黄褐斑是临床上难治的皮肤病，也是中医最常见的皮肤病。男女的发病比例是1∶9，妇女的发病率则更高。关于黄褐斑的防治，目前尚无完全根治的办法，但目前的主要防治手段包括：药物疗法、激光疗法、剥脱疗法等方式均可减少色斑范围和色素深浅，但是黄褐斑的复发率很高，特别是激光疗法和药物剥脱，由于对皮肤屏障造成损伤，短时间内又会复发，而且会造成大量的色素沉着。西医中用来防治黄褐斑的方法都是针对不同发病原因所提出，例如：氨甲环酸抑制了纤维蛋白酶的活性；维生素C和E的抗氧化功能；并通过氢醌或者寡肽等控制酪氨酸的活性^[1]。不过，上述治疗方法都只是针对黄褐斑发生过程中的一个环节，还未能研究出一个针对黄褐斑发生的几个环节，多靶点，有效发挥作用的药品和方法。

患者寄希望于中医，近期来中医门诊治疗黄褐斑的患者日益增多，中医认为黄褐斑的发生是机体脏腑功能失调导致的，根据《医宗金鉴》中“阳明主面”阐释面部疾病与阳明经肠胃关系密切，流行病学也发现：黄褐斑患者胃肠道不适的症状高于健康人群^[2]。所以，该治疗通过将局部与整体相结合，外治法直接作用于面部斑点，内治法调理脾胃脏腑的气血功能，进而实现了标本兼治的目的。采用针刺结合艾灸疗法治疗黄褐斑疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取的80例黄褐斑患者在2020年12月—2022年3月期间诊治于天津中医药大学附属保康医院中医科，采取随机分配，治疗组40例和对照组40例，治疗期间脱落4例，最终共纳入病例76例，治疗组39例，对照组37例。治疗组中，男2例，女37例；年龄25~55（36.81±5.16）岁；轻度24例，中度14例，重度1例。对照组中，男1例，女36例；年龄18~59（36.79±5.14）岁，轻度26例，中度10例，重度1例。病程1~15年不同，治疗组平均病程（4.78±1.21）年，对照组平均病程（4.69±1.46）年。对两组的基线资料（患者年龄、病程）做比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本项目经天津中医药大学伦理审查委员会审核批准。

1.2 诊断标准

根据中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组在2015年制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》^[3]中黄褐斑诊断标准制定：1）面部呈现淡褐色至深褐色，且边缘明确的小斑块。2）斑片表面无发炎反应，无鳞屑，呈均匀性散布。3）患者无明确的自觉体征。4）以女性多发，且发病时期大多为妊娠期及妊娠期后。5）排除内分泌疾病及其他原因导致的色素斑块。6）颜面部色素沉着部位的平均光密度值较正常皮肤的平均光密度高20%或以上。

1.3 病例纳入标准

1）18~55岁的黄褐斑患者。2）面部黄褐斑明显急需得到改善的。3）符合黄褐斑诊断标准的。4）签署知情同意书，自动参加本项研究者，服从随机分组。

1.4 病例排除标准

1）妊娠期、备孕期、口服避孕药的女性。2）具有严重的家族遗传性皮肤病患者。3）颜面部皮肤处于发炎期和过敏期，有红肿及溃烂等现象。4）在过去1个月之内，曾采用过口服药、激光、光子嫩肤等治疗方法的患者。5）治疗之前的3个月有过暴晒史，且不愿参加该试验者。

1.5 病例脱落标准

1）在疾病过程中采用其他治疗方法，而不按试验方法实施医疗的。2）发生重大的恶化情况、并发症，不能再继续进行治疗。3）自动放弃或不能进行全部的治疗阶段。

1.6 研究方法 1.6.1 分组方法

本研究在规定期限内已纳入合格的黄褐斑招募者共80例，随机分组方法采用随机数字分组法，具体方法如下：

1）设置随机分组卡，在卡片上依次标注：随机数字、分组、纳入日期、姓名、性别、年龄以及治疗方式。

2）选择随机数字，在随机数字表中随意选择排列先后的80个数字，以奇数和偶数进行分类，偶数为治疗组，奇数为对照组，如前两组病例分配不均匀，可将剩余的一组随机数字进行再次分组，可将剩余的随机数字除以组数，整除为治疗组，有余则归为对照组，并依次将随机数字与相应的组别记录在随机卡上。

