原发性颅底软骨肉瘤是一种十分罕见的恶性肿瘤，临床表现、体征及影像学表现缺乏特异性^[1-2]。一般有颅神经损伤、颅内压增高、脑结构受压以及颅外症状等表现^[3-4]。目前的治疗手段以手术为主，术后一般辅以放疗^[1]。本案颅底软骨肉瘤术后多发脑神经损伤，以不同针刺法治疗疗效显著，现将此验案介绍如下，以飨同道。

1 典型病案

患者男性，23岁，学生，2020年9月11日初诊。主诉：左侧口角歪斜伴左眼内斜视、左耳听力下降半年。病史：2019年10月患者无明显诱因下出现左眼复视，就诊于福建当地医院及上海市同济医院，排除眼科疾病。2020年1月，复视症状加重，就诊于福建当地医院，查头颅电子计算机断层扫描（CT）示：左侧颅底脑肿瘤。3月19日于复旦大学附属华山医院行左颅底肿瘤切除术，病理显示左中颅底软骨肉瘤，术后即出现左侧口角歪斜，左眼内斜视等症。于多家医院行针刺、艾灸、康复理疗及抗炎（泼尼松）、改善脑代谢（吡拉西坦）、营养神经药物（维生素B₁、维生素B₁₂）等治疗后，症情改善不明显。刻下：口角向右歪斜，左侧面部麻木，鼻唇沟变浅，额纹消失，眼裂增大，左眼不能闭合；左眼球内固定，不能外展，复视明显；左耳听力略下降，记忆力减退，睡眠尚可。查体：言语清晰。鼓腮漏气，伸舌右偏，左眼不能闭合，左侧面部针刺觉减弱，H-B面神经功能分级Ⅴ级；左眼眼球呈内侧固定，外展明显受限。舌暗，苔少，脉弦细。西医诊断：颅底软骨肉瘤术后多发脑神经损伤（面神经、外展神经、听神经），证属瘀血痹阻。治则：行气通络，活血化瘀。

操作：1）针刺取穴：主穴：左侧地仓、口禾髎、瞳子髎、新明1、承泣、上明、攒竹、丝竹空、新明2、听宫、听会，配穴：双侧颞三针、风池、合谷，以及百会。2）针刺操作应用不同刺法：面部穴重用透刺法，采用0.25 mm×（25~40）mm毫针沿皮浅透刺15~25 mm。地仓、口禾髎、瞳子髎三穴均向颧髎穴透刺；丝竹空先直刺得气，再退至皮下，向鱼腰方向透刺；攒竹斜刺透睛明。新明1穴用深透法，以0.25 mm×40 mm毫针先向眼眶方向刺入25~40 mm，采用反复探寻和捻转结合小幅度提插手法，针感向眼眶部传射后退至皮下，再向鼻尖部刺入35 mm，使针感向面颊部放射。颞三针亦用浅透刺法，针尖与皮肤呈10°~20°角，向下刺约30 mm，使局部产生麻胀感，可放射至整个头部。上明穴用齐刺法，上明穴直刺一针约20 mm，旁开5分，各刺一针约8 mm。承泣沿眶下壁缓缓刺入12~25 mm；新明2直刺12~15 mm，局部酸胀感，可扩散至眼球；针刺听宫、听会时，嘱患者微张口，针与外耳道平行方向刺入25~30 mm；风池向同侧眼外眦方向进针15~25 mm，使针感向前额部放射；百会、合谷常规刺法。针刺后分别以口禾髎、地仓与四白为一对，丝竹空与攒竹为一对，接通电针仪，连续波，强度以患者可忍受为宜，留针30 min。去针后行穴位注射：左侧球后、四白穴各注射0.5 mL甲钴胺注射液（0.5 mg/mL），左侧太阳、阳白各注射复方樟柳碱注射液1 mL。以上治疗，每周4次。

