近年流行病学调查结果显示，急性心肌梗死（AMI）发病率逐年递增，且趋于年轻化，是严重威胁中老年人健康的疾病之一^[1]。发病后，非梗死区域心肌负荷增加，可继发代偿性心肌肥厚、左心室大小及室壁厚度等形态改变，极易诱发心力衰竭、恶性心律失常甚至猝死等不良心血管事件，预后极差。抑制梗死边缘区及非梗死区的心肌细胞凋亡有助于减小梗死面积及延缓心室重构^[2]，抑制心肌细胞凋亡治疗在心肌梗死急性期及恢复期不容小觑。

心肌梗死恢复期指在发生心肌梗死后经血运重建至心肌重构完成、心肌恢复供血的阶段^[3]。恢复期持续存在的胸痛、心功能恶化、焦虑及抑郁等情绪变化严重影响患者的生存质量。2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中明确指出，血运重建后[包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后等]有心力衰竭、心源性休克、心律失常等并发症伴随出现的风险，这一时期仍需要维持长期常规治疗^[4]。Ibanez等^[3]对患者的康复治疗提出了建议，认为低风险的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者血运重建成功后可以尽早出院，但出院后仍要维持长期心肌梗死治疗策略，包括生活方式干预和危险因素控制、药物治疗等。长期治疗的目的是控制病情发展、预防心血管恶性事件出现，并改善患者生活质量。因此，在AMI恢复期内通过各种治疗手段尽快恢复心肌供血、延缓心室重构进程、减少心肌损伤面积是改善预后的基础。《冠心病心绞痛介入前后中医诊疗指南》^[5]和中西医结合诊疗专家共识^[6]均推荐使用益气活血类中药或中成药辅助治疗。中医辨证为气虚血瘀证的AMI患者，尤其伴有心功能不全者，可口服中成药芪参益气滴丸应用于心肌梗死血运重建后的治疗。西医研究表明，芪参益气滴丸具有促血管生成^[7-8]、减少AMI后心肌细胞凋亡、增加冠状动脉血流量、改善心肌供血和供氧^[9-11]、降低氧化应激反应、抑制炎性因子^[12-14]、保护血管内皮细胞等作用^[15-16]，减轻缺血/再灌注损伤，增强心肌收缩力，最终达到改善心室功能、抑制心室重构的疗效，具有整体调控、多靶点治疗等独特优势。

本研究对芪参益气滴丸联合常规治疗应用于血运重建后AMI恢复期患者的临床随机对照试验（RCT）进行Meta分析，系统评价芪参益气滴丸对患者左心室功能参数的影响及其总体疗效，为临床应用提供较为可靠的循证医学依据。

1 研究资料与方法 1.1 文献检索

中文以“芪参益气滴丸”“急性心肌梗死”“急性心肌梗塞”“急性心梗”等为检索字段，分别在主题、关键词、全文、摘要范围检索中国知网（CNKI）、维普科技期刊全文数据库（VIP）、万方数据库（Wang Fang）、中国生物医学文献数据库（CBM）所有文献；英文以“QiShenYiQi”“QiShen YiQi”为检索词、“acute myocardial infarction”为主题词，检索PubMed、Embase、the Cochrane Library数据库所有文献。检索日期：建库—2021年3月。

以CNKI为例，具体策略为：[（主题=芪参益气滴丸）AND（主题=急性心肌梗死OR急性心肌梗塞OR急性心梗OR心梗）]OR[（全文=芪参益气滴丸）AND（全文=急性心肌梗死OR急性心肌梗塞OR急性心梗OR心梗）]OR[（关键词=芪参益气滴丸）AND（关键词=急性心肌梗死OR急性心肌梗塞OR急性心梗OR心梗）]OR[（摘要=芪参益气滴丸）AND（摘要=急性心肌梗死OR急性心肌梗塞OR急性心梗OR心梗）]。

1.2 纳入标准

1）以芪参益气滴丸联合西医常规治疗干预AMI恢复期的RCT。2）符合AMI诊断标准^[3]且已行血运重建治疗的患者，血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗等。3）干预措施：试验组为芪参益气滴丸联合西医常规治疗，对照组为西医常规治疗。西医常规治疗包括但不限于抗血小板药物、抗凝药、降脂药以及血压管理药物等。4）主要结局指标：左心室射血分数（LVEF）、心脏超声左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室收缩末期容积（LVESV）；次要结局指标包含下列任意1项及以上：左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室舒张末期容积（LVEDV）。

