慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下部及淋巴组织的慢性炎症^[1]，属于中医“慢喉痹”“虚火喉痹”范畴。多由风热喉痹治疗不彻底，或素体阴虚、虚火上炎熏灼所致^[2]。近年来小儿咽炎发病率不断升高，门诊患儿就诊率逐年上升，严重影响儿童身心健康、学习及生活^[3]。小儿慢性咽炎病程较长，主要表现为自觉喉中有痰，频繁清嗓，伴咽干、咽红、咽痒，严重者可出现咳嗽。

虚火喉痹历来被认为由肺肾阴虚、虚火上扰所致，近年来也有认为是脾胃运化失司所致^[4]。李新民教授从小儿的生理病理特点总结出小儿慢性咽炎病位在咽喉，与肺、肝有关，与成人咽炎相比有其独特的病机，在肺卫为外受风热之邪，在肝为风动，加之为痰气互结。由于其病机的特殊性，提出“治肺以疏风，治肝当息风，兼以化痰散结”之法。

1 虚火喉痹与肺、肝相关的理论依据

其一从病位角度分析，咽喉为肺之门户，肝经“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”，咽喉为肺、肝共同所主。其二从经络关系角度分析，十二经脉的气血流注自肺经起始，至肝经上注于肺，周而复始，正所谓“阴阳相随，外内相贯，如环之无端”，形成“脉行之逆顺”，构成“如环无端”的气血流注关系^[5]。故肝之风动可传至肺，肺之风热可伤及肝，肺、肝之间相互影响。其三《证治准绳·杂病·第八册·咽喉》曰：“一阴，厥阴脉，一阳，少阳脉，并木之气也，木克土，故咽喉病，虽在脾土，实由肝胆之所为也。”咽喉的清利功能有赖于肝的气机通畅、脾胃津液的生成，以及肺的输布。肺的输布失职可导致局部痰凝，故自觉喉中有痰。肝之气机通畅和肺之津液输布都与咽喉相关。其四从小儿特殊的生理状态分析，蔡文伟等^[6]收集100例虚火喉痹患者，除外两例18岁以下患者，成人虚火喉痹中肝脾不和证型占56%，可知成人虚火喉痹与肝、脾相关，在肝主要为情志所伤、肝郁气滞。但小儿受情志影响较小，加之小儿此时清嗓或咳嗽的症状为咽痒即作，符合“风性善行而数变”的特点^[7]，因此虚火喉痹以肝风内动为主，而较少为情志内伤所致。

2 小儿虚火喉痹之因、机、法、方

小儿外感风热之邪犯肺，灼伤津液，津液不足，咽喉不利，久则风动。外邪侵犯肺经，咽喉为肺之门户，局部经络阻滞，津液凝聚则为痰，痰气互结，故而自觉喉中有痰，咽中异物感明显，但小儿“肺常不足”，肺的清肃功能尚未完备，故不似成人诉咽中如有物阻，而以频繁清嗓表现咽部不适，临床切不可与儿童抽动障碍之清嗓混淆。两者区别在于慢性咽炎患儿在就诊之前多有上呼吸道感染或咳嗽的病史，同时清嗓多在清晨或进食甜食之后明显。而抽动障碍的清嗓症状多在儿童情绪紧张或激动，以及家长提醒、制止后更加明显。故虚火喉痹在肺卫为外感风热之邪，在肝为风动，加之为痰气互结，当治肺以疏风，治肝以息风，兼以化痰散结，方用银翘散加减。

3 临床经验 3.1 病因病机之迥殊

咽炎为咽部黏膜、黏膜下部及淋巴组织的慢性炎症，属于中医虚火喉痹范畴，为肺系常见疾病。李教授认为小儿虚火喉痹病因病机与成人不尽相同，小儿虚火喉痹在肺为感受风热之邪诱发，故应散风。在肝为风动，治以息风，局部痰凝阻滞，宜化痰散结。

3.2 遣方用药之独特

李教授的治疗特色在于祛风，不仅以治肺为主散风，同时由于肝风内动，当辅治肝以息内风。在选方时注意小儿“肺脏娇嫩”、用药“轻清”之特点，以银翘散加减。散风：方中薄荷、连翘、金银花辛凉疏散在表之风热，加之辛温之荆芥穗，此虽辛温，但与众多辛凉之品配伍，可去其辛温之性，留其助君药透散风热之用。息风：在肝为风动，方中蝉蜕、僵蚕重在息风，以治肝为辅。李教授用药之妙为方中加入蝉蜕、僵蚕。蝉蜕为土木余气所化，其体轻浮，其气清虚，能以皮入皮，驱散肺络风邪，且其祛风解痉的功效能有效缓解气道痉挛^[8]。蝉蜕具有两用，在肺疏散风热，解毒利咽；在肝息风止痉，可助缓解“清嗓”症状。僵蚕搜肝经之风，兼化痰散结，两药共奏息风之效。方中蝉蜕、僵蚕两药用法神妙，一者可散肺之风热，二者可息肝风缓解症状，故两药可随症状之轻重加减。方中还有赤芍，主入肝经，肝经“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”，故用赤芍泻肝火以助息风，散肝经之血以助散结。蝉蜕、僵蚕和赤芍相配，一方面平息肝经之风，另一方面调肝经之血，恢复肝体阴用阳之特性。局部痰凝阻络当化痰散结，《金匮要略》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”但过用温药则更伤津液，加之小儿本为阳盛之体，过用燥烈之品易助阳，这也是李教授不用辛温燥烈之半夏而用苦、辛、性寒之品化痰散结的原因所在，方用射干、浙贝母、板蓝根、炒牛蒡子、青果以化痰散结，解毒利咽。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺。”故用炒枳壳、桔梗以行气助祛痰。甘草解毒利咽，调和诸药。

