带状疱疹与水痘带状疱疹病毒的再激活有关^[1]，肿瘤患者自身免疫力偏低，放化疗后T细胞活性下降，B细胞耗竭从而产生免疫功能抑制，诱导水痘-带状疱疹病毒抗原激活，产生免疫逃逸^[2-4]。免疫功能减退的人群带状疱疹发病率较正常人群明显增高^[5]，同时可增加人群患有某些肿瘤的风险^[6]，特别是血液系统恶性肿瘤^[6]。1项荟萃分析表明带状疱疹可能是导致弥漫大B细胞淋巴瘤进展的免疫功能障碍的早期标志物。同时，肿瘤患者相较于普通人伴发带状疱疹发病更快、皮肤痛觉过敏阳性率更高、皮损区域面积更大，带状疱疹经久不愈者可出现跨中线分布，并出现严重的皮肤并发症及播散性传播侵袭其他内脏^[7]，甚者死亡。

林胜友教授对肿瘤伴发带状疱疹诊疗有丰富的临床经验，余有幸随林教授侍诊，现将其临床精准治疗夏季放化疗后肿瘤相关带状疱疹经验思路整理如下，以飧同道。

1 正虚邪盛，癌毒酿生

带状疱疹中医病属“蛇串疮”“蛇丹”等，多易发生于冷热交替、暑湿严重的季节。肿瘤相关带状疱疹病理特点为正虚邪实，与普通人有异。肿瘤患者癌毒内蕴，后天脾胃受其侵袭，以致水谷津液无以濡养全身。人体正气亏虚是其根本，又因外邪侵袭、情志失调等促使癌毒酿生，气血运行不畅，导致气滞、痰湿等病理产物的产生，最终演变为肿瘤。放化疗后虽能除因治本但易伤及人体正气，残留火热毒邪壅盛，蒸灼津液，湿热内蕴，从而诱发带状疱疹。临床可见肿瘤患者并发带状疱疹前驱期疼痛更重，簇状水疱鲜红更甚，预后更差，实属正虚邪实，机体抗邪无力，疾病迁延。带状疱疹治则治法应以虚实为纲，从火论治。患者因饮食不洁、情志内伤、久病劳损等致免疫力低下，或癌毒内蕴治疗后内生湿热毒邪、病毒侵袭等诱发带状疱疹，透发于外，前者为虚，后者多为实。林教授治以扶正祛邪、抗癌祛毒，提高自身免疫力的同时抵抗毒邪入侵，处方多以加味龙胆泻肝汤驱邪外出，泻中兼补，降中寓升，正虚甚者配伍缩泉丸类调补肾气以顾护脾胃，理气健脾以运化精微，补其先后天之气使正气健复，统筹兼顾，标本同治。

2 分证论治，内外同治

带状疱疹发病急性期，患者往往多因肝火旺盛、湿热黏滞导致疼痛难忍，触之即痛，夏季暑湿炎热之时疼痛更甚。林教授强调急者治标，治以祛邪为主，旨在泻肝火、清湿热。肿瘤患者放化疗后正气渐衰，火热毒邪内稽，情志失调，肝气郁结，久易化火，表现为肝火亢盛之象；肝火内扰，藏魂失司，则失眠多梦，烦躁易怒；火性炎上，清窍受扰，则头痛头晕，口苦目眩。肝胆互为表里，胆以通降为顺，肝郁化火，可导致肝胆不利，胆汁积滞，变为湿热；肝气有余，木旺乘土，则脾失健运，水谷不化，湿停中焦，郁而化热，故见胸胁满痛，下利呕逆，苔黄腻等肝胆湿热表现，方药多选加味龙胆泻肝汤内服清肝胆实火，泻三焦湿热，驱邪外出，同时内外兼顾，常伍加味龙胆泻肝汤煎液外敷治疗，汤药煎制后过滤取汁，佐以粳米调成糊状后外敷于未破溃的创面缓解疼痛；干后复之，每日数次，持续数天，加快恢复^[8]。

