眩晕是“头晕”和“目眩”的总称，《诊法通论·医灯续焰·眩晕脉证》将眩晕论述为：“眩者，乍黑乍明，不定也；晕者，头昏目旋转，岑岑欲倒也。”根据《头晕/眩晕基层诊疗指南（2019年）》以及《眩晕诊治多学科专家共识》^[1-2]指出，眩晕是一种症状，是人体对位置关系的定向、平衡感觉障碍，以及个人对自身或外界运动的错觉，多见于女性、老年人，好发于秋季，且具有反复发作的特点^[3]。中医对于眩晕治法繁多，主要根据病性“阴、阳、虚、实”及其病理“风、火、痰、瘀、虚”立论，病位多归结于肝、脾、肾，经络多归属少阳、厥阴之脉。因此，在治疗上多以平肝息风、化痰祛瘀、补益气血为主^[4]。

从太阴经论治眩晕为陕西省名中医杨志宏教授结合数十年临床工作经验，总结出从太阴经分析眩晕的病机症状，现对其相关经验总结如下。

1 思想源流，以旧萌新

眩晕病的描述最早可追溯至殷商时期，出土的甲骨卜辞记载古人以“疾首、疾天”表示病位在头^[5]，“旋有疾王”“疾亡旋”中“疾”“旋”则是对眩晕的描述^[6]。后世不断对眩晕病进行了系统完善的认识，至陈无铎《三因极一病证方论》^[7]“眩晕”病名最终确立。中医认为人是一个有机的整体，各个脏腑之间都有一定的联系，因此，在眩晕的形成中，如《黄帝内经》所述“诸风掉眩，皆属于肝”“时眩仆……面赤……病本于心”^[8]“太阴司天，湿淫所胜……时眩”“邪中肾……时眩”^[9]，可知五脏皆可致眩。《伤寒论》中记载从肺脾两脏论治眩晕，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中云“肺中冷，必眩……甘草干姜汤以温之”^[10]。《伤寒论》第67条述“伤寒，若吐、若下后……起则头眩……苓桂术甘汤主之”^[11]。张仲景虽未明确提出从太阴经论治眩晕的观点，但疾病定位明确，且治法收效显著。故杨志宏教授以古代医家之说为鉴，归纳数十年临床经验，着眼于太阴经论治眩晕。

太阴经分为手太阴肺经和足太阴脾经。在经脉循行方面，两者相互关联，《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉，起于中焦……环循胃口，上膈属肺”^[12]，故肺经循行起于中焦且环循胃口，而脾脏位居中焦，脾经循行“属脾络胃”；在功能方面，两者相互影响。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生……人生于地，命悬于天，天地合气，命之曰人。”^[13]在人体五脏之中，肺效天，脾效地，肺脾两气结合以生人体气血。肺可主一身之气的上输、下传、外布，脾居于中焦，为气机转运之枢，故肺气之宣降有赖于脾脏转运之功。肺亦主司呼吸之气，一呼一吸，吐故纳新，完成气体交换，清气入肺，汇于膻中；而脾为气血生化之源，后天水谷精微之气生于脾，再依赖于脾升清之功使水谷精气上输于肺，与肺之清气合于膻中并化生宗气，宗气贯于心脉以助心行血；脾化生的水谷精微亦可渗入脉中，化生营血，脾又具备统血之功，肺脾相合，血液畅行于脉中，以濡养头目及全身，正如《素问·经脉别论》云：“食入于胃，浊气归心……精气归于肺，肺朝百脉……流于四脏。”^[14]肺通调水道，脾具有运化水液之能，两者共主津液运行，津液又可随脾升清之功上荣脑窍。五行之中，肺属金、脾属土，土金相生，若脾气不畅，则肺失宣降^[15]。脾虚生化气血乏源，累及至肺，宗气无源化生；若外邪入侵，上感伤肺，子病及母，日久亦可累及脾脏；肺病及脾，脾病及肺，终致肺脾同病，气血难以上达头面，眩晕乃成。

2 肺脾辨治，用药各异 2.1 宣理肺气以定眩

《医学实在易》云：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所主。”^[16]肝生于左，肺藏于右，左升右降可使气机在体内流转，故肺气不降，致肝气不升；肺与大肠相表里，肺气不畅则腑气不通，大肠实又致心肺气虚。因此，在治疗眩晕方面，应重视对肺的调理。

