腰椎小关节紊乱是一种临床常见综合征，多由于关节的退行性改变或扭挫伤等原因导致关节囊内层滑膜卡压在两个关节突关节的间隙内，滑膜组织内分布有许多神经末梢，当滑膜卡压后患者会出现强烈的疼痛感和反射性的腰肌痉挛。临床表现多为腰痛难忍，不敢挺直腰背或自由活动，常以双手扶按腰部，以被动屈曲体位来避免疼痛，局部肌肉痉挛。此病常见于外伤或突然改变体位时，发病年龄段集中于20~40岁，多见于青中年男性群体，发病率约为5%~35%^[1]，发病常见椎体为腰（L）5、骶（S）1，其次为L4、L5^[2]。腰椎小关节紊乱严重影响患者的工作和生活，临床上常用传统斜扳法治疗此病，虽有一定疗效，但存在力量不集中、治愈率不高等问题^[3-6]。针对此种情况，笔者采用定点斜扳法对本病进行针对性治疗。定点斜扳法能够迅速缓解患者症状，治愈率高，简便易学。以定点斜扳法与传统斜扳法相对照，现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2018年10月—2020年7月就诊于天津中医药大学第一附属医院骨伤科门诊的48例患者，根据随机数字表法分为试验组与对照组，每组各24例。试验组中男14例，女10例；年龄最小23岁，最大45岁，平均（33.23±8.42）岁；病程最短1 d，最长12 d，平均（5.91±6.27）d。对照组中男17例，女7例；年龄最小26岁，最大43岁，平均（31.10±9.05）岁；病程最短1 d，最长10 d，平均（3.34±6.71）d。两组患者在性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

根据《推拿学》^[7]《临床诊疗指南·骨科分册》^[8]及相关文献^[9-15]制定腰椎小关节紊乱诊断标准：1）突然发病，发病前有腰部扭转史。2）腰痛导致不可俯身或后仰，不敢改变体位。3）患者就诊姿态多为弯腰（以此减轻疼痛），腰部肌肉僵直，棘突及椎间隙或椎体旁明显压痛。4）X线检查可示患病椎体棘突不同程度旋转，小关节关节面模糊、间隙变窄，关节突关节不等宽。电子计算机断层扫描（CT）可显示上关节突增生，关节腔狭窄及不规则。磁共振成像（MRI）可显示两侧小关节间隙不对称。

1.3 纳入标准

1）符合腰椎小关节紊乱诊断标准。2）年龄18~45岁。3）签署知情同意书。4）入组前未接受过其他推拿治疗。5）无传染病病史。

1.4 排除标准

1）3个月内有腰椎骨折史或接受过胸椎、腰椎手术者。2）腰椎结核、肿瘤等严重腰椎疾病。3）骨质疏松。4）先天性棘突偏歪者。5）患精神疾病无法配合手法治疗者。6）腰背部皮肤破溃或皮肤病者。

1.5 治疗方法 1.5.1 放松手法

主要采用揉、拿、拨、、点按等手法。患者俯卧位，医者站于一侧，先以按揉法按照从上到下的方向松解两侧腰背部肌肉，松解时间为5 min；然后以掌根部吸附于腰背夹脊穴、肾俞穴、命门穴、腰阳关穴、大肠俞穴等，以尺骨鹰嘴为圆心，前臂主动运动，以手掌、手腕及前臂联动在拟选穴位上行滑动圆周运动，待出现酸胀感即可结束此手法；继而以先拨后作用于两侧竖脊肌，消除肌肉紧张痉挛状态；最后以适当的力点按承扶穴、委中穴、承山穴，以患者耐受为度。

