六味地黄丸由张仲景《金匮要略》中的崔氏八味丸去桂枝、附子化裁而来，《小儿药证直诀》描述其为“儿本虚怯……肾虚则畏明，皆宜补肾，地黄圆主之”^[1]。钱乙用其治疗禀赋不足、发育迟缓等。《素问·上古天真论》记载：“肾者，水脏也，受五脏六腑之精而藏之。”^[2]肾主藏精，肾中精津不足，则表现为肾虚证。由于体质不同，成年人多表现为因肾不纳气导致的肺肾两虚证、阴虚生热产生的肝肾阴虚证、真阴亏耗造成的肾精亏虚证，以及阴损及阳形成的肾阳不充证之变证。正如《素问·经脉别论》言：“诊病之道，观人勇怯，皮肤骨肉，能知其情，以为诊法也。”^[2]

1 五脏相通

人体藏象有其各自的生理特点，而五脏之间也存在诸多生克制化的关系。临床当先明确五脏所主，知其常，立五脏病，使人明其变。钱乙十分重视五脏辨证关系，从五脏各自特点着手组方制药，他提出“肾主虚，无实也”的五脏观点，并主张“地黄圆”的使用。

六味地黄丸中“三补三泻”，共6味药物，涉及肝、脾、肾脏：以熟地黄补肾水而泽泻泄肾浊；山茱萸涩肝经而牡丹皮清肝火；山药摄脾精而茯苓渗脾湿。钱乙通过补肾、清肝、健脾准确把握小儿体质情况，体现出五脏各自的特点。

明代医家万密斋结合五脏气血阴阳特点，补充钱乙“肾主虚”的脏腑观点^[3]，提出了肝、心常有余，肺、脾、肾常不足的观点。此观点与小儿体质特点关系密切，正如小儿“变蒸”学说，认为小儿在生长发育过程中，年龄越小，其体格、智力以及脏腑功能生长发育的速度越快。因此，虽为肾相对不足之证，但心、肝两脏元阳相对充足。除此之外，小儿为稚阴稚阳之体，钱乙有“小儿在母腹中，乃生骨气，五脏六腑成而未全”^[1]的描述。由于小儿脏腑之气未充，用药应取轻灵，过用滋补反易导致肺、脾、肾运化不及，影响其精微物质吸收，反致药过病所。

万密斋的认识完善与充实了对小儿特殊体质的理解，后世也多从五脏有余与不足的角度辨证处方。且在使用六味地黄丸的过程中，注重其三阴并补的特点，由治小儿生长发育迟缓、囟门不闭等肾精亏虚证扩展为治疗成年人诸多肾虚之变证。又由于体质不同^[4]，疾病转归和预后因而各异，在心、肝有余与肺、脾、肾不足的基础上，出现肺肾两虚、肝肾阴虚之分型，依据其证型不同又有六味地黄丸化裁之类方。

1.1 金不生水，肾不纳气，肺肾两虚

五脏之中，金水相生，两脏在津液代谢和呼吸调节方面均有联系。肾主藏精，肾阴虚时精津不足；肺喜润恶燥，肺阴虚时津液不足，出现肺阴虚不能养肾阴，肾阴虚不能养肺阴的肺肾阴虚证。肺司呼吸，为气之主；肾主纳气，为气之根。或因肺咳日久，久病及肾；或因肾失摄纳，气不归元可导致肺肾气虚证。母子俱虚时应秉持“虚则补其母”的原则，加重补肺之品的使用。而六味地黄丸原方有滋肾而无补肺，因此后世医家创制出都气丸及麦味地黄丸以补肺肾两虚。

1.1.1 都气丸

出自《症因脉治》，由六味地黄丸加五味子组成，滋肾纳气，治疗肾气虚喘，动则尤甚。《素问·脏气法时论》言：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。”^[1]五味子酸敛收涩，归肺、肾经，可敛肺涩精，加大六味地黄丸补肺气之功用。黄胜强^[5]通过临床试验，明确都气丸对咳嗽、口舌干燥等肺肾阴虚型慢性阻塞性肺疾病患者，具有改善其肺功能的作用。