3）将填好随机编码和分类的卡纸放入一个信封，之后再执行信封编码。在对合格的患者开展临床观察后，打开信封并根据随机表上的分类结果予以处理。

1.7 样本量估算

样本大小的估计是基于结果的总反应率的主要疗效指标，指临床前试验的结果，总有效率的针刺结合艾灸疗法是90%，口服维生素C和E是65%。采用PASS15.0进行样本量估计，采用非劣效设计，α=0.05，β=0.1，检验效率=0.9，治疗组病例数：对照组病例数=1∶1，临界值=-0.1。根据软件计算，两组总样本量为74例，结合治疗时间考虑到临床脱落率，最终共纳入80例，每组40例。

1.8 治疗方法 1.8.1 穴位选取

治疗组：针刺选取的穴位：脸部黄褐斑出现的位置，主要针刺局部斑点所在的位置。艾灸选取的穴位：腹部的天枢穴和腿部的足三里两个穴位。

对照组：采用口服维生素C，200 mg每日3次，口服维生素E，100 mg，每日1次^[4]。

1.8.2 操作方法

1）采用一次性消毒毫针乐灸牌（0.16 mm×25 mm）。华佗牌艾灸条，规格18 mm×200 mm。2）取穴：治疗组：针刺面部黄褐斑局部穴位以及艾灸腹部的天枢穴和腿部的足三里穴。3）操作步骤：治疗组：在局部肌肤常规消毒后，按顺序进针，直刺进针，进针深度10~15 mm。局部穴位进针后不做任何针刺手法，留针30 min。针刺的同时进行艾灸治疗，艾灸采用艾灸盒，使局部皮肤微红有温热感即可，每次艾灸30 min。4）治疗疗程：治疗组每周2次，连续针刺4周，共治疗8次。对照组每天服用维生素C片（国药准字：H21020713，厂商：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：100 mg×100片）200 mg每日3次，口服维生素E软胶囊（国药准字：H20003538，厂商：浙江医药股份有限公司新昌制药厂，规格：100 mg×30粒）100 mg每日1次，连续服用4周。治疗结束后进行疗效评估。

1.9 观察指标及判定标准 1.9.1 观察指标

观察指标分为主观和客观指标，主观指标：观察两组患者治疗前后的皮损面积积分和皮损颜色积分，诊断标准为2015年制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》：皮损面积分数：无斑块组织为零分，斑块面积 < 2 cm²为1分，2 cm²≤斑块面积 < 4 cm²为2分，斑块面积≥4 cm²为3分；皮肤斑块色泽积分：皮肤无斑块正常为0分，若皮肤斑块呈现淡褐色为1分，褐色为2分，深褐色为3分；斑块面积积分和斑块色泽积分之和为总积分，总积分下降指数=（治疗前的总积分-治疗后的总积分）/治疗前的总积分^[5]。

客观指标：根据《黄褐斑观察指标专家共识指南》^[6]中VISIA（皮肤检测仪）图像分析仪：采用标准、紫外、白光、正偏振等不同的光源把不同皮肤的层次状态给予量化。黄褐斑患者一般主要通过紫外线棕斑、偏振光色斑来判断色素的多少、分布位置、面积大小、色素颜色深浅及毛细血管有无扩张等情况，治疗前后进行比较，可以评价色斑及毛细血管的改善情况。

1.9.2 疗效判定标准

依照2015年制定的《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》做了临床效果评估：治愈：肉眼观察色斑面积降低了90%以上，皮肤色泽恢复如常，总积分下降指数≥0.8；显效：肉眼观察色斑面积降低了60%以上，斑块色泽明显变浅，0.5≤总积分下降指数 < 0.8；有效：肉眼观察色斑表面下降30%以上，但色泽有明显恢复，0.3≤总积分下降指数 < 0.5；无效：肉眼观察色斑面积降低数小于30%，可是斑块颜色无显著改善，总积分下降指数 < 0.3^[6]。

观察VISIA图像分析系统中RGB（偏振光）色斑指数：治疗前后RGB色斑指数数值大小变化^[7]。

1.9.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学应用软件对数据结果进行挖掘整理，计量资料则采用的是均数±标准差（x±s），组间的比较采取t检验，计数资料采取比例显示，其中无序计数资料采用χ²检验，有序计数资料采用秩和检验，P < 0.05表示差异具有统计学意义。

