《伤寒论》作为理法方药完备的中医经典著作，开辨证论治之先河，其最主要部分就是辨证思维与论治方法，这对中医的理论与临床有普遍的指导意义。掌握其中的中医临证思维，有助于提高临床辨证论治能力。《伤寒论》全书贯穿着辨证求因、审因论治的思维过程，其中动态思维和常变思维是最具特色的辨证思维方法^[1]。在辨证思维视角下，《伤寒论》第37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。”^[2]所论病程较长，病情多变，与临床贴合密切，涉及张仲景临证思维，符合运用动态思维与常变思维去思考、辨析。

1 动态思维与常变思维 1.1 动态思维

任何疾病的发生发展，时刻处于动态的变化当中，六经病的发生发展过程，始终处于动态的传变之中。动态思维，就是从变化的角度，以不断变化着的思维去把握疾病的动态变化。包括判断疾病的传变、病势转归、判断预后、验证辨治和试探诊治等。

1.2 常变思维

常变思维即“知常达变”，是中医辨证思维的基本特征之一。“常”是指辨证的常规思维方法，有常识性、稳定性、规律性的特点；“变”指的是辨证的变法性思维，实质是指辨证思路的非常识性、不稳定性、无序性。如《伤寒论》中对于大便的硬与溏，具有相对的涵义和特殊的辨证意义^[3]。

2 “十日以去”的病势动态转归

病势即疾病发展演变趋势，明确病势就可以从整体上把握疾病的发展方向，推测未来疾病的变化和转归，是动态思维中的一种分析方法^[1]。第37条“太阳病，十日以去”，此时太阳病未经治疗，病程在十日以上，根据体内正邪的变化、治疗的是否得当、体质的差异以及兼夹的宿疾等原因，病情也会发生变化。“脉浮细而嗜卧者，外已解也”表明太阳病经历了较长时间后，仍有自愈的可能。

从脉象看，脉由浮紧有力转变为趋于缓和的浮细脉。病久初愈，表证如头痛、恶寒、发热等外症消失已解，但正气尚未恢复，故精神疲惫，症状仅仅欲躺静卧，即《伤寒论》第10条所云：“风家表解不了了者。”此时可不必再服药物，只需将息调养，待正气渐复，直至完全康复。“脉但浮”是以脉代症，表明没有其他症状，邪气既没有外解，也没有向内传变他经，仍为太阳病表证，与之前病情相同，表明病情即没有自愈，也没有发生传变。

太阳病属表证，是六经病的初期阶段，传变最多，病情复杂。太阳病表证迁延日久，邪气渐入半表半里，波及少阳所属经腑，可出现以胸满、胁痛为主要临床表现的少阳病症状。若邪气未完全传入少阳，仍可存在太阳表证的头痛、发热等症状，但仅为伴随症状，并不以此为主症。此条仅论述太阳病传入少阳之一种情况，太阳病十余日，不仅可传入少阳，经误治后也可波及阳明，如《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”结合原文其他内容，太阳病日久或误治后，可脱离六经病证演变规律，形成变证，即张仲景所谓“坏病”。如表邪内陷中焦的痞证、痰浊水饮结聚于胸膈的结胸证等。

3 “十日以去”的常变辨证思路

太阳病历经十余日的长病史后，病情是否痊愈，病症是否传变，病情向愈之中是否需要用药，存在常与变的两种思维。疾病痊愈、病症没有传变是其常态，发生传变即“十日以去”属变法；而痊愈之中，又可分为自愈和经过治疗后痊愈的常变关系。

3.1 太阳病“十日”后传变的常变关系

《伤寒论·伤寒例》提到：“若或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为例。”“传”是指病情循着一定的趋向发展；“变”是在某些特殊情况下，病情不遵循一般规律发展而发生性质的改变。正如成无己《注解伤寒论》曰：“传有常也，变无常也。传为循经而传，此太阳传阳明是也；变为不常之变，如阳证变阴证是也。”^[4]太阳病循六经发展规律而传是为常态，太阳病失治误治后发生性质改变是为变局。

“十日以去”，病邪循六经规律传入少阳或阳明，未发生变证，此为常态。太阳表证未经误治，迁延日久，邪气由表入半表半里，波及少阳，出现以胸满、胁痛为主要临床表现的少阳病症状，治疗用小柴胡汤和解少阳以治之。

太阳病“已发汗，若吐、若下、若温针”，经误诊误治而发生变证，张仲景云“此为坏病”，为太阳病传变之变局，应“观其脉证”“随证治之”。太阳病误用汗法，损伤体内阳气，伤及卫阳如第20条；伤及心阳如第64条、65条、112条、117条、118条；伤及脾阳如第66条。误用吐、下之法，伤及阴阳，导致外邪内陷，病邪传里，如第67条、161条、163条等。