1.1.2 麦味地黄丸

又称八仙长寿丸，出自《体仁汇编》，为六味地黄丸加麦冬、五味子组成，空腹时白汤送下。《灵枢·刺节真邪论》言：“阴气不足则内热。”临床中成年患者多见阴精、津液不足，发为内热。成年人的阴精不足和儿童的“阴常不足”有着相似之处。麦味地黄丸可滋阴补肺，相较都气丸，加入麦冬则滋阴之力更强，对肺肾阴虚、久咳烦热、气喘盗汗者更为适用。郭祥华等^[6]通过对比观察，发现麦味地黄丸加减治疗矽肺属肺肾阴虚证患者，疗效显著，且不良反应较少。

1.2 乙癸乏源，水不涵木，肝肾阴虚

五脏相通又体现在乙癸同源。肾藏精以滋养肝血，肾阴助肝阴，防止肝阳上亢。而肝火盛也可导致肾阴亏虚，出现子盗母气，临床可见颧红咽干、眼睛干涩、腰膝酸软、失眠烦热、脉细数等阴虚表现，也可见虚火上炎之头晕目眩、耳聋耳鸣、虚火牙痛、舌红等肝阳上亢表现。

肝主藏血，当肾精亏虚，水不涵木，出现肝阴及肝血不足。阴不制阳，导致肝阳上亢。当如王冰所说“壮水之主，以制阳光”，先滋肾水，肾水充足则内热自消。而肝火盛导致虚火灼津，肾阴亏虚时，可秉持“实则泻其子”的原则，清泻肝火。

六味地黄丸对肝阴不足并无专治之药。出自《麻疹全书》的杞菊地黄丸为六味地黄丸加枸杞子、菊花组成，清肝明目，滋补肝肾^[7]。枸杞子主静，菊花主动。同时枸杞子降肾火，菊花清肝火，升降相因，正合“清阳出上窍，浊阴归下窍”。祝艳妮等^[8]使用杞菊地黄丸联合重组人表皮生长因子、玻璃酸钠治疗白内障超声乳化术后干眼症，发现使用杞菊地黄丸的患者泪膜稳定性较高，干眼症状得到较大缓解。

知柏地黄丸出自《医方考》，主治肝肾阴虚、虚火上炎证，为六味地黄丸加知母、黄柏组成，可滋阴降火，治疗腰膝酸软、潮热骨蒸、遗精早泄等。钱乙在《小儿药证直诀》中论述“假如潮热，是一脏虚一脏实，而内发虚热也，法当补母而泻本脏，则愈”^[1]。知母上滋肺津，黄柏下清肾火，两药相合则金水相生，重点在于滋肾水而清肾中虚火。翁秀平^[9]临床观察二至丸合知柏地黄丸联合常规用药治疗肾病综合征肝肾阴虚证患者，发现知柏地黄丸能够减轻炎症反应，减少肾脏损伤。现代药理研究证实，知母、黄柏作为对药，具有相同的药理作用，均有抗炎、解热、降血糖、抗心肌缺血等作用^[10]。

2 阴阳互化

中医认为阴阳是两种可以相互制约或相互转化的对立平衡的物质，阴阳失调被认为是诸多疾病发生的病机。阴阳之间的关系主要有阴阳交感互藏、阴阳互根互用、阴阳对立制约。在此基础上，阴阳可以出现消长平衡和相互转化。

从小儿体质特点理解阴阳，则存在小儿“纯阳”之说。《颅囟经·脉法》首先提出“小儿纯阳，无须益火”“凡小儿三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。此时阳气较旺，而肾中精气尚未发育完全，阴精相对不足，形成小儿阳气充足而阴精不足的特殊生理特点。后世也逐渐形成“纯阳”之体学说。钱乙充分认识到小儿为纯阳之体，观察到小儿肾虚多表现为阴虚。现代研究也表明，成年人中体瘦、疮疡等表现在阴虚体质中占比较大^[11]。当虚火灼津，人体长期消耗阴精，可出现真阴不足导致肾精亏虚这类纯虚无邪之证。而阴阳互生互化，长期处于阴虚状态的患者，阳气随阴精逐渐消耗，也会出现阴损及阳的情况。