3.3 药物加减之考究

若咽中异物感明显，可加入白前、紫苑等以助化痰。兼见鼻塞流涕加入辛夷、炒苍耳子以助通窍。兼见大便干加入炒莱菔子以润肠通便。兼见食积加入焦山楂、焦神曲、焦麦芽及连翘取“保和散”之意以助消积泄热。兼见纳食欠佳加入藿香、半夏以健脾助运。兼见上呼吸道感染症状，如咽痛、鼻塞、流涕色黄可加入黄芩以泻肺热。咽中异物感、清嗓症状缓解后出现少痰或无痰可加入麦冬、北沙参以润肺养阴。

4 典型病案

患儿男性，6岁，2020年9月5日以“间断清嗓3个月余”就诊。症见：清嗓频，自觉喉中有痰，咽中明显异物感，无鼻塞流涕，时有咽痛，无发热、咳喘，未诉腹部不适，纳可，二便调。体格检查：神清，精神可，咽部充血，双肺呼吸音粗，心音有力，心律齐，腹软无压痛、反跳痛，舌红苔黄。西医诊断：慢性咽炎。中医诊断：虚火喉痹，辨证为外感风热，内风扰动。治法：疏肝息风，化痰散结。处方：薄荷（后下）6 g，荆芥穗10 g，连翘10 g，金银花10 g，炒枳壳10 g，桔梗10 g，射干10 g，浙贝母10 g，炒牛蒡子10 g，芦根15 g，青果10 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕10 g，板蓝根10 g，赤芍10 g，甘草6 g，3剂，每日1剂，水煎，分早、中、晚温服。

2诊（2020年9月8日）：患儿清嗓频率降低，咽中异物感减轻，无鼻塞流涕，无咽痛，无发热、咳喘，未诉腹部不适，纳可，二便调，舌红苔黄。在原方基础上加炒僵蚕10 g，3剂，每日1剂，煎服法同前。

3诊（2020年9月12日）：患儿清嗓频率降低，咽中偶有异物感，少痰，无咽痛，无鼻塞流涕，无发热、咳喘，未诉腹部不适，纳可，二便调，舌红苔稍黄。处方在前方基础上去炒僵蚕，加入白前10 g，麦冬10 g，3剂，每日1剂，煎服法同前。

4诊（2020年9月15日）：患儿清嗓频率明显减少，无痰，无咽痛，无鼻塞流涕，无发热、咳喘，未诉腹部不适，纳可，二便调，舌红苔稍黄。前方去白前，加北沙参10 g，3剂，每日1剂，煎服法同前。

5诊（2020年9月18日）：症状与前相同，故继服原方，7剂，每日1剂，煎服法同前。后电话随访，患儿症状消失。

按语：患儿初诊时以清嗓为主，时有咽痛，舌红苔黄，皆为外感风热，内风扰动之表现。李教授从肺、肝治疗，方用银翘散加减以散风息风，化痰散结。方中以薄荷、荆芥穗、连翘、金银花辛凉之品疏散在表之风热，射干、浙贝母、炒牛蒡子、青果、板蓝根化痰散结，辅以炒枳壳、桔梗行气以助化痰，赤芍入肝行血以助散结，芦根生津以润肺，蝉蜕入肝息风，甘草解毒利咽，调和诸药。2诊时清嗓症状好转，病情向愈，继从肝、肺论治，在原方基础上加入炒僵蚕，增强息风之力。3诊时患儿偶有咽中异物感，清嗓频率降低，因此减去炒僵蚕。炒僵蚕虽善息风，但小儿“稚阴未长”，过用风药恐伤津液。同时加入麦冬滋养肺阴，缓解风药燥烈之性。此时仍见少痰，加入麦冬润肺养阴，恐助痰邪，故加白前以助化痰。4诊时患儿清嗓频率减，无痰，局部痰凝症状明显减轻，故增强养阴之力，用麦冬、北沙参润肺养阴。5诊时症状与前相同，故继服原方。

5 小结

小儿慢性咽炎属于肺系疾病，但不应只着眼于肺系，应结合小儿生理病理特点从肺、肝论治。小儿虚火喉痹可由其他因素诱发，以风热之邪为多见。风热之邪伤及肺津，津液亏虚，宣降失司，肺窍不利，加之肝风内动，故频繁清嗓。痰气凝结于咽喉，故自觉喉中有痰。临床上治疗小儿虚火喉痹，不单要从肺脏入手，宜早期外散风热之诱因，后期内润肺燥，兼顾化痰散结之法以缓解自觉喉中有痰之症状。同时还应平息肝风，降低清嗓频率。