谓膀胱气化不利，只是此方证中的一小部分，真正的病机当为湿邪蕴阻，水道不通，是包括膀胱在内的整体水液运行通路。故此，五苓散这首方剂的应用，不应当只局限在膀胱，凡水道不通、湿邪内蕴皆可以此方通利。

1.3 其他方证条文解

再观五苓散方证的其他条文，如“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”，言简意赅，直言五苓散病机之根本乃是汗出伤津，症状表现为烦渴^[8]。又言“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之……伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”故而渴与不渴、是否想要饮水是五苓散方证辨证的关键点。渴即说明阴津耗伤，若饮水可以缓解症状，甚至可以病愈，则说明湿邪未成，脾土仍然有散精的功能，即所谓“少少与饮之，令胃气和则愈”。若湿邪已成，脾土功能失调，虽渴而饮水，却饮不解渴，甚则饮入即吐，当以方药调之。总而言之，五苓散方证之病机可以归纳为汗出太过，阴津耗伤，湿邪内蕴，水道不通，故而在治疗上当以祛湿邪、通水道、生津液为法。利水与通水道是有区别的，利水指通利小便，使湿邪从小便排出，而五苓散方证中病位并非膀胱，乃在脾土，故而言通水道，指通利人体内水液代谢从饮入于胃开始的各个阶段。有临床研究证明，五苓散加减可以用于治疗特发性水肿^[9]，《素问·至真要大论》有言：“诸湿肿满，皆属于脾。”故在定位方面，五苓散方证当定位于脾土而非膀胱，而其治疗水肿所用便是五苓散祛湿邪、通水道、生津液之功。探究五苓散方证真正的病机及其功用，对临床应用有很大意义，不仅有助于理解该方证，更能扩大五苓散的临床应用范围，如前文提及的水肿治疗，亦有医家以此方治疗原发性肝癌腹水^[10]，故而凡湿阻水停津亏之证，皆可用之。

2 慎察方药明新解

张仲景五苓散方中虽无按语，没有对其理法的详细论述，但详解其组方用药及药物煎服方法，便可明确其原理及治法，故笔者现就方药加以详谈。五苓散用药简洁，组方精妙，从组方中可见张仲景方中之治法，从治法中亦可印证前文所述之原理。

2.1 方药组成

五苓散方药及煎服法原文如下：“猪苓十八铢，去皮，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两，去皮。上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。”方中猪苓、白术、茯苓用量相同，换算成现代剂量约为11.7 g，泽泻约为20 g，桂枝约为8 g。《神农本草经》言：“猪苓，味甘平。主痎疟，解毒蛊，利水道。”《医学启源》言：“猪苓淡渗，大燥亡津液，无湿证勿服。”故而猪苓在本方中起到的作用为祛湿邪、利水道，而并非如成无己所言之燥。《神农本草经》言其味甘平，故入脾经。今虽津液耗伤，而猪苓大燥亡其津液，必待湿邪得去，水道得通，脾土可以散精，津液才能得以补充，故而虽津伤亦用此药。张仲景将猪苓排在第1位便是告诫后世医家，虽病起于津伤，但此证病机在湿阻，法当祛湿通利。《金匮要略》中，张仲景以猪苓散主治呕吐病在膈上而思水者，故而猪苓用药当定位于脾胃，使湿邪得去，饮入于胃方能上输于脾，从而起到通利水道的作用。《神农本草经》言泽泻甘寒，寇宗奭言：“泽泻，其功尤长于行水。张仲景曰水搐渴烦，小便不利，或吐或泻，五苓散主之。方用泽泻，故知其用长于行水。”泽泻甘寒，甘能淡渗，寒能清润。湿阻已去，水道已通，故用泽泻以行水，使水液在体内形成一个完整的通路。如果说猪苓的作用是将湿邪去除，令身体中的湿重新变回为水，那么泽泻的作用便是让这些水循环开来，并且清除令水变成湿的虚热，从而起到通利水道的作用。《神农本草经》言茯苓味甘、平，陈士铎认为茯苓可入五脏：“然而，茯苓之气实先通于胃，夫茯苓下利之物，如何能上行于胃？不知茯苓尤通上下之窍，而胃亦是水谷之海，利水而水不入海，将何注乎？”故而虽言茯苓可除湿行水而入膀胱，但实际上茯苓的作用从胃开始，贯穿整个水液运行通道，上则行水入胃，下则归于膀胱，而并非单纯的利水之功。白术甘温，世人言白术健脾生津，但并非白术本身具有生津液的功效。白术性燥烈，其生津液之功用主要在于健脾，脾健而津液自生。桂枝辛甘，李时珍言：“脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也。”“开腠理，致津液，通其气者也。”阴脉不足，阳往从之，故而本方中用桂枝通达营卫，以使营卫中阴阳相和，使阴津能够达表，平复阳往从之之象。总而观之，全方5味药皆为甘药，皆入中土，病位定位于膀胱之说不免欠妥。而方中5味皆有燥湿、祛湿之功，虽可补益脾土而化生津液，但本方证病起于阴津耗伤，燥烈难免伤津，故而张仲景言本方需用之以特殊服法。