3 法时用药，毋伐天和

林教授强调“法时用药”，治疗上不违反四时节气规律，不克伐人体生生之本，不脱离阴阳五行理论，不小觑药物四气五味。林教授认为“法时用药”一指遵循时令规律用药，二为随着病情发展变化的需要而权变用药，《素问·六元正纪大论第七十一》中提出“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”和“热无犯热，寒无犯寒”的用药理论，林教授循天时之变，师“脾胃论”之理，注重因时制宜。夏季湿热胶蒸，人体易生湿邪，湿郁化热，故主方以龙胆泻肝汤清热化湿。同时谨遵四时用药原则，春生，阳气升发，多选质轻味薄之品趋向于上，脾胃虚弱者疏肝柔肝，抑木扶土；夏长，气候炎热，所选药物寒凉清润，急补庚金，下润肾燥，脾胃虚寒者予甘温补药以引火归元；秋收，收敛固涩，脾胃亏虚者当重用健脾益气之品，培土生金；冬藏，敛阳归根，多选质重味厚之品趋向于下，引气下行，散阴除霾。《素问·六微旨大论》言：“亢则害，承乃制。”^[9]林教授不仅强调用药上应与时令节气主气和藏气相结合，还需根据四时所属五行特性进行加减，夏季属火，火生土，火克金，在使用寒凉药物的同时佐以党参、山药、乌药等补脾益肺之品生其所克（肺金），顾其所生（脾土），以防既变，使疗效达到最大化，不良反应达到最小化。

4 精准治疗，剂量思辨

肿瘤患者并发带状疱疹四季可见，夏季暑湿困阻中焦，气机阻滞，放射线火热毒邪内积化生痰湿，内外湿邪积聚缠绵难愈，放化疗后正气亏损易诱发带状疱疹^[10]。林教授主张“扶正祛邪”治疗夏季放化疗后肿瘤相关带状疱疹，多选加味龙胆泻肝汤配伍缩泉丸，其中龙胆泻肝汤由龙胆草、黄芩等药物组成，效以清实火、除湿热；缩泉丸则由乌药、山药、益智仁组成，治以温中兼补、涩中寓行。

总结林教授临床用药思路，在辨证准确情况下首先考虑整个处方的整体作用，其次追求方中各味药物的定位及剂量的精准，强调精准用药。对清肝火药进行排序，根据患者症状反馈，依次使用龙胆草、川楝子、生栀子、焦栀子、柴胡、牡丹皮、夏枯草、黄连、青黛、青葙子，力求清泻肝火之力适宜。林教授认为龙胆草为泻肝火要药，使用剂量多为3~6 g，一般不超过9 g。临证时必问患者饮食饮水情况了解其脾胃寒热虚实以确定药物剂量。大便干结、口苦、喜饮冷水之脾胃热者龙胆草可用至9 g；若平素不喜饮水，食用绿豆、番薯等泛酸不适脾胃虚寒明显者则用3 g；小剂量服用后仍感不适者，说明药物过于寒凉，可用川楝子或焦栀子代替龙胆草。臣药黄芩多为6~9 g，生栀子6~12 g，脾胃虚弱者生栀子可改焦栀子焦养脾胃，焦栀子不适者则调用黄连。辅药川木通6~12 g，车前子12~15 g清热利湿，泽泻9~12 g从肾与膀胱导邪外出，3味药共助君药以除肝胆经湿热，使邪有出路，则湿邪无留。根据“法时用药”原则灵活调整，脾胃虚寒者可用金钱草、猪苓、茯苓等淡渗利湿药代替。当归9~12 g，生地黄15~30 g营血益阴以柔肝，祛邪护阴，生地黄凉血清热通便，大便干结者加用大黄6~12 g，开鬼门洁净府，使邪有出入，脾胃虚弱者则改用牛蒡子、枳实行气润肠通便。

林教授四诊合参，辨证论治，驱邪外出同时不忘扶正固本。肿瘤患者平素癌毒内蕴，正气不足，治疗后正气大伤。带状疱疹病毒趁势侵袭，耗其气，损其体，衰其本，若单一祛邪恐难标本兼顾，方用缩泉丸配伍内养正气，顾其根本，山药、乌药、益智仁各30 g，温肾健脾，运化水饮，3味药药性平和扶正而不助邪。若见红细胞、白细胞、血小板数量减少的免疫低下者则用仙茅15 g，仙灵脾30 g，仙鹤草45 g，花生衣15 g，补气养血对症治疗；正气虚衰无以耐受者，亦可辅以黄芪45 g，党参30 g，白术30 g，加强扶正效果。