1.5.2 试验组

采用定点斜扳法。以棘突右偏为例：患者侧卧位，面朝医者，医者立于患者右侧。嘱患者贴靠床沿，位于上方的腿屈曲90 °后将脚搭在另一条腿的腘窝处，下面的腿保持伸直姿势。医者右手拇指抵住偏歪的棘突右侧，右肘置于患者髂后上棘处，以前臂近端1/3处为发力部位并向自身方向发力，左肘置于患者肩部向后方推，先轻轻摇晃患者身体，分散其注意力并嘱患者放松。将腰部旋至最大限度后，两肘同时用力，与此同时右手拇指用力向左推挤患者偏斜的棘突，常以听到响声、指下有移动感为宜，但不可强求响声。手法治疗结束后再用手按摩患处1 min，嘱患者休息片刻下床。本手法每周3次，1周为1个疗程，观察疗效。治疗后患者应卧床休息1 d，1周内避免过度用腰和抬重物，并配合理疗及小燕飞、5点支撑锻炼，每个动作每次20下，早、中、晚各1次。平时注意避风保暖、局部热敷并佩戴腰部外固定。

1.5.3 对照组

采用传统斜扳法。以棘突右偏为例：患者向左侧卧于治疗床上，右下肢屈曲，左下肢伸直。医者立于患者面前，左肘置于患者臀部并向自身发力，右肘置于患者肩部向反方向推。两肘同时用力，行短促有力的扳动，常可闻及响声。随后嘱患者以相反姿势侧卧，用同样手法治疗。本手法每周3次，1周为1个疗程，观察疗效。平时注意避风保暖、局部热敷并佩戴腰部外固定。

1.6 观察指标 1.6.1 视觉模拟评分法（VAS）评分

作1条10 cm线段，每个整数表示不同程度的疼痛，0表示无疼痛，数值越大，痛感越强，嘱患者将自身感受的痛感代入其中进行选择^[16]。

1.6.2 腰椎活动度（ROM）评分

弯腰完全不受限制且无疼痛为0分；弯腰后腰痛且双手伸直不能越过膝盖继续向下为1分；腰痛致身体形成的夹角小于70 °为2分；只能轻微弯腰为3分；无法俯身弯腰为4分；腰部反弓并以手扶腰为5分。得分越高表明疼痛越重^[17]。

1.6.3 腰痛压痛值测量

采用M-tone压痛测试仪（YT-10C型，天津明通世纪科技有限公司）测量腰痛压痛值。测量方法：医者以拇指指腹对患者棘突和椎体旁肌肉进行触诊，力度由轻到重，找到最明显的压痛点并进行标记，随后医者用压痛测试仪对此压痛点缓缓加力按压，当患者感受到痛感时记录压力值。数值越高说明疼痛越轻。

1.6.4 红外热成像检查 1.6.4.1 检查仪器

手法治疗后1周采用红外热成像仪（DH-2010型，重庆宝通华医疗器械有限公司）对患者进行热成像检查。

1.6.4.2 检查方法

1）室温保持26 ℃，湿度维持在50%左右。2）检查前禁食、禁水。3）检查前1 h禁止剧烈活动及情绪波动。4）检查前嘱患者于检查室内静坐20 min。5）嘱患者暴露腰背部及臀部站立于仪器前1.5 m，双脚打开与肩同宽，足尖向前并保持同一水平，双上肢及手部不要触碰、遮挡检查部位。6）调整仪器焦距及探头方向对腰臀部进行拍摄，采集患者腰部的红外热图。

1.6.4.3 评价标准

参照中华中医药学会制定的《中医红外热成像技术规范》^[18]，以腰骶部自然形成的菱形窝为中点，以患者后正中线为中线绘制菱形图，使该菱形四角对称，均匀分布。调整视窗及设置，使浅红色部分温度低于34 ℃。图像显示的不同颜色代表不同温度，红色代表高热、粉色代表微热、黄色代表温热、绿色代表微凉、蓝色代表较冷。菱形中心温度高，中线两侧温度分布基本对称，无显著温差分界线，表现为菱形窝及后正中线多为红色或粉色，四周呈黄绿色。

1.7 疗效评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》^[19]并结合临床拟定。1）痊愈：症状悉除，复查X线未见棘突偏歪，腰部压痛不明显，活动不受限；VAS评分0~3分或与治疗前比较降低3分；ROM评分降低2分及以上。2）有效：腰痛缓解，腰部活动范围增大；VAS评分4~6分或与治疗前比较降低2分；ROM评分降低1分。3）无效：症状体征无改善甚至加重；VAS评分7~10分或降低1分或未降低甚至较治疗前升高；ROM评分未见降低甚至升高。