3.2 “十日以去”后自愈与治愈的常变关系

在“十日以去”的时间线之后，张仲景提到脉象趋于缓和，说明外邪已解，寒热症状消失，仅是精神欠佳，倦怠静卧，此时医者只需待患者体能自行恢复即可，不需用药，属邪解自愈，即是常态。《伤寒论》第8条就提出了太阳病自愈时日的约略之数：“太阳病，头痛至七日以上自愈。”

此时虽外邪已解，但因病程日久，正气仍有不足，故而精神疲惫欲卧。若正气难以自复，虚羸少气，或复感新邪，导致病久难除，甚至复发加重。医者应根据患者的体质差异，审时度势，主动用药调治，护理调养，以助正气恢复，加速病体完全康复，缩短病程，此为张仲景未言之变。“脉浮细而嗜卧”为太阳病向愈之征兆，医者可使用小剂量解表药物，驱邪外出。仅见脉浮，其他症状未变，说明邪未外解，也未内传，不论时日，仍可用麻黄汤发汗解表，《伤寒论》第232条云：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。”

4 “与”字中的治法思辨 4.1 “与小柴胡汤”的动态辨治

小柴胡汤是治疗少阳病的主方，具有和解少阳的功效。第37条中太阳病经过十余日，未得到及时治疗的情况下，如果患者出现胸满胁痛的症状，说明太阳表邪已经传入少阳，形成了以胸满胁痛为主的少阳证。

虽然此时通过主症，揭示病邪已到半表半里之少阳，主要矛盾从太阳转属到少阳，但不能排除太阳病的症状完全消失；虽无里热之证，不能排除病邪有继续入里之势，故而张仲景用“与”字而非“主之”示后人需灵活应变。

在治疗中，太阳表证未解，需散其表邪，如桂枝汤、麻黄汤；邪已犯及少阳，又宜和解，用张仲景太少两解之法，柴胡桂枝汤主之；太阳表证已去大半，症状已不明显，病邪多内传与少阳，则以小柴胡汤和解为主，根据兼证相应加减，稍有里证，可配伍清热养阴之品，如石膏、石斛、北沙参、芦根等药物。

4.2 “与麻黄汤”的治法辨析

麻黄汤常法一般用于太阳病伤寒表实证的治疗，与太阳病中风表虚证有明显的区别点，关键在于汗的有无和脉象的浮紧，如第35条：“太阳病，头痛发热，身疼痛……无汗而喘者，麻黄汤主之。”作为辛温峻汗之剂，张仲景又为麻黄汤设立了诸多禁例。如：“咽喉干燥者”“淋家”“疮家”“衄家”“亡血家”“汗家”等。尤其是病程长，又经过误治，原则上不用麻黄汤，而多使用桂枝汤，如第45条太阳病误下后表证仍在者、第15条太阳病误下后的气上冲者、第57条伤寒汗解不久又出现表证者，这是一般的常规辨证思维。

张仲景言辨证论治，既立规矩，亦有活法。麻黄汤从变法而言，张仲景在第232条就已提出：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”又如第232条：“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。”第37条，太阳病10 d没有自愈，尽管病程10 d以上，没有经过治疗，“脉但浮”，病邪仍在太阳，未传入他经，仅存在太阳病的症状，没有其他症状，此时仍是太阳表证，仍然可以使用麻黄汤。

张仲景用“与”字，而不是“主之”，表示虽然可以选择麻黄汤，但需要参考此时病人的正气强弱。如果正气不虚，病邪又未传他经，则可与麻黄汤；若正气较弱，邪仍在表，则可以考虑发汗轻剂，如桂枝麻黄各半汤或桂枝二麻黄一汤，小发其汗。但治疗前提，仍应该以发汗解表，驱邪外达为主。

5 结语

在《伤寒论》辨证思维视角下的第37条，第一，“十日以去”强调了疾病的动态发展，临证中需要用不断变化着的思维去把握疾病。第二，“十日以去”病史较长，病情的变化与用药治疗暗含了常与变。第三，“脉浮细而嗜卧”提示疾病转愈，医者应根据具体情况主动用药调治，以防差后劳复。第四，“与小柴胡汤”和“与麻黄汤”的常变之法取决于病邪的深浅和病位的变化，由于证候出现的多样性，用药也应当随证变化。

《伤寒论》第37条充分体现了张仲景诊治伤寒杂病的认识思维，善于从病情的动态变化中进行诊断，既有常态，又有变法。这对中医临床有着普遍的指导意义，其临证思维有助于提高医者的辨证思维能力。