2.1 肾精亏虚，真阴不足

《小儿药证直诀》云：“无精光者，肾虚，地黄圆主之。”^[1]此类证型多为先天之精不足，后天失养，成年人随年龄增长出现真阴不足，属脏腑精微物质实质缺乏，为纯虚无邪之体质。正如《素问·上古天真论》“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”和“五八，肾气衰，发堕齿槁”的描述，人体中的精津随年岁增长而不断煎灼消耗，易形成真阴不足证。六味地黄丸三补三泻，而此证型为纯虚无邪，不宜用泻法，因此后世出现了进一步增强其补益作用的类方，其中的代表方剂有张景岳的左归丸。

左归丸系六味地黄丸去泽泻、茯苓、牡丹皮，加枸杞子、龟胶、鹿角胶、牛膝组成，以大补真阴。张景岳认为“补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗”^[10]。去其中泄浊之品，而加补阴之药，适用于纯虚无实、精髓亏损证。

阴虚体质患者虽肾精不足，但若一味滋补真阴，其也将因无力运化吸收精微而收效甚小。因此当于方中配合运化助阳之品，即“善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，加入菟丝子以补阳益阴。此方纯甘补阴，补而无泻，用于阴虚体质的成年患者因病久阴阳俱损，消耗精微；或先天之精不足，禀赋不耐，髓海失充。表现为头晕目眩，腰膝酸软，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细。

2.2 阴阳互根，阴损及阳

肾精是肾气及肾阳发挥作用的物质基础，疾病日久或素体精亏，可由肾阴不足转变为肾气和肾阳不足。朱丹溪提出：“夫阳在外，为阴之卫，阴在内，为阳之守……实非有热，当作阴虚治之，而用补养之法可也。”从而确立肾阴虚证“虚火可补”的原则。人体长期处于阴虚状态，日久体虚；或平素阳气不足；或精气消耗过多，可“重热则寒”，出现阴损及阳的情况。而六味地黄丸原方虽有滋阴之用，却少有补阳之功。

八味肾气丸出自张仲景的《金匮要略》，原名崔氏八味丸，较六味地黄丸多附子、桂枝两味，具有补肾助阳之功，治疗转胞、虚劳、小便不利等症，加入两味温补肾阳之品，可补益相火，“阴得阳升而泉源不竭”。同时正虚邪微宜量小，少用附子、肉桂，以秉“少火生气”之意。

又如济生肾气丸亦称加味肾气丸，出自《济生方》，为六味地黄丸加桂枝、附子、车前子、川牛膝，具有温阳利水之用，治疗下肢水肿效果较好。肾主蒸腾气化，为水火之宅，寓真阴而涵真阳。肾虚则水泛，浊去则清生。因此在治疗下肢水肿时应考虑肾阳虚情况，通过车前子、泽泻直接利水泄浊，配以桂枝、附子温补肾阳，则肾阳升发，水浊自去。刘瑞萍等^[12]在西医常规治疗基础上，使用针刺配合济生肾气丸治疗糖尿病肾病属阴阳两虚证患者，可明显改善患者的糖代谢及肾功能，减轻炎性反应，延迟肾脏损害。

十补丸出自《济生方》，为六味地黄丸加附子、肉桂、五味子、鹿茸，可补肾益精。此方阴阳并补，精气互生，在济生肾气丸的基础上更加注重肾阳的作用。此方常用于疾病后期、命门火衰之时，因此时人体精微不足，血海失养，阴阳并虚，营气衰少，出现体倦畏寒。熊晓莉等^[13]发现使用十补丸加味治疗脾肾两虚型卵巢早衰，相比单纯使用糖皮质激素类药物临床有效率更高，且不良反应较少。

3 结语

六味地黄丸作为经典方剂，具有重要的临床价值。笔者基于六味地黄丸治疗肾虚的基本观点，由小儿体质特点入手，由幼论长，从五脏相关、阴阳互化角度探讨六味地黄丸的组方原理，并依据中医体质学说，阐述不同体质的成年患者所表现出的证型特征，探讨肾阴不足演化为肺肾两虚、肝肾阴虚、肾阳不充、肾精亏虚各证的机制，描述其临床表现差异，以明确六味地黄丸及其类方的组方依据，为临床治疗提供借鉴。