中医消渴病多对应西医糖尿病，其基本病机为阴虚燥热，多由先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳倦内伤等导致，其中饮食与消渴病的发生、发展密切相关。仝小林^[1]提出2型糖尿病早期即存在以食郁为先导的血郁，日久络脉瘀阻，后期络脉瘀闭，脉络受累。现代人饮食不仅过食肥甘，而且口味偏重，中国居民膳食指南推荐成人每日摄入食盐(氯化钠)量小于6 g^[2]。然而，据统计2012年中国居民每日摄盐量约为10 g^[3]，远远超过了推荐摄入量。中医经典理论所论“多食咸”“变热”“令津泄”加重阴虚燥热；“动肾气辟精关”泄肾精，五脏六腑失滋养；令“脉凝泣而变色”，瘀损三焦，致瘀生变证；均与消渴病及相关并发症关系密切。研究发现食盐摄入过量会使罹患2型糖尿病的风险增加约2倍^[4]。刘萍等^[5]在高盐饮食的实验研究中发现，高盐饮食会导致大鼠胰岛β细胞功能受损。阳恒等^[6]在高盐饮食的实验研究中发现高盐摄食小鼠餐后血糖逐渐升高。Oike等^[7]发现高盐饮食可增加负责葡萄糖吸收的钠葡萄糖协同转运蛋白-1(SGLT-1)和葡萄糖转运蛋白-2(GLUT-2)的mRNA在小鼠空肠中表达，加速肠道吸收葡萄糖，使血糖升高。基于此，本文拟探讨“多食咸”与消渴病发生发展的关系，并结合平素嗜咸的消渴患者的病机浅谈治法。

1 “多食咸”与消渴病机的相关性 1.1 “多食咸”，生内热，泄津精

消渴病以阴虚为本、燥热为标，“多食咸”可生内热消耗阴津，直接泄津于外，泄肾精，日久可加重阴虚燥热，令消渴更甚。

1.1.1 生内热

关于盐的记载历史不一，《名医别录》：“味咸，温，无毒。”另《本草纲目》则记载：“咸、微辛，寒，无毒。”而《本草问答》曰：“微咸者皆秉寒水之气，而大咸则变热⋯⋯盐味之咸，内有火热之性。”说明盐内有温性，多食之，可生内热。《脾胃论·脾胃将理法》在谈及平素保养脾胃时言：“忌大咸，助火邪而泻肾水真阴。”提示咸可助火热之邪伤及肾阴。“多食咸”所生之热郁于胃，可出现消谷善饥、口渴引饮等燥热表现；内热伤肾阴，日久可加重消渴阴虚燥热的程度。

1.1.2 泄津液

咸属厚味，《素问·阴阳应象大论》有言：“味厚则泄。”《素问·宝命全形论》亦曰：“夫盐之味咸者，其气令器津泄。”《冯氏锦囊秘录》提到：“盐之在于器中，津液泄于外，见津而知盐之有咸。”由此可知，古人认为过食咸味可导致血脉之内的津液向血脉之外走泄。倘若平素过食咸味之品，可导致血脉中的津液过度外泄^[8]。走泄津液趋下，可出现小便频数。

1.1.3 泄肾精

另外，咸五行属水，肾亦属水。肾为水脏，咸入水脏。肾既是咸味所滋养之脏，又是其“喜攻”之脏。适度的咸味可以滋生肾之精气，如《素问·阴阳应象大论》所说：“水生咸，咸生肾。”过度的咸味则泄肾精，如《本草分经》所言：“(过食盐)动肾气辟精关。”肾主藏精，精贵固密。过食咸味，涌泄肾闭藏之精气，而肾中精气走泄则元阴元阳乏源，五脏六腑失于滋养，如《灵枢·五变》所云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”“多食咸”损伤肾精，五脏柔弱，不能充养机体，日久易病消瘅，与消瘦型糖尿病密切相关。

1.2 “多食咸”，凝血脉，损三焦

唐宗海曾提出瘀血与消渴关系密切^[9]，而“多食咸”凝血脉伤及三焦相应脏腑，影响水液及水谷精微的正常运转。损上焦心肺影响血运及水液输布而口渴、小便频数；损中焦脾胃，口渴舌燥引饮，多食易饥，小便味甘，形体消瘦；损下焦膀胱则小便利而渴。