1.8 统计学方法

应用SPSS 21.0对试验数据进行统计分析，所有计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以百分比或率表示，组间比较采用卡方检验。等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 治疗结果 2.1 两组患者VAS评分比较

治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者VAS评分较治疗前下降（P＜0.05），试验组的下降幅度优于对照组（P＜0.01）。见表 1。

2.2 两组患者ROM评分比较

治疗前两组患者ROM评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者ROM评分较治疗前下降（P＜0.05），试验组的下降幅度优于对照组（P＜0.01）。见表 2。

2.3 两组患者压痛值比较

治疗前两组患者压痛值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者压痛值较治疗前上升（P＜0.05），且试验组优于对照组（P＜0.01）。见表 3。

2.4 两组患者红外热成像结果比较

治疗前两组患者平均温度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者平均温度较治疗前下降（P＜0.05），且试验组优于对照组（P＜0.01）。见图 1、表 4。

2.5 两组患者总有效率比较

经治疗，试验组临床有效率为92%，对照组临床有效率为62%。试验组有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 5。

3 讨论

本病属中医“错缝”范畴，多由于腰部突然扭伤、长期不良姿态或关节退行性改变，导致腰椎小关节解剖位置发生改变而出现腰痛、腰部肌肉僵硬、不敢转侧等一系列症状。经脉以通为常，跌扑闪挫，气血失荣阻于脉道，不通则痛。按摩可以行气活血、通经活络、缓解疼痛^[20]。因此，行定点斜扳法治疗之前，先行按摩放松手法很有必要。

定点斜扳法的治疗思路与中医“骨正筋柔”理论相契合。“骨正筋柔”理论是对筋骨关系的阐述，表明筋与骨并非独立个体而是以整体的形式存在，两者相辅相成、唇齿相依。若不慎扭伤腰部，腰椎小关节脱离正常的解剖位置，此为“骨不正”；扭伤影响正常的气血运行，而气血瘀滞导致局部疼痛、肿胀以及活动受限，此为“筋不柔”。腰椎定点斜扳法的治疗目的就是使筋骨从“骨不正，筋不柔”的病理状态中抽离出来回归正常。按摩配合定点斜扳法不仅可以调和气血，舒活筋骨，还可以改善组织微循环，使腰椎受力重回生理平衡状态，故而大大减轻患者痛苦^[21]。此外，由于患者的情况不尽相同，故临床治疗时还要因病施治，提示要着眼于患者的性别、年龄、损伤程度，综合施治。

治疗腰椎小关节紊乱常用的手法为传统斜扳法，但斜扳的力量无法准确作用于偏歪棘突，力量不集中，成功标准不明确，临床疗效一般。与传统腰椎斜扳法相比，定点斜扳法有如下优点：1）产生的扭转力能准确作用于偏歪的棘突上，手法成功率高。2）通过指下的感觉反馈，感知整复效果。3）简便易学，可操作性强。4）使偏歪的小关节回归解剖位置，恢复骨肌平衡关系。5）快速减缓或消除症状，柔和僵直痉挛的肌肉，提高患者生活质量^[22-25]。

笔者常用定点斜扳法治疗腰椎小关节紊乱，在临床实践中有如下体会：1）明确诊断，严格掌握适应症。2）结合X线与患者的疼痛感受进行精准定位。3）切忌暴力，手法应轻柔。4）不要盲目追求弹响声，复位成功与否不以弹响声为依据，而在于指下的错动感^[26]。5）整复期间与患者交谈，消除其紧张状态，放松身体。6）根据患者体型和棘突偏歪的程度酌情调整力量大小。7）在治疗过程中，若患者有异常疼痛，应立即停止治疗。

定点斜扳法能有效治疗腰椎小关节紊乱患者的疼痛症状，恢复其活动度和提高生活质量。本研究初步明确了治疗腰椎小关节紊乱的有效性，值得在临床推广学习。但本研究仍存在不足，未来需扩大样本量，加强随访，进一步深入研究。