2.1.1 邪气袭肺，清阳被扰

肺与心皆居于膈上，心为君主之官，肺位高近君，犹如宰相，保护机体各脏腑不受外邪侵袭。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》言“风寒湿邪侵袭……气机升降失常，清阳不升致头眩”^[17-18]。六淫邪气之中，风为百病之长，常兼他邪为患，风寒热之邪入侵机体，首先上感伤肺，导致肺功能失调。巅顶之上，唯风可及，如《灵枢经·大惑论》曰“邪中于项，逢其身之虚……目眩以转矣”^[19]。人体正气不足甚至虚损时，邪气趁虚由颈项部而入，并向深部发展，风邪随肺气上入颅脑，风具有动摇不定的特点，故引发目急、头晕；“火曰炎上”，火热之邪入侵机体，可随肺气升发上入头目，热邪扰动头目经脉，燔灼颅脑津血，灼津为痰、炼血成瘀，导致头窍失和，眩晕时作^[20]。寒性凝滞，寒邪入肺，气遇寒而凝，导致肺气壅塞不通，气机不能宣发外布；肺气凝滞，阻碍肺助心行血之功，使气血精微不能上达脑窍，导致眩晕发作。

基于此，治眩应祛邪与治肺并重，肺气畅，淫邪去，眩晕自止。选药时常理肺与祛邪并重，以桑叶、桔梗、苦杏仁、旋覆花之属以宣降理肺，风邪盛者加薄荷、蔓荆子以祛风；火热扰动经脉致脑窍失和者，应在成痰成瘀之前泻热，以防火热随肺气上灼，故选择黄芩、栀子、知母以泻热；寒凝气滞者，选细辛、桂枝以散寒，寒散气机自调。

2.1.2 肺气虚损，头窍失和

《类经·脉象学》指出“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治也”。人之一身气机升降，有赖于肺气宣发肃降之功，如《辨证奇闻·痹症门》云：“肺者……统辑之气……肺乃气之主也。”肺气流行于机体内外、脏腑之间，充养机体。肺气虚损，则脉络失充，血液无气可载，气无以推动血液运行，致气血上升头面不足，导致头窍失和，眩晕时作。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云“肺中冷，必眩”^[10]，是因肺为水之上源，水为阴邪，易伤阳气，肺气虚损，气虚无以养阳，致阳气更虚；肺气虚行水无力，阳虚无力温化水湿，故使水湿停聚于肺而寒化，导致肺中虚冷；肺气肃降之功受损，阴邪水湿涌动，不降反升，上犯头窍，致眩晕发作，如《伤寒论》谓“气上冲胸，起则头眩”^[11]。

因此，临证中若肺虚致眩，则治宜补肺益气、充养脑窍，故用黄芪、太子参等；若肺中虚冷，宜配伍暖肺益气祛寒之品，如干姜之辈，亦可加入桂枝、茯苓等甘淡利水通阳，加用附子温补一身之阳，使阳气复，寒凝消，眩晕可止。

2.1.3 虚实夹杂，瘀阻窍闭

《医学真传·气血》谓：“人之一身……气非血不和，血非气不运。”^[10]气为血之帅，血为气之母，人体气血相合相运，肺有朝百脉、主治节之功，全身血液均汇聚于肺，西医认为肺有贮血功能^[21]，血小板生成于肺，因此肺可以储存造血细胞。实验证明肺中的血液量约为1 000 mL，大部分分布在其微小静脉中，即肺为多血之脏。血液在肺中进行气体交换后汇入心脏，通过心行血之功再将血液输布于全身。因此血液的运行有赖于肺气的调节、推动，若肺气不通则血行不畅，血运行缓慢，瘀阻于脉络，则气血不达清窍，脑窍失其所养。又因瘀血不去，新血不生，虚象亦甚，致虚实夹杂，气血亦无法充养脑窍。临床多表现为眩晕反复发作，晕痛并存。

如遇虚实夹杂、瘀阻窍闭导致之眩晕，善以理气通络、活血通窍为法，用桔梗以理肺气，以助血行；丹参、桃仁以活血化瘀，瘀血得去则无碍新血化生；加入川芎、鸡血藤等通络行血，血液在脉中流行畅通，行达头目，使脉络通，瘀阻消，眩晕除。