1.9.4 脱落病例处理

研究一共纳入80例黄褐斑患者，在研究观察过程中，有2例患者因为工作调动搬到外地终止治疗，另外2例因为中途进行了激光治疗违背了治疗原则，没完成治疗。其余病例在整个医学评价计划制定与观察过程中，没发生不良反应，无病例脱落。

2 结果 2.1 两组患者治疗前一般资料比较

治疗前，两组病人的一般资料均相当，包括年龄、病程无统计学差异（P > 0.05），具有可比性，见表 1。

2.2 对干预前后两组患者的皮损面积积分、皮损颜色积分做对照

干预前，对两组参与者皮损面积积分以及皮损颜色积分做对比，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后，对照组的皮损面积积分以及皮损颜色积分均高于治疗组，差异具有统计学意义（P < 0.05），两组间皮损面积积分以及皮损颜色积分疗效差值治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表 2、表 3。

2.3 两组参与者愈显率比较

愈显率是指痊愈率加上显效率，具体算法是将痊愈人数加显效人数除以总的治疗人数。治疗组患者的愈显率为89.74%，明显高于对照组的67.56%，经秩和检验，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表 4。

2.4 两组患者RGB色斑指数比较

干预前，把两组的RGB色斑指数进行对比，差异无统计学意义（P > 0.05）；干预后，治疗组RGB色斑指数的大小显著低于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05），比较两组间RGB色斑指数的差值，治疗组优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05），见表 5。

2.5 不良反应

针刺结合艾灸组所有患者均未出现明显不良反应；对照组治疗期间也未曾出现不良反应。两组患者治疗期间嘱咐避免紫外线长期照射，涂擦30倍以上的防晒霜，饮食避免辛辣刺激性食物。

3 讨论

黄褐斑是皮肤科的常见疾病，中医学认为，本病是因为脾胃气血不足，不能汝养面部，阳明脉衰，《素问·上古天真论》言：“女子七岁……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……”女为阴体，不足于阳，故其衰也，自阳明始。研究显示^[8]：女子随着年龄增加，易出现面色不荣表现。《医宗金鉴》认为“阳明主面”。根据阳明经的经络走向行于面部，黄褐斑与阳明脾胃及大肠经关系密切。《黄帝内经》曰：“阳化气，阴成形。”^[9]明代著名医家张景岳认为：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”因此黄褐斑的出现与体内阴寒关系密切。

在本研究中，治疗组采用针刺结合艾灸疗法，治愈后病人的皮损面积分数、皮损色泽分数等均显著小于对照组，且治愈组临床检查的结果愈显度明显大于对照组，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。治疗组选取的穴位：天枢穴，属于大肠经的募穴，指五脏六腑之气结集在胸腹部的穴位。为胃经经气输出的重要纽带，能使人胸腹之气，上下通达，从而行其新陈代谢之路。黄褐斑也是人体内脏机能下降的外在体现，如果人体由于气血和脾胃运化的原因，而导致气血运转迟缓和不足，这些经代谢后的物质就会滞留于血液较多的面部，时间一久形成了顽固性色斑。而天枢穴位于脐中旁开2寸（同身寸），具有升降气机，承接上下的功效。能促进脸部血液循环，可以改变脸部无华，暗哑的情况，可以防止和淡化脸上的问题色斑。作为大肠经的募穴，为阳明经气之发，主疏调肠腑、理气行滞、消食，是腹部要穴。

足三里是足阳明胃经的下合穴，“合穴”在经脉上是“入海口”的含义，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“合治内府。”^[10]内腑主要是指六腑，即胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，如果它们出现了问题，一般都是使用合穴进行治疗。古人就有取足三里穴改善面部皮肤气色的文献记载，《灵枢·寿天刚柔第六》曰：“病在阳之阳者，刺阳之合。”^[11]什么叫“阳之阳”？第一个“阳”是指在外属阳，第二个“阳”是指皮肤为阳，所以“阳之阳”就是指身体外在肌肤。凡是外在肌肤的现象，都是取阳经的合穴疗法。因为面部主要为足阳明胃经所过之部位，而在三阳经中，阳明经气血运行的最旺盛，所以通过艾灸足阳明胃经的合穴，就能够治疗胃经的“阳之阳”现象，即颜面部皮肤的问题^[12]。选择的部位一般为手足阳明经的穴位，局部穴位与远侧穴位相结合，通过对阳明经穴位的治疗，基于中医学“阳明主面”的理论，达到治疗面部皮肤病的效果。

综上所述，针刺结合艾灸能明显改善黄褐斑的面部症状，安全有效，值得临床推广。