1.3 排除标准

资料不完整的研究，如数据缺失且无法获取。

1.4 文献筛选与资料提取

2位研究人员独立进行文献筛选和资料提取。所有结果均需要交叉核对，如遇分歧通过讨论或咨询第三方解决。

文献筛选：使用NoteExpress软件剔除重复文献，2位研究人员独立进行手工查重后，阅读题目和摘要并根据纳入、排除标准筛选，剩余文献进行全文获取和阅读后再次筛选，得到纳入文献。

资料提取：研究基本信息、患者一般情况、干预措施、疗程、结局指标等。

1.5 文献质量评价

根据Cochrane系统评价员手册5.3偏倚风险评估工具，2位研究人员分别对已纳入文献独立进行质量评价，交叉核对结果，如有分歧通过讨论或咨询第三方解决。

1.6 统计学处理

运用RevMan5.3软件进行统计学分析，连续变量资料以均数±标准差（x±s）表示，效应量为加权均方差（MD）和95%置信区间（CI）。异质性分析采用Q检验，结合I²判断各研究间异质性大小。P > 0.10认为无统计学异质性；若P≤0.10，I²≤50%，采用固定效应模型；若存在高异质性（即P≤0.10，I² > 50%），仔细分析并查找来源，剔除明确造成结果不一致的研究，必要时进行敏感性分析或亚组分析；若异质性来源不明，且敏感性分析或亚组分析仍不能使研究达到同质时，采用随机效应模型进行合并或采用描述性分析。发表偏倚以漏斗图评估。

2 结果 2.1 文献检索

初步检索得到274篇文献，最终纳入14篇中文文献^[17-30]。文献筛选流程及结果见开放科学（资源服务）标识码（OSID）。

2.2 纳入研究基本特征

共纳入14个研究，详见表 1。

2.3 纳入研究的质量评价

14个研究提及随机分组，其中5个研究^{[20-21, 23-25]}采用随机数字表法，其余研究未描述随机方法。2个研究^{[25, 27]}采用单盲法，1个研究^[19]采用双盲法，未描述设盲对象及手段，其余11个研究未描述盲法。14个研究均未提及分配隐藏。2个研究^[19-20]报道了失访情况，未进行意向性分析。纳入研究总体质量较低，不排除结果出现偏倚的可能，结果报告应谨慎。文献质量评价见OSID。

3 Meta分析结果 3.1 主要结局指标 3.1.1 LVEF

14个研究将LVEF作为评价指标。同质性检验结果（P < 0.10，I²=82%）提示高异质性，根据治疗时间是否≥6个月采用随机效应模型进行亚组分析。9个研究治疗时间 < 6个月（P < 0.10，I²=87%），采用逐一剔除的方法进行敏感性分析，王效浣等^[26]的研究存在临床高异质性，不影响分析结果，故接受并采用随机效应模型合并。短期治疗的试验组患者LVEF较对照组高[MD＝5.94，95%CI（3.75，8.14），P < 0.05]。5个研究治疗时间≥6个月（P < 0.10，I²=56%）。长期治疗的试验组患者LVEF较对照组高[MD＝5.35，95%CI（4.16，6.54），P < 0.05]。见图 1。

3.1.2 LVESD

5个研究将LVESD作为评价指标。同质性检验结果（P < 0.10，I²=79%）提示高异质性，根据治疗时间是否≥6个月进行亚组分析。3个研究治疗时间 < 6个月（P > 0.10，I²=34%），试验组患者LVESD值小于对照组[MD=-5.56，95%CI（-6.82，-4.30），P < 0.05]。2个研究治疗时间≥6个月（P=0.10，I²=64%），敏感性分析及亚组分析均无法改善高异质性，采用描述性分析。谢东霞^[20]的研究图形位于中间线左侧，陈爽^[25]的研究图形跨过中间线，且MD=0.30，加用芪参益气滴丸长期治疗（≥6个月）对患者LVESD值影响结果表现不一致。见图 2。

3.1.3 LVESV

6个研究将LVESV作为评价指标。同质性检验（P < 0.10，I²=96%）提示存在异质性，根据治疗时间是否≥6个月进行亚组分析。3个研究治疗时间 < 6个月（P=0.66，I²=0%），试验组患者LVESV值较对照组小[MD=-10.11，95%CI（-11.73，-8.49），P < 0.05]。3个研究的治疗时间≥6个月（P < 0.10，I²=88%），逐一剔除法敏感性分析及亚组分析均无法改善高异质性，采用描述性分析。谢东霞等^[20]的研究图形跨过中间线，其他研究图形位于中间线左侧。与对照组相比，接受长期治疗（≥6个月）的试验组患者LVESD值可能较小。见图 3。

