2型糖尿病归属于中医“消渴病”范畴，古代先贤提出消渴病的病机之本在于阴津亏耗、燥热偏甚，病位为肺、脾、肾。方朝晖教授认为肾藏先天之精而寓元阴元阳，人体五脏之阴本于肾阴，肾阴亏虚则累及他脏之阴而致燥热偏胜发为消渴^[1]。此外，方教授认为随着疾病的演变及所处阶段不同，病机不尽相同，脏腑功能损伤有所侧重，表现出的临证特点亦有所差异。然而，2型糖尿病的病机之本在于肾阴虚，只是兼夹证候有所不同^[2]。现将从肾阴虚论治2型糖尿病的临床经验总结如下。

1 釜底抽薪化其源 1.1 病本在肾阴虚

中医药在糖尿病的防治中有着“调理全身、温和降糖”的作用，尤其是在提高患者生存质量方面有着不可替代的优势^[3]。2型糖尿病归属于中医“脾瘅”“消渴”“消瘅”等范畴。

《素问·阴阳应象大论》中记载“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，提示随着年龄增长，多种病因叠加在一起，耗损人身之阴，阴损及阳，阴阳失衡，导致各种慢性疾病发生。文中所言年龄40岁而阴气衰恰是发生2型糖尿病的高危因素之一。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”可以认为消渴病的主要病机为五脏虚弱，阴阳失衡。而阴虚燥热为消渴病机的理论源于《临证指南医案》：“三消之症，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而己。”^[4]《景岳全书·传忠录》中言：“五脏之阴气非此不能滋。”《证治汇补》中曰：“盖五脏之津液，皆本乎肾。”^[5]均指出肾阴在人体生命周期中的重要性。《严氏济生方·消渴门》中曰：“消渴之疾，皆起于肾。”又《灵枢·五变》曰：“肾脆，善病消渴。”结合临证，指出2型糖尿病之阴虚主要以肾为主，此因五脏津液皆本于肾精。

肾为先天之本，主藏精而寓真阴。基于《临证指南医案·三消》，“渴饮频饥，溲溺浑浊，此属肾消。阴精内耗，阳气上燔，舌碎绛赤，乃阴不上承”，提示肾阴虚，龙雷之火不为所制而升腾，因火烈灼津而易口干、口渴、多食、体质量减轻、皮肤干燥及瘙痒。其中有关口渴的论述，在《名医类案·消渴》中已有记载：“盖渴多是肾之真水不足致然。”或肾失封藏，水谷精微下泄膀胱，则小便多、小便甜^[6-7]。精微外泄，不能上承于口，则加重口干、口渴，或不能布散全身，则加重体质量的消减。其燥热主要因肾阴虚火旺，上灼肺与胃，故以肺燥、胃热为主，多表现出烦渴多饮、消谷善饥。正如《圣济总录·消渴门》中曰：“原其本则一。”消渴其本即为肾精不足。《证治要诀》曰：“消渴久至小便无臭且甜，溺于桶中可见状如猪脂物浮于面，溅至边可见烛泪状物，精不禁即真元竭。”指出消渴病久，更易加重肾阴耗损。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肾脉微小为消瘅。”文中的脉象微小即肾阴虚之表现。

1.2 临证之宗化其源

《素问·阴阳应象大论》中曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”指出治疗疾病贵在使其阴平阳秘。《景岳全书·三消干渴》言：“凡治消渴之法，最当先辨虚实……若因真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。”《石室秘录》中曰：“消渴之证，虽分上、中、下，而以肾虚致渴，而无不同也。故治消渴之法，以治肾为主，不必问其上中下之消也。”提示消渴病虽从上、中、下三消分治，但以治肾为主。

《医贯》曰：“治消渴之法，无论上、中、下，滋其肾水，则渴自止矣。”^[8]又《医学心悟·三消》中的：“三消之证，皆燥热结聚也……三消之治，不必专执本经而滋其化源则病易痊矣。”^[9]因此，应用中药进行治疗，要立足整体，调整阴阳，达到阴平阳秘的状态，从而恢复脏腑功能，促使肾精充盈、调和，发挥虚可补、实可泄、邪不侵的作用^[10]。

