肩周炎中医称为冻结肩、漏肩风等，流行病学调查显示发病率为8%~10%，而糖尿病人群高达29%^[1-2]。临床表现为自发性的疼痛，伴有盂肱关节僵硬，进行性的主动和被动活动明显受限^[3-4]。随病程迁延，可发展为肌肉萎缩、基本功能活动障碍和生活不能自理等，严重者肩关节功能完全丧失^[5]。本病发病时间长，可持续数月或数年，有自愈倾向，疼痛逐渐减轻，但大部分患者会伴有功能活动受限。肩周炎的病理解剖机制尚不完全清楚，组织学和关节镜检查表明，慢性炎症、纤维化和盂肱关节囊挛缩是造成疼痛和活动范围受限的原因^[6]。目前西医对肩周炎的治疗主要以控制炎症、止痛和扩张盂肱关节的关节囊为主，但疗效具有局限性。而针灸作为中医的传统疗法，对于此病的治疗效果已经得到广泛认可，其中选穴以肩髃、肩贞、肩髎为主^[7]。本研究旨在基于解剖与肌肉功能，选择特定刺激点，即肩胛下肌激痛点，结合传统针刺治疗，与单纯传统针刺进行对比，观察在改善患者的即刻肩关节外旋活动度及治疗2个疗程后的肩关节外旋活动度、功能评分方面是否存在优势。

1 资料与方法 1.1 一般资料

所有患者来源于天津医科大学总医院针灸门诊，在经过患者本人及其家属同意后开展。50例门诊患者应用随机数字表法分为治疗组与对照组，各25例。治疗组男9例，女16例，平均年龄（54.1±1.5）岁，病程2~5.5个月。对照组男7例，女18例，平均年龄（55.3±1.8）岁，病程2.5~6个月。两组均处于疼痛发作期，性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P > 0.05），基线资料一致，具有可比性。

诊断标准：1）西医诊断为肩周炎，目前处于疼痛期，参考《肩周炎诊断分级标准》^[8]。2）符合中医诊断标准，参考《中医病证诊断疗效标准》^[9]。3）年龄50~60岁。4）患者知情并且签署知情同意书。5）患病时长在6个月以内。

1.2 纳入、排除、剔除标准

纳入标准：符合诊断标准；治疗前4周未接受其他疗法。排除标准：患有需长期服用止痛药物者；韧带撕裂或者肩关节脱位等外伤所致肩关节疼痛者；妊娠期、哺乳期女性；有晕针情况者。剔除标准：在治疗过程中，不配合、不遵医嘱者；在治疗过程中采取其他疗法而致疗效无法判定，发生严重不良反应者。

1.3 治疗方法 1.3.1 对照组

嘱患者取坐位，分别选取肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴、曲池穴、合谷穴及阳陵泉穴（均为患侧），75%酒精消毒，25 mm一次性无菌针灸针（华佗牌）进行针刺，得气后留针25 min。每周治疗5次，10次为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3.2 治疗组

在行对照组相同操作结束后，快速刺激肩胛下肌激痛点2~3次，具体操作方法：患者仰卧于可调节高度治疗床，嘱其完全放松，医者取坐位，膝关节与治疗床高度相同，以左侧为例，将患者上臂尽量外展，肩胛骨最大程度移动远离胸壁，医者右膝关节外推肱骨保持肩关节最大程度外展，用左手拇指指尖定位肩胛骨边缘，逐渐向肩胛骨前面喙突方向触摸按压，直至触碰到紧绷肌带，按压刺激后盂肱关节处疼痛加重，指下偶尔可见局部抽搐，此即为激痛点位置。针刺方法：进针部位常规消毒后，采用75 mm一次性无菌针灸针进行针刺，方向与肋廓平行，朝向肩胛面，快速刺激2~3次后出针，需注意胸廓位置及针刺方向。治疗频次、周期与对照组相同。

1.4 观察指标 1.4.1 肩关节外旋活动度

分别于首次治疗结束及2个疗程后测量肩关节外旋活动度。具体操作方法为患者取坐位，肘关节屈曲90 °，上臂紧贴胸廓，掌心朝上，固定臂与肱骨垂直，移动臂跟随前臂移动。

1.4.2 肩关节Constant-Murley评分

观察记录肩关节Constant-Murley评分改变情况^[10]，总分为100分，肩关节功能越好，对应分值越高。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者肩关节外旋活动度比较

治疗前两组患者外旋活动度比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。首次治疗后与同组治疗前比较，两组患者即刻外旋活动度增大（P < 0.05），治疗组优于对照组（P < 0.05）。治疗2个疗程后与同组治疗前比较，两组患者即刻外旋活动度增大（P < 0.05），治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表 1。

2.2 两组患者肩关节Constant-Murley评分比较 2.2.1 疼痛评分比较

治疗前两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。治疗后与同组治疗前比较，两组患者疼痛评分均改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表 2。

2.2.2 两组患者日常生活评分比较

治疗前两组患者在日常生活评分方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。治疗2个疗程后与同组治疗前比较，日常生活评分得到改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表 3。

2.2.3 两组患者肌力评分比较

治疗前两组患者肌力评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。治疗2个疗程后与同组治疗前比较，肌力评分改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表 4。

2.2.4 两组患者关节活动度评分比较

治疗前两组患者关节活动度评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。治疗2个疗程后与同组治疗前比较，关节活动度评分改善（P < 0.05），且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表 5。