3.2 次要结局指标 3.2.1 LVEDD

8个研究将LVEDD作为评价指标。两组进行同质性检验（P < 0.10，I²=91%），考虑临床异质性，根据治疗时间是否≥6个月进行亚组分析。7个研究治疗时间 < 6个月（P < 0.10，I²=92%），除王亚宽^[28]的研究外，图形均位于中间线左侧，认为加用芪参益气滴丸可能有助于减小血运重建术后患者LVEDD值。1个研究的治疗时间≥6个月，图形位于中间线左侧，接受长期治疗（≥6个月）的试验组患者LVEDD值较对照组小。见图 4。

3.2.2 LVEDV

5个研究将LVEDV作为评价指标。同质性检验（P > 0.10，I²=29%）提示低异质性，采用固定效应模型[MD＝-9.28，95%CI（-11.43，-7.14）]，菱形位于中间线左侧。经Z检验可见两组间差异具有统计学意义（P < 0.05），提示试验组患者LVEDV值小。见图 5。

3.3 发表偏倚

LVEF值的漏斗图可见点散落于漏斗外，存在异质性。点分布垂直于横轴的虚线两边，形状欠对称，存在偏倚风险。见图 6。

4 讨论

本研究采用Meta分析方法，对14个研究中芪参益气滴丸联合西医常规药物干预接受血运重建治疗的AMI恢复期患者左心室功能的恢复情况进行系统评价。结果显示，与对照组患者相比，加用芪参益气滴丸的试验组患者LVEF值更高，提示患者左心室收缩功能更优；LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV值均较对照组低，提示左心室重构进程延缓，患者心功能恢复情况更为乐观。

纳入文献对有效率的评价方式多样，无法进行Meta分析。评价内容除心绞痛、胸闷、心悸等临床症状和脑钠肽（BNP）/N-末端BNP前体（NT-pro BNP）等实验室检查指标外，还包括患者日常活动量、活动时间及生活质量评估。结果提示在西医常规药物治疗的基础上加用芪参益气滴丸，有助于改善患者胸痛、胸闷等症状^{[21, 24]}，显著降低心力衰竭指标^{[18, 20, 23]}，增加其活动量^[18]，延长活动时间^[24]，在运动康复过程中表现更优，有助于提高其依从性，延缓慢性心力衰竭进程，提升患者生存质量，远期预后更好。

纳入研究中患者病程、用药疗程、观察周期长短不一及病情轻重程度各异是造成临床高异质性的部分原因，可通过亚组分析或敏感性分析降低高异质性。其次，观察指标选择性多，如心脏彩超指标中内径（LVEDD、LVESD）和容积（LVESV、LVEDV）均适用于考察左心室重构情况，纳入研究常选择其一进行评价，导致单一指标结果报告比例低；加之心脏彩超相关指标测量方法、测量者个人习惯、超声仪器型号不同等原因也会造成纳入研究评价指标临床高异质性，且难以避免，进行敏感性分析和亚组分析亦难以改善，根据异质性高低选择随机效应模型合并或采用描述性分析。

本研究的局限性：1）纳入研究质量偏低，多数研究未对随机方法、分配隐藏、盲法实施等关键要素进行详细描述。2）仅进行了中、英文检索，可能存在文献收录不全及潜在的语种偏移。3）纳入文献较少，治疗效果欠佳的结果多未被报道，可能存在潜在的发表偏移。

当前证据表明，接受血运重建治疗的AMI恢复期患者在西医常规药物治疗基础上，加用芪参益气滴丸有助于心功能恢复，延缓心室重构进程，提高患者生存质量。本Meta分析结果应用需谨慎，并提示在临床研究过程中，研究人员应严格遵循循证医学PICOS原则（研究对象、干预措施、对照措施、结局指标、研究设计方案），使临床研究环环相扣，严谨求真。依据最新临床评价指南、专家共识等选择观察指标，提高研究对象的同质性与干预措施的公认性，保证药物临床试验真实性。因此，建议后期开展大样本、高质量、多中心的临床试验，适当选择安慰剂对照，以增加试验药物疗效的可靠性。本研究受国家自然科学基金及国家科技重大专项资助，与芪参益气滴丸药品相关生产厂家不存在任何合作关系及利益冲突。