2.2 调治中土以止晕

肝肺之左升右降，心肾之水火既济，皆以脾为枢纽。脾主斡旋，五脏精气皆有赖于脾之运化，脾旺则五脏皆可充分发挥其生理作用^[22]。因此，在治疗眩晕方面应重视调治脾土。

2.2.1 脾气虚弱，清阳不升

脾属土，位居中央，是万物之母，具有长养万物之能、安和脏腑之德^[23]。脾为后天之本，气血生化之源^[24]，且脾主升清，故脾气虚弱，气血生化乏源，清阳无以化生且升发无力，气血、精微物质不能上承，使脑窍失其所养，眩晕时发。脾为湿土，脾气虚无以运化水湿，水湿为阴邪，易伤阳气，日久脾阳更虚，温化水湿无力，寒湿不化，聚而成饮，水饮上泛，饮邪扰动清阳，晕眩不止。

因《景岳全书·眩晕》云“原病之有气虚者，清气不能上升……当升阳补气”^[25]，故以经典为基，结合症状，清阳不升者，配用黄芪、升麻、葛根；脾虚气血不足者，择用党参、山药、当归；若见水饮上扰者，化裁《伤寒论》中温阳化饮之方^[26]，加用桂枝、干姜、细辛以温阳，茯苓、泽泻以化饮，阳虚甚者，可加入附子温补一身之阳，使中阳振，水饮化，眩晕止。

2.2.2 土虚木动，寒风内生

脾虚有气虚、阳虚之分，脾气虚在上文已有论述，然而气虚日久可损及脾阳，脾阳不足，无以制阴，阴寒相对偏盛，导致虚寒内生。脾属土，肝属木，五行之中木本克土，土固可制约木气过度升发，若脾土亏虚不能稳固肝木，任由木气升发，容易导致肝阳亢盛化生肝风，出现土虚木摇风动之象^[27]。土虚木动，内生虚寒与之相合，则寒风渐起，发为眩晕。

脾虚气寒，土陷木动而寒风内生所致眩晕者，非以降息肝风、治肝之变为主，应以温阳健脾、益脾之虚为要，此观点恰与王旭高《西溪书屋夜话录》所提“暖土以御寒风”^[28]之法不谋而合。因此，用药应以茯苓、白术健脾益气，桂枝、干姜、附子温复脾阳，使土暖而木气得温，土固可制约肝木升发动摇，由此寒风自可平息，使土不寒，风自停，眩晕即止。

2.2.3 痰湿困脾，壅遏清阳

张仲景述痰、饮、水、湿是眩晕发病的常见病因^[29]。脾有主运化之功，为生痰之源，脾失健运，水湿停滞，水聚成饮，饮凝为痰，水饮痰浊之邪遏阻中焦导致气机阻滞，中焦气机不转，清气不能上升至脑窍，发为眩晕，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰“心下有支饮，其人苦冒眩”^[30]。水饮积于心下，横逆上泛于脑窍，壅遏清阳，为眩晕所苦。

临床辨证依据病邪侵袭人体的程度，分别施以温中健脾化湿或祛痰逐饮利水之法。病邪轻者，择白术、泽泻以健脾益气，燥湿利水，兼有补泻同用之意；若见痰浊阻滞重者，选半夏、胆南星、石菖蒲以燥湿豁痰开窍；若清气不升者，酌加升麻、柴胡等升举阳气，使湿去、痰除、窍开、晕止。

3 肺脾兼顾，定眩效甚

上文已对太阴肺、脾之脉进行详细阐释，故不再赘述。但肺脾两脏密切相关，故临证治眩应治肺不忘调脾，健脾仍宜理肺。肺为摄气之篙，脾为元气之母^[31]，若要人体气机充盛，两者不可偏废。《医方集解》道：“脾者万物之母也，肺者气之母也，脾胃一虚，肺气先绝。”^[32]故肺气充盛依靠脾后天之气充养，脾胃升清降浊也有赖于肺宣发肃降，故气调则眩止。脾与肺在五行中为母子关系，两者相应，脾为后天气血生化之源，并具有统摄血液之功，肺朝百脉助心行血，且两脏同为太阴经，同气相求，可共同影响机体阴阳气血之盛衰^[16]，故血充则晕定。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，遂在治痰消痰基础上亦注重行气，肺脾同治，气行痰除，故痰除则窍开。

