腺样体是位于鼻咽部后部及顶部的一团淋巴组织，在6岁前后增殖旺盛，随着年龄的增长逐渐萎缩^[1]。在炎症的反复刺激下，出现的异常增生肥大为腺样体肥大。异常增生肥大的腺样体阻塞气道，出现打鼾、张口呼吸、鼻塞、阻塞性呼吸暂停等临床症状^[2]。若病情反复、病久不愈甚至可影响患儿面部颌骨的生长，出现“腺样体面容”，严重影响患儿身心健康。西医对轻中度腺样体肥大多采用孟鲁司特钠口服联合糖皮质激素喷雾治疗，病程长、病情严重者建议手术治疗^[3]。中医古籍并无“腺样体肥大”相关记载，根据临床症状及病理特点可将其归于“鼾眠”“痰核”“鼻窒”“颃颡不开”“窠囊”等范畴。武汉市中西医结合医院儿科主任徐辉甫教授对小儿腺样体肥大的治疗见解独特，多从“肺虚”“痰瘀”论治，在临床上取得了良好效果。

1 病因病机 1.1 肺脾素虚为本

小儿肺脾不足为腺样体肥大的发病基础。明代医家万密斋在《育婴家秘》中就小儿生理特点提出了“三不足、两有余”，即“肝常有余，脾常不足”“心常有余，肺常不足”“肾常虚”。“肺为娇脏”“风邪上受，首先犯肺”，小儿肺气不足，卫外不固易受外邪侵袭。“鼻为肺之门户”，感邪后常出现流涕、鼻塞等不适，日久不愈，化热入里，痰热互结于咽喉，阻碍气血运行，痰瘀胶着发为此病。小儿先天脾胃功能尚未发育完善，若加之后天调护、饮食失宜，脾胃虚弱，运化失常，脾土生肺金，日久则可母病及子，痰浊内生从而导致腺样体肥大；肺病日久亦可出现子病及母引起腺样体肥大^[4]。

1.2 风痰瘀热为标

本病关键病机为风、痰、瘀、热。“风为百病之长”，且易兼他邪侵袭人体鼻部，反复感邪日久可引起腺样体肥大。此病的发病基础为肺脾本虚，脾虚则易痰湿内生，《医宗必读·痰饮》曰：“按痰之为病，十常六、七。”无形之痰可聚集于全身任何一个部位，聚集于咽喉部则可发为此病。痰浊易阻碍气血运行，导致气滞血瘀，痰瘀互结，停于咽喉，腺样体脉络阻滞，气血运行不畅，渐致肿大^[5]。小儿属“纯阳体质”“肝常有余”，易从热化，痰瘀日久化热，形成痰、瘀、热互结于咽喉部。

2 立足标本，处方论治 2.1 基本方药

徐辉甫教授临床自创通窍散结方用于治疗小儿腺样体肥大，组方如下：辛夷、白芷、鱼腥草、夏枯草、浙贝母、牡蛎、瓜蒌皮、黄芪、防风。

2.2 方义分析

方中黄芪、防风取玉屏风散之意，可补肺益气。浙贝母、牡蛎取之于《医学心悟》消瘰丸方，具有化痰软坚之功，配合夏枯草、瓜蒌皮、鱼腥草共奏清热化痰散结功效。辛夷、白芷温通鼻窍，体现“肺鼻同治”。

2.3 临证加减

儿童腺样体肥大的发生与变应性鼻炎密切相关^[6]，临床鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕等鼻炎症状较重时，年少者加入藁本、羌活，稍长者则可短期内加入苍耳子治疗（疗程一般为7 d，不应超过14 d）。热象明显者，可加入黄芩、连翘等加强清热之功。腺样体肥大伴扁桃体Ⅱ~Ⅲ度肿大者常加入皂角刺以托毒排脓，《药材学》对于皂角刺的描述为：“治扁桃体炎。”日久不愈，病程长，症状重，根据“久病入络”的理论，此时“气血瘀滞”明显，常加用行气活血药物如川芎、当归等，血行瘀散，则病自除。肺脾两虚症状明显者，大剂量黄芪配伍炒白术、防风以补益肺脾之气、固表，亦可加入薏苡仁、山药等药物加强健脾益气之功，培土生金。

3 典型病案 3.1 病案1

患儿女性，2岁7个月。2019年6月20日初诊。主诉：夜间打鼾半年余。家长诉患儿反复夜间打鼾，时轻时重，偶有张口呼吸，伴饮食挑剔量少，大便质稀，每日2~3次。平素多自汗，易感冒，有变应性鼻炎病史，余无特殊。查体：面色少华，形体偏瘦，鼻腔黏膜轻微充血，少量分泌物，舌红，苔白腻，指纹淡紫隐隐于风关内。辅助检查：2019年6月14日于当地市级医院行电子鼻咽镜检查，示双侧下鼻甲、中鼻甲肥大，鼻道有少量分泌物，鼻咽部腺样体增生，堵塞后鼻孔1/2，诊断为腺样体增生。西医诊断为腺样体肥大。中医诊断为鼻窒病，辨证为肺脾气虚，痰湿蕴结证。治宜补益肺脾，化痰散结。方用自拟通窍散结汤加减，处方：辛夷5 g，白芷5 g，鱼腥草6 g，夏枯草8 g，浙贝母5 g，牡蛎8 g，瓜蒌皮5 g，黄芪10 g，防风4 g，炒白术6 g，山药8 g，薏苡仁8 g，焦山楂5 g，鸡内金5 g，颗粒剂，共7剂，开水冲服，每日1剂，早、晚分服。