2.2 煎服方法

张仲景言：“上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。”不论白饮和服，亦或多饮暖水，总而言之是顾护津液。本方证起于津液亏损，虽脾湿得去，水道得通，但本就津液耗伤，如今津液化生无源，故而需以白饮和服，多饮暖水。“汗出愈”很容易让人联想到表证，加之桂枝的使用，使得成无己认为本方证为表里同病。张仲景条文中所述汗出乃是1个指征，是津液得以化生，且能够透达于表的指征，若仍有津液耗伤，必然汗出乏源。若阴脉不足，营卫未通，必然不得汗出，故而汗出在此作为一个津液得以化生通利的指征，代表湿邪已去，水道已通，津液已补，故曰汗出愈。不论从方药的角度亦或是煎服方法的角度分析，都与前文病机治法之分析相契合，故而可得出本方功用之新解的结论。

2.3 方药特色总结

综上方药所述，对五苓散现代临床的应用来说指导意义非凡。组方的主要特色有二，一者，虽病起于伤津，但有湿邪内蕴，故此法当以祛湿为先，方以猪苓为主药，此所谓治病求本。二者，煎服法中白饮，当为另一主药，万不可缺。此两者正是在应用经方时最容易忽视的部分，应当谨记。

3 古方新用之临床发挥

笔者认为五苓散不应仅局限于太阳膀胱蓄水证，五苓散方剂的拓展应用当包括以下两个部分：首先是对于汗出伤津诸症的治疗，五苓散方证的本质为汗出太过而伤津，对于汗出过多所导致的津伤，甚至于阴虚有热，其最根本的治疗原则应当为补充水分。而于中医而言，缺少西医静脉补液的途径，只能通过饮水来对津液进行补充，故而五苓散可以完善中医治疗中补液的部分，对于津液亏损且饮水而不解渴的患者进行津液补充具有较好的疗效。

其次，临床上多见或由饮食不节，或由湿邪内蕴所致水饮不化，停聚于胃腑，症见水入则吐、心下痞满，或胃中水音、脘腹胀满等。临床患者多口渴，饮水不能解，甚者愈饮愈胀，此时便可以此方加减进行治疗，以此促进脾胃对水液的吸收。

4 典型病案

患者男性，62岁，初诊时间为2018年2月26日。患者自述晨起汗多2个月余，每于晨起时发现枕巾汗湿，夜寐难安。曾于地方卫生院就诊，观其处方，多以滋阴降火、收敛固涩为法，饮汤药10余剂，未获良效。现患者头重脚轻，口干口渴，多饮，夜尿频数，舌淡红、中有裂痕，舌苔薄腻。此患者汗出津伤，口干口渴，饮不解渴，是为津液已伤；苔腻而头重脚轻，为湿邪蕴结。虽病起汗出，然现患者苦于口干口渴，且饮不能解，滋阴敛汗之品亦无效用，故当以祛湿生津为法，佐以收敛止汗之品。拟行上文所述中医补液之法，方以五苓散加减，处方如下：猪苓9 g，泽泻20 g，茯苓9 g，桂枝6 g，白术9 g，麻黄根3 g，共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次温服，并嘱患者多饮热水。

2诊（2018年3月5日）：患者诉服药后汗出减轻，口渴多饮有所缓解，投原方继续观察。

3诊（2018年3月12日）：患者晨起汗出改善显著，睡前偶有口渴，夜尿频数明显改善，现劳动后偶见汗出，饮水可解，予原方加黄芪30 g，防风6 g。

患者未再就诊，电话随访已愈。

按语：患者病起汗出，就诊时已两个月余，虽病起时或因阴虚有热，或因表虚不固，现日久已见湿邪蕴结，津液亏虚。患者苦于口干口渴，饮水不解，且汗出过多，津液耗伤，形成恶性循环，故法以补液为要，佐以敛汗之品，方以五苓散祛湿生津，补充损耗之津液，散者散也，改散剂为汤剂，佐麻黄根以收敛止汗，并嘱患者多饮热水，令津液得充，汗出得止。3诊时患者口干口渴、饮不解渴等症已去，知其汗出本为表虚不固所致，故加投玉屏风散以固表止汗。此所谓急则治其标，缓则治其本。

5 总结

综上所述，通过对病机治法、处方用药以及煎服方法的分析，将五苓散方证病位定位于脾土，而并非太阳膀胱，并将方中白饮作为主药，认为其功用并非解表，得出本方功用为祛湿邪、通水道、生津液的新解，有助于对本方证的理解，更能扩大五苓散在临床中的应用范围，使五苓散的应用不仅仅局限于太阳膀胱蓄水证，凡津液亏损、水道不通、湿邪蕴阻之诸证，皆可以此方治之，体现了“治病必求于本”的治疗原则。