1.2.1 损上焦心肺

最早在《素问·五脏生成篇》提到“多食咸，则脉凝泣而变色”，长期过食咸味，损伤血脉，致血行不畅。“多食咸”抑心气，凝血脉，导致心主血脉功能失常。《名医别录》关于盐的论述中又提到：“多食伤肺，喜咳。”《本草纲目》也有同样论述：“盐之气味咸腥，人之血亦咸腥。咸走血，血病无多食咸，多食则脉凝泣而变色，从其类也⋯⋯喘嗽水肿消渴者，盐为大忌。或引痰吐，或泣血脉，或助水邪故也。”由此可知，盐味咸腥易走血凝血脉，且易伤肺导致喘咳、痰吐等肃降失常的表现。由此可知，“多食咸”可损伤上焦心肺两脏，使气血津液输布失常。肺为娇脏，为水之上源，“多食咸”所生热亦伤肺，宣发肃降功能失司，水液代谢必将受累故而出现口渴、小便频数等消渴之症。

1.2.2 损中焦脾胃

《灵枢·五味论》中提到“咸走血，多食之，令人渴”，进一步解释到“咸入于胃，其气上走中焦，注于脉，则血气走之，血与咸相得，则凝，凝则胃中汁注之，注之则胃中竭，竭则咽路焦，故舌本干而善渴”。“多食咸”凝滞血脉，胃中津液注入血脉，胃阴虚损，加之大咸生热之性，脾胃为燥热所伤，胃火盛，脾失所养，不能为胃行其津液，故口渴舌燥引饮，胃火盛则多食易饥。另外，脾失所养，加以咸味之沉降，多食则不利于脾之升发清阳，日久出现水谷精微转输失常，不得充养机体而“短肌”，故形体消瘦。

1.2.3 损下焦膀胱

“味厚者为阴”“阴味出下窍”。从咸善入血伤血且易趋下可知“多食咸”可致血凝于下焦。血凝于下焦，正如《血证论·发渴》中记载：“胞中有瘀血则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。”水液运行输布失常，小便利而发渴。

2 “多食咸”易生消渴变证

长期过食咸味之品可加重阴虚燥热，病程迁延，加之咸凝血脉，更易生消渴变证。正如唐容川在《血证论》中提出，瘀血“既与好血不相合，反与好血不相能⋯⋯日久变证，未可预料”。络脉瘀闭累及微血管，脉络瘀阻累及大血管，血的濡养功能不能充分体现，是消渴迁延不愈的重要因素，也是消渴日久容易引起各种心、脑、肾、眼、血管、神经病变等严重变证之关键所在。

2.1 “多食咸”与消渴胸痹

消渴胸痹多由脏腑功能失调日久所致，属本虚标实、虚实夹杂之证。本虚以气阴两虚为主，阴损及阳，阴阳两虚；标实以气滞、血瘀、痰浊为主^[10]。从“多食咸”易伤血脉、令“心气抑”可知，“多食咸”与消渴胸痹关系密切。

研究表明高盐产生的过量活性氧(ROS)会干扰心脏相关基因的表达，导致上皮-间质转化(EMT)、细胞迁移、分化、细胞增殖和凋亡，引起心脏和血管形态结构改变^[11]。动物实验发现高盐饮食可诱导糖尿病大鼠内皮功能障碍和血压升高^[12]。Johansson等^[13]发现高盐饮食结合长期高血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平可能通过增加氧化应激介导，加速动脉粥样硬化形成，引起心脑血管病变。

2.2 “多食咸”与消渴肾病

吕仁和等^[14]认为消渴肾病的形成是消渴病日久，热伤气阴，正气亏虚，痰湿、郁滞、瘀血等病理产物阻滞肾络，初为瘕聚，终成癥积，提出糖尿病肾病“微型癥瘕”学说。“多食咸”致瘀，渐可损络，加之热伤阴，损肾精，加重本虚标实，故而对消渴肾病的发生发展起着重要作用。

高盐摄入量是微量蛋白尿与肾功能受损的独立危险因素^[15]。动物实验发现，高盐饮食会影响肾脏血流量(RBF)和肾小球滤过率(eGFR)的自主调节功能^[16]。高盐饮食会使肠道菌群失调，破坏肠道黏膜屏障，促使肠道细菌转移至肾脏组织中，诱导早期肾脏损害^[17]。高盐饮食可通过激活内皮源性的内皮素-1(ET-1)-内皮素A(ETA)受体来增加肾小球ROS的产生^[18]。高盐饮食可使大鼠体内产生氧化应激，导致严重的肾小球硬化、间质纤维化、预估肾小球滤过率降低、尿液排泄增加和尿N-乙酰基-β-D-氨基葡萄糖苷酶升高^[19]。