2诊：患儿夜间打鼾症状好转，食欲好转，大便质稍稀，每日2次。上方加太子参8 g，14剂，服法同前。再诊时患儿基本无夜间打鼾及张口呼吸，食欲良好，大便可，上方去焦山楂、鸡内金，后每半个月复诊1次，期间效果良好。

按语：徐教授分析患儿夜间打鼾症状轻，时间长，初诊时已无外邪侵袭的相关表现，根据患儿形体偏瘦、面色少华表现，加之大便质稀，舌苔白腻，可辨证为肺脾气虚，痰湿内生证。故治以健脾益肺，化痰散结。方中黄芪、防风、炒白术，取玉屏风散之意，以补肺益气固表，预防感邪；同时山药、薏苡仁、炒白术可健脾益气祛湿，配合焦山楂、鸡内金健脾开胃，脾脏健运则湿自去；患儿既往有变应性鼻炎病史，方中加辛夷、白芷可温肺通窍，肺鼻同治。2诊时患儿打鼾减轻，食欲、大便好转，辨证同前，以肺脾气虚为主，加太子参健脾益肺，肺脾同治，加强治疗效果。3诊时患儿食欲良好，方中去焦山楂、鸡内金，重在健脾益肺。

3.2 病案2

患儿男性，5岁。2019年9月20日初诊。主诉：夜间打鼾伴张口呼吸半年。家长诉患儿近1个月夜间打鼾加重，伴明显鼻塞、鼻痒、流黄浊涕。患儿平素易自汗、反复感冒，余无特殊。查体：鼻腔黏膜充血，中度肿胀，可见较多分泌物，咽红，双侧扁桃体Ⅱ-Ⅲ度肿大，舌红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查：2019年9月12日于当地市级儿童医院行电子鼻咽镜检查，示咽黏膜充血，水肿，鼻咽后壁可见腺样体肥大，堵塞后鼻孔约3/4，表面光滑，鼻腔黏膜苍白肿胀，较多黏涕。睡眠监测报告：1）睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞为主，中度。2）夜间睡眠低血氧症。3）睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）为15.9次/h。最低血氧饱和度（SpO₂）：84%。西医诊断为腺样体肥大、睡眠呼吸暂停综合征。中医诊断为鼻窒病，辨证为风热郁结证。治宜清热通窍、化痰散结。自拟通窍散结汤加减，处方：辛夷8 g，白芷8 g，鱼腥草10 g，黄芩6 g，连翘3 g，夏枯草10 g，浙贝母8 g，牡蛎10 g，瓜蒌皮8 g，黄芪8 g，防风4 g，皂角刺4 g，颗粒剂，共7剂，开水冲服，每日1剂，早、晚分服。

2诊：患儿夜间打鼾较前减轻，鼻塞、流涕症状明显好转。查体：鼻腔黏膜稍充血，中度肿胀，咽稍红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，舌红苔白，脉滑数。上方去黄芩、皂角刺，黄芪剂量改为15 g，14剂，服法同前。再诊患儿症状明显好转，继续以益气化痰散结法巩固治疗，半个月复诊1次，疗效良好。总疗程约6个月。

按语：患儿素属肺虚之质，初诊时夜间打鼾症状已有半年余，久病入络成瘀，气痰瘀互结于咽喉处，诊时鼻塞、流黄浊涕，系近期于痰瘀互结基础上复感风热之邪或风寒之邪且从热化，急则治其标故治以祛风清热通窍为主，配合化痰散结，药物以黄芩、连翘清热，辛夷、白芷、防风祛风通窍且能温肺，配以夏枯草、牡蛎、瓜蒌皮、浙贝母的化痰散结之功达到治疗目的。复诊时患儿鼻塞、流涕症状好转，热象较前消退，临床辨证为痰瘀互结证，以痰明显，故去黄芩、连翘、皂角刺，加大黄芪用量以补肺益气固表，预防患儿感冒，同时可加强夏枯草、牡蛎、瓜蒌皮、浙贝母的化痰散结之功。

4 体会与总结

近些年由于儿童肥胖率升高及抗生素滥用等原因，儿童腺样体肥大的发病率呈明显上升趋势^[7]。腺样体作为人类咽淋巴环的一部分，在机体的免疫应答中起着重要作用。本病系本虚标实致病，通窍散结方既可调护脾肺固本，又含清热化痰散结治标之意。临床上若患儿近期感邪或病久成痰致瘀化热，标实症状突出，标本同治，重在治标，宜清宜散。疾病平和期，以肺脾气虚症状明显，则重在治本，宜补宜固。

徐辉甫教授临床运用黄芪与防风用量之比为10∶4，此处运用黄芪既可益气固表，又含排脓消肿散结之功，早在《神农本草经》即有黄芪相关记载，“主痈脓，久败疮，排脓止痛……补虚”。药理研究发现黄芪中的黄芪黄酮类成分具有调节免疫活性、抗氧化、消除自由基、抗炎等药理功效^[8]，有利于本病的治疗。

中药治疗小儿腺样体肥大疗程较长（总疗程约3~6个月，其中急性期2周左右症状缓解明显），临床症状完全消失时，尚未结束治疗，此时以调节患儿体质、预防复发为重点。膏方作为中药的一种特殊剂型，历史悠久，具有口感较好、服用方便、疗效缓和持久等特点，临床可在同年冬季进食补益膏方（通窍散结方加入太子参、山药、白术、薏苡仁、党参等益气健脾药物）以固本培元、预防复发。