3 讨论

中医认为肩周炎发病有内因和外因之别，内因多考虑为肝肾不足，精血亏虚，筋脉失养，即不荣则痛；外因则多考虑为风寒湿邪气外袭，肩部经络气血运行受阻，气血瘀滞，经脉不通，即不通则痛。对于改善肩周炎患者的疼痛及关节活动受限的情况，针灸能起到很好的作用^[11-12]，这是因为针灸可以对经脉进行刺激，激发经脉气血运行，起到舒筋活络、通痹止痛之功效^[13]。另外，改善了肩关节局部的血液循环，减少炎症因子在肩关节局部的堆积，加速了代谢运行等。

目前，西医针对肩周炎的治疗尚无明确统一标准^[14]，主要以控制炎症止痛、改善关节活动度为目的。临床研究控制炎症止痛大多选择口服非甾体抗炎药或注射皮质类固醇激素，改善关节活动度以物理运动疗法、关节囊扩张术为主，而以上治疗并未取得满意的临床效果。研究表明，注射皮质类固醇激素短期内可以有效缓解疼痛，但并未能改善关节囊挛缩或增加关节活动范围^[15]。非甾体抗炎药可以减轻部分患者的疼痛，但并不能有效地改善关节活动范围，而且胃肠反应比较明显；物理运动疗法在短期内可有效改善关节活动范围，比注射皮质类固醇激素更具优势，但远期效果尚无证据支持^[16]。关节囊扩张技术的系统评价显示，其在临床上改善疼痛和活动范围的作用并不十分理想^[17]。基于此，应该考虑肩周炎的疼痛和活动受限不仅仅是由于炎症和关节囊挛缩所致。众所周知，颈腰部的活动受限除了与关节的活动度减少有关，肌肉的痉挛保护也是受限原因之一。研究显示肩周炎患者肩关节的活动受限，并不仅仅是盂肱关节的关节囊挛缩所致，肌肉的痉挛短缩在很大程度上造成活动范围受限^[18]。而肩胛下肌的激痛点活化不仅可以使肩关节活动范围变小（尤其外旋活动范围），同样也是造成肩关节疼痛的重要原因。

针灸治疗肩周炎主要以经穴为主，配合局部阿是穴，并未涉及肩胛下肌激痛点。激痛点和传统针灸的阿是穴有很多相似之处，严格意义上应归属于阿是穴的一种^[19]，阿是穴是人体在患病情况下出现的一种无固定位置的体表反应点或压痛点。阿是穴记载首见于《备急千金要方》：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是。”^[20]激痛点是指特定的骨骼肌内高敏感压痛点，活化时可触及的紧绷肌带且按压会出现疼痛复现的点。而阿是穴的范围更广，可以存在于任何位置，不单单是肌肉的肌腹，也可存在于神经走向、韧带位置等。激痛点也可以考虑为是解剖学对阿是穴其中一种功能的解释^[21]。不同之处在于激痛点理论目前已大致形成一套客观理论，包括诊断标准、产生机制及如何客观定位等^[22]，但并不十分完善。与阿是穴选穴相比，激痛点可以客观定位，提供针灸治疗肩周炎选穴的一个新思路，在提高疗效的基础上让针灸师更容易掌握和理解。

与其他肩关节附着肌肉相比，肩胛下肌激痛点活化对于肩关节的活动范围和疼痛影响更大且更严重。基于此本研究选择肩胛下肌激痛点作为切入点，肩胛下肌作为肩袖肌群之一，主要功能是内旋肩关节，稳定肱骨头在关节盂的位置。肩胛下肌激痛点的活化在肩周炎的发展过程中起关键作用，与肩周炎存在正相关，肩周炎患者大部分肩胛下肌激痛点都处于活化状态^[23-24]。而有研究显示通过肩胛下神经阻滞和肩胛下肌激痛点注射疗法进行治疗，结果对肩关节的疼痛和活动范围有很大改善^[25]。也证明了肩胛下肌与肩周炎的发生发展有直接关系。有研究显示，针刺骨骼肌激痛点能反射性地使局部血管扩张，促进血液循环，炎症因子及代谢产物能快速排出，代谢产物的快速排出可以降低骨骼肌激痛点的敏感性，使其更不容易活化^[26]。另外针刺激痛点，尤其是出现抽搐现象，说明破坏了肌梭外骨骼肌纤维运动终板上的功能障碍点，可以使痉挛挛缩的肌肉松弛，解除能量危机。另外本研究之所以选择快速针刺肩胛下肌激痛点，与缓慢针刺相比，快速针刺可以更容易诱发肌肉的局部抽搐现象，并且使运动终板更多放电^[27]，达到更佳的镇痛效果，可更明显抑制运动终板活动，并可能引起乙酰胆碱在神经肌肉接头处的更多消耗。

目前西医针对激痛点的灭活主要以注射疗法为主，无论从经济学角度还是操作简易程度来说，单纯针刺直接灭活激痛点都更有优势，2个系统评价研究结果显示针刺改善激痛点的疗效并不劣于激痛点注射^[28-29]，甚者有学者认为之所以能减轻疼痛主要是注射时的物理针刺发挥作用^[30]。

4 结论

本研究中两组患者与治疗前比较，在即刻外旋活动度、2个疗程后的外旋活动度、肩关节功能评分方面均得到改善，结合针刺肩胛下肌激痛点后疗效优于单纯传统针刺，同时该方法简单易操作。可以发展和优化针刺激痛点这一领域，提高针灸在这一领域的比重，更好地服务临床。