根据以上观点，基于孙思邈《备急千金要方》“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”^[33]，提出治脾之病，可先益肺气，肺气充盛既可防止病情传变，又有助于脾气的恢复。又因陈士铎《石室秘录》所提“土必得水以润之……若土中无水……不生金而反克金矣”^[34]，提出治脾当辅以补脾阴之水，滋脾水以润土，方可生肺金。在选方用药时，应肺脾兼顾，运用健脾药时切不可过燥以伤肺津，使用肃肺清金药时亦不可太过苦寒而损伤中焦，如遇肺伤者，用桔梗、浙贝母以清金保肺，若见脾伤者，以桂枝、黄芪、白术、生地黄、当归以健脾培土调中，治肺不忘护脾，健脾更应保肺，以此治疗眩晕，收效可观。

4 典型病案

患者女性，52岁。间断性头晕半年余，时轻时重，发作时伴有恶心呕吐，闭目不能缓解，颈项部僵硬不适，头部活动剧烈时常自觉摇晃欲倒，上述症状阴雨天微有加重。自诉平素怕冷，汗多易感冒，气短懒言，倦怠乏力，纳差食少，夜休尚可，舌质红，苔白腻，脉沉细。患者自诉无高血压病、糖尿病、高脂血症病史。体格检查：血压105/77 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心肺腹（-）；辅助检查：颈部X线未见明显异常。诊断：眩晕。辨证：肺脾之气亏虚，寒湿之邪入络。治则：补脾益肺，散寒除湿，升清阳，止眩晕。具体用药如下：黄芪20 g，陈皮10 g，防风10 g，炒白术10 g，泽泻15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，炒白芍10 g，葛根15 g，鸡血藤15 g，川芎10 g，升麻10 g，炙甘草6 g。7剂，300 mL，水煎服。

2诊：头晕症状有所缓解，但仍遇寒湿症状明显且伴摇晃欲倒，仍感倦怠乏力，舌红苔白腻，脉沉缓。故于前方基础上加黄芪至30 g，加茯苓至15 g，加豆蔻、砂仁各10 g，加强其益气健脾祛湿之功。服药后病情好转，眩晕症状及倦怠乏力感明显缓解。嘱其避风寒，畅情志，调脾胃，适饮食，防病复。

按语：该患者平素易感冒，气短乏力懒言，眩晕症状时发，时轻时重，且症状多于感受寒湿之邪后明显，此为素体虚弱，抗敌力弱，致外邪侵袭。因伴见恶心呕吐、活动时摇晃欲倒症状，此为湿邪痰浊上扰脑窍所致。结合病史、症状、查体及辅助检查可排除患者器质性病变可能。因此选方用药既注重补中气、升清阳，又要顾卫气、御邪气，兼用健脾祛痰湿之药，使其气充邪去眩止。方中大剂量使用黄芪，其性甘温，可补益肺脾之气，合白术、防风以固表祛邪，也可使肺脾之清气上达脑窍。升麻、葛根升发清阳。泽泻、茯苓、陈皮共奏健脾祛湿之功^[35]，使脾气健，湿邪去，无碍清阳升发。白术、白芍又反具补肺之功。桂枝一味，药性温，味辛、甘，具有发汗解肌、温经通脉、助阳化气、散寒止痛之功效^[36]，《素问·阴阳应象大论》言“盖其用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行痰，曰补中”^[37]，此方中六用兼有。患者兼见颈项僵硬不适，故加用葛根疏通经络，缓解僵直。鸡血藤、川芎行气血通经络。炙甘草调和诸药。全方共奏补脾益肺、散寒除湿之功，达到升清阳，止眩晕的目的。

5 总结

眩晕之病，病因病机繁杂，治法各异，杨教授基于中医各家观点，结合临床经验，着眼太阴之脉，以太阴肺脾论治眩晕，在肺注重祛邪、益肺、通瘀，在脾着眼益气、温阳、祛痰，治肺不忘护脾，健脾更应保肺，以宣理肺气、调治中土之法来缓解眩晕，收效甚佳，对临床具有重要的指导意义。