5 典型病案

患者男性，68岁，前纵膈肿瘤术后放化疗后并发带状疱疹，于2020年7月19日就诊，诉背部灼热有疼痛感，以刺痛为主，查体见左侧胸背部出现大小不等带状分布的成簇水疱，晶莹剔透，局部少量皮损鲜红，触之即痛，偶感神疲乏力汗出，心急易怒，口苦口干，喜饮量少，胃脘偶有不适，易反酸，大便偏干，小便黄并有泡沫，舌质红，苔干黄稍腻，脉弦滑数。中医诊断为肝经湿热证，正虚标实；治当清泻肝胆实火湿热，祛邪止痛佐以扶正，予加味龙胆泻肝汤：龙胆草、薄荷、延胡索、大黄各6 g，生栀子、黄芩、柴胡、当归、木通、泽泻各9 g，车前子12 g，生地黄、浙贝母各15 g，海螵蛸、山药、乌药、益智仁各30 g，黄芪45 g。共14剂，水煎服，每日1剂，水煎汁600 mL，早、晚各温服200 mL，剩余药汁与粳米粉调和成糊状，外敷于未破溃的疱疹创面，每日数次。

2诊（2020年8月2日）：患者自诉症状明显改善，口苦咽干、心急易怒等症明显缓解，用药2 d后胸背部疼痛减轻，4 d后疼痛大减，症状明显缓解，1周左右疱疹开始结痂，无新疱疹出现。患者现大便明显通畅，偶有腹泻，胃脘隐痛喜温，查体未见疱疹，仅有色素沉着，无疼痛后遗症。原方加吴茱萸3 g，龙胆草量减为3 g，大黄改牛蒡子12 g，生栀子改焦栀子9 g，继服7剂。后随访患者带状疱疹未见复发，目前身体状况良好。

按语：患者肿瘤术后放化疗后免疫力下降，正值夏季暑湿困脾，痰湿火毒互结瘀滞，水痘带状疱疹病毒激活并发带状疱疹。患者背部疱疹处灼热刺痛、口苦口干、心急易怒、大便偏干是为实火消灼阴津；小便黄且有泡沫、舌质红、苔干黄稍腻、脉弦滑数实为下焦湿热。根据“法时用药”原则，夏季炎热多选寒凉药物，方用加味龙胆泻肝汤清泻肝胆湿热，龙胆草大苦大寒，为“凉肝猛将”，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为泻火除湿、两擅其功的主药。佐以黄芩、生栀子清泻三焦火热以防肝火犯肺，重用黄芪补脾益肺、急补庚金，亦可敛疮生肌。《本草分经》言“泽泻治一切湿热之病”，木通、车前子、泽泻引湿热从水道排出，清热利湿。配伍柴胡、薄荷疏肝清热，以防木郁克土，加重脾胃虚损。浙贝母、海螵蛸兼顾制酸止痛，延胡索活血止痛，大黄清热泻火通便，驱邪外出。祛邪同时不忘扶正，辅以生地黄、当归滋养肝经阴血以防苦寒之药伤阴，缩泉丸之山药、乌药、益智仁温肾固脾，回元固本，调补正气，顾护脾胃，下润肾燥以防既变。

患者2诊时症状明显改善，但服药后胃脘不适，偶有腹泻，是因患者脾胃虚寒、食用大苦大寒药物后脾胃运化失常，故龙胆草量减为3 g，改用焦栀子清热泻火顾护脾胃，牛蒡子润肠通便，同时加用吴茱萸散寒止痛，温中补虚。诸药配伍，标本兼顾，以平为期，故疗效显著。

6 展望

肿瘤患者放化疗后并发带状疱疹情况严重，早期干预治疗可以减少带状疱疹后遗神经痛的发生，林胜友教授基于“法时用药”精准治疗夏季放化疗后肿瘤相关带状疱疹疗效显著，值得学习与推广。但带状疱疹相关“未病先防”诊疗思路仍有不足，未来应继续提倡中西医结合研究治疗降低带状疱疹发生率，提高患者生活质量。