复诊：10月15日复诊，患者左侧额纹正常，能做闭眼动作，但不能完全闭合，鼻唇沟较前加深，H-B面神经功能分级Ⅲ级，左眼球能外展至中线位置，但因连日拜佛后，烟熏导致左眼结膜炎，加外健明，左右齐刺共三针，双侧耳尖点刺放血。后因母病返回原籍照顾而停治半月。10月29日复诊，患者结膜炎症状消除，左侧面部肌肉运动轻度异常，H-B面神经功能分级Ⅱ级，左眼外展过中线位，停耳尖放血，继续治疗。11月30日复诊，患者左侧面部肌肉运动正常，H-B面神经功能分级Ⅰ级，眼球外展自如，听力和记忆力均恢复如常，复视明显好转。随访1月，无复视，余无殊。

2 讨论

原发性颅底软骨肉瘤生长缓慢，多呈膨胀性生长且有局部侵袭性，可破坏周围骨质结构。根据肿瘤发生部位、大小及生长速度不同可出现相应的临床表现，如头晕、复视、头痛以及视野缺损等。本案患者因颅内软骨肉瘤压迫及手术损伤，致使头面部络脉受损，瘀血阻滞，经络气血运行不利，面部筋肉失养，纵缓不收而出现面神经损伤之左侧口角歪斜、鼻唇沟变浅、闭眼不全之症。瘀血阻碍神珠气血运行，不能正常濡养眼周脉络，而出现外展神经麻痹之眼球运转不灵、复视等症。《证治准绳·风热杂病·七窍门》载：“目珠不飞……乃攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊偏珠子，是以不能运转。”耳窍经脉瘀阻，致耳不闻五音，发为听力下降之症。治以行气通络，活血化瘀。承泣是足阳明胃经之穴，足阳明胃经为多气多血之经，刺激该穴可促进气血生化，濡养目窍；经外奇穴上明穴及攒竹、丝竹空、瞳子髎均为眼周局部穴，诸穴共用，使针刺效应直达病所，激发眼周经气，从而疏通眼周脉络，濡养神珠。新明1、新明2是现代发现的新穴，通过改变新明1的针刺方向，达到分别治疗眼病和面部疾病的目的；新明2为治疗眼疾的效穴。地仓与口禾髎可疏通阳明经气血，温煦面部筋肉。手太阳小肠经“却入耳中”，足少阳经循行“从耳后，入耳中，出走耳前”，与耳关系密切。听会穴是治疗耳疾常用穴，《医宗金鉴》谓：“主治耳聋耳鸣，牙车脱臼，齿痛，中风瘛疭蜗邪等证。”又因“腧穴所在，主治所在；经脉所过，主治所及”，故选取手太阳经听宫穴，足少阳经听会穴以疏经利气、聪耳通窍。颞三针，可开清窍，通耳窍，使精气上输于耳；又因其为手术病位所在，有利于脑部病灶术后恢复。百会开窍醒脑。风池祛风通络清头目。合谷是治疗口面部疾病要穴，四总穴歌言“面口合谷收”。

此外，不同刺法相互配合，相辅相成。治疗时，面部穴均重用透刺法。透刺法有着悠久的历史。早在《内经》中就有此法雏形的记载，“直针刺者，引皮乃刺之，以治寒气之浅者也”。透刺法经历代医家验证，其法简，其效显。临床应用过程中，根据病症及病位，选用浅透刺法（地仓、口禾髎、瞳子髎、丝竹空、攒竹、颞三针）或深透刺法（新明1），既可精简用穴、使针感直达病所并扩大针刺作用，拓展腧穴作用、加强表里经及邻近经脉的沟通，又可增强刺激量，使得针感更容易扩散、传导^[5-6]，从而改善面神经和外展神经功能。齐刺法源于《灵枢·官针》：“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小而深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小而深者也。”在上明穴采用齐刺法，可扩大针刺面积，增强针刺的强度^[7]，更利于激发眼周经气，配合眼周诸穴，修复受损的外展神经。为增加眼部及面部营养和加强活血通络的功效，选用甲钴胺注射液以及复方樟柳碱注射液对局部行穴位注射，前者能修复损伤的神经纤维^[8-9]，后者能改善血液循环以增加受累神经的供血供氧^[10-11]。诸法相互配合，共奏良效。

3 小结

运用不同针法、刺法、手法相结合的综合方术，是本案治疗的主要临床特色。不同方术相结合，并不是各种针刺操作技术的无序堆砌，而是必须针对难治性病症复杂的病机特点和症候表现，谨慎选择多种具有针对性的针刺之法并进行有机结合，才能取得较为明显的疗效。