2.3 “多食咸”与消渴内障

糖尿病性视网膜病变(DR)属中医“视瞻昏渺”“暴盲”范畴，目前多称之为“消渴内障”。现代医家对本病基本病机的认识为肾虚为本，血瘀为标^[20-21]。“多食咸”所致肾精损伤，可导致肝血不足，肝肾亏虚，目失濡养，或水不济火，火灼目络，导致目络受损。“多食咸”可致血瘀，瘀阻目络，加之泄肾所致肝肾不足，出现视物模糊不清；血不循经而溢于脉外，可出现眼底出血；当离经之血干扰目睛，可出现暴盲失明。

Roy等^[22]发现摄盐量与视力受损的DR(VTDR)、黄斑水肿发生率及严重硬性渗出发生率均呈显著正相关，并且发现高盐饮食是DR进展到严重阶段的独立危险因素。Qin^[23]通过实验研究发现在高盐负荷的糖尿病鼠的视网膜中，可观察到神经节细胞中的细胞内水肿明显，同时在胶质细胞中可以观察到线粒体肿胀。

2.4 “多食咸”与消渴痹证

消渴痹证与血瘀密切相关。早期阴虚燥热，津涸血竭，血脉涩滞而成瘀血；中期阴伤气耗，气虚血行不利，滞而成瘀；久病阴损及阳，血脉凝滞而成瘀血^[24]。“多食咸”可加重阴虚燥热及瘀血的程度，瘀血使血脉失于濡养则见肌肤麻木不仁；阴虚夹瘀，虚火灼津则见烧灼痛；阴损及阳，渐致阴阳两虚，寒凝经脉则见冷痛。

动物实验表明摄入过量的盐可导致营养神经信号丢失，抑制神经元的生长和存活，减弱对神经的营养作用^[25-26]。也有临床研究发现2型糖尿病患者摄盐量与糖尿病性周围神经病变(DPN)的发生具有相关性，摄盐量是DPN的独立危险因素^[27]。

3 治疗

咸属水，土克水，因此从五行生克角度分析，论治平素嗜咸的消渴应首选甘味之品，而甘味之品用于辨治消渴历史悠久。武子健等^[28]对金元四大家治疗消渴的用药进行分析，结果显示甘味药使用次数最多。佟奕霖等^[29]运用中医传承辅助平台软件对《中华历代名医医案全库》中历代已故名医的消渴医案处方进行分析，发现最常使用的药物性味为甘味，最常使用的药物四气是寒，最常用药物为麦冬、生地黄、熟地黄、石斛、山药等。范文娜等^[30]通过整理《中华医方》中治疗消渴的482首方剂，发现用药频次排名前5位的分别是麦冬、甘草、天花粉、人参、黄连，说明甘味寒性药物在消渴治疗中占主要地位。

甘味之品多用于补益脾胃，中焦脾胃为气机升降之枢。关于调理中焦脾胃，李东垣《脾胃论》中的方剂最具代表性，用甘味之品，剂量较轻，顺脾胃之性，脾气得升，胃气得降，升降相因，畅达三焦，消渴症减。李娜等^[31]通过临床试验发现补中益气汤除了能够明显改善2型糖尿病脾气虚弱证患者的症状外，对于空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白及胰岛素用量均具有明显降低作用，改善了糖代谢。

治疗平素嗜咸的消渴患者，仍应延续古之治法，用甘味之品补益脾胃，益气养阴；用甘寒之品清内热，滋阴津，并用熟地黄、石斛、山药等补肾填精。活血化瘀之品应贯穿始终，国医大师吕仁和治疗消渴病最喜用丹参。丹参性味平和，可兼顾消渴病的内热、阴虚、血瘀之证，故在脾瘅、消渴、消瘅3期均常用。消渴期，喜用鬼箭羽和郁金；消瘅期，喜用泽兰和莪术。配合活血化瘀药化三焦之瘀，有助于减缓并发症的发生发展，做到既病防变。

4 讨论

消渴病病因复杂，就饮食而言，现代人除过食肥甘外，口味更过于咸。“多食咸”，生内热、泄津液、泄肾精、凝血脉，可加重消渴病阴虚内热、瘀阻脉络的程度，从而加速消渴病的发展变化。基于此，在治疗方面，可以根据患者饮食习惯整体辨证。论治平素嗜咸的消渴患者时，可从“甘克咸”思路出发，参考《脾胃论》中“围方”思想，顺脾胃之性，药味偏多，剂量较轻，缓慢调理，运用甘味之品补益脾气，稍加风药助脾升清阳，兼顾养阴清热、补肾填精、活血化瘀之品。在预防调护方面，宜清淡饮食，限制食盐摄入，正如《医学心悟·保生四要》所言：“虚羸之体，全赖脾胃，莫嗜膏粱，淡食为最，口腹无讥，真真可贵。”人体需要脾胃的充养，清淡饮食是保养脾胃、预防疾病非常重要的因素。希望本文对今后中医药防治消渴病有一定启发意义。