自古代就有应用六味地黄丸治疗2型糖尿病的记载，如《医学心悟·三消》中曰：“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。”^[11]2型糖尿病的病机之本在于阴虚，六味地黄丸主要用于滋补肾阴，而人身之阴根于肾阴，可通过六味地黄丸发挥其补上、中、下之阴的作用。此外，也有用六味地黄丸治疗糖尿病并发症的记载。如《脉症治方·卷之二·燥门·消渴》云：“下消渴者，烦躁引饮，耳轮焦，小便如膏，正所谓焦烦水易亏是也，此为肾消，宜六味地黄丸主之。”^[12]黄海波等^[13]的1项系统评价显示六味地黄丸组与纯西医组比较，其优势在于改善临床症状、降低血糖效果显著，安全性良好。徐惠娟等^[14]观察发现六味地黄丸可以改善患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等。万勇等^[15]的1项Meta分析结果显示六味地黄丸治疗2型糖尿病的疗效确切且安全性良好。黄红丽等^[16]研究显示六味地黄丸可通过改善胰岛素抵抗、调节微循环和糖代谢，从而降低血糖水平。

在肾藏精理论指导下，方朝晖教授结合临证经验，以六味地黄丸化裁研制安徽中医药大学第一附属医院院内制剂丹蛭降糖胶囊已应用于临床20余年。丹蛭降糖胶囊主要由太子参、生地黄、牡丹皮、泽泻、菟丝子、水蛭等组成，方中生地黄滋养脾肾之阴，菟丝子补肾固精，太子参补益脾肾之气，阴阳双补，气血共调，又具有降低血糖的作用。牡丹皮、水蛭行气活血、化瘀通络，使肾络通畅，加之淡渗利湿作用的泽泻，可使体内蓄积过多的浊邪从小便而化，且不会加重口干、口渴的症状。生地黄与牡丹皮配伍使用，养阴而退燥热，使肾精得以滋养，脾胃得以滋润，肺津得以敷布，深得防治2型糖尿病之要旨。菟丝子与泽泻一补一泻，补可使精微物质正常运化，从而减少血糖升高的来源；泻可给高血糖以出路，促使排泄增加，故通过双向切入产生及排泄两个环节降低血糖水平。全方重在滋肾阴，并益气、通络，体现通补兼施、寒温并用、补不碍邪、攻不伤正的治则，力求达到阴阳平、血脉通的良好机能状态，使所应用的中药复方能够发挥“调理全身、温和降糖”、减少血糖波动等作用。

研究团队前期的系统评价结果显示，使用丹蛭降糖胶囊后，2型糖尿病患者的空腹血糖[SMD=0.43，95%CI（0.13，0.73）]、餐后2 h血糖[SMD=0.64，95%CI（0.47，0.81）]、糖化血红蛋白[SMD=0.38，95%CI（0.22，0.54）]、空腹胰岛素[MD=1.24，95%CI（0.90，1.59）]、胰岛素抵抗指数[MD=0.20，95%CI（0.14，0.27）]、三酰甘油[MD=0.13，95%CI（0.08，0.19）]、总胆固醇[MD=0.26，95%CI（0.17，0.35）]、低密度脂蛋白胆固醇[MD=0.45，95%CI（0.38，0.51）]、高密度脂蛋白胆固醇[MD=-0.24，95%CI（-0.29，-0.20）]均降低，说明丹蛭降糖胶囊对2型糖尿病患者具有降低血糖、降低血脂及改善胰岛素抵抗等作用^[17-19]。尤其是在老年2型糖尿病患者中，中医证候疗效总有效率超过90%，系统改善了患者生存质量量表中的生理功能、心理精神及治疗对患者影响的3个维度^[20]，从而提高生存质量，提示丹蛭降糖胶囊在2型糖尿病患者中应用效果良好。

2 常用药对重打靶

中医临床常将相对固定的两药配伍应用而称之为药对，旨在配伍后起到协同增效作用，进一步增强降血糖作用或延缓并发症^[21]，现将方朝晖教授临证常用药对列举如下。

2.1 生地黄与牡丹皮

生地黄味甘、苦，性凉，重在养阴生津，阴生则易于退燥热，对于缓解阴虚燥热证2型糖尿病的烦渴多饮效果极佳。现代药理研究显示，梓醇、地黄低聚糖是生地黄中的主要降血糖成分^[22]。牡丹皮味苦、辛，善于透散，能退实热及虚热，热去则阴津复。闵存云等^[23]研究显示牡丹皮颗粒可以改善糖尿病患者的血糖和血脂水平，这一作用可能与牡丹皮中的丹皮酚、丹皮酚苷等成分有关。

生地黄与牡丹皮配合使用，养阴兼能退热，凉血兼能散瘀，配伍应用对阴虚型或阴虚夹瘀型2型糖尿病大血管或微血管病变患者的防治作用倍增。

2.2 生地黄与玄参

玄参甘、苦、咸，微寒，其功效与生地黄类似。《名医别录》中云玄参：“除胸中气，下水，止烦渴……定五脏。”缓解口干、口渴的症状。张宁等^[24]研究显示玄参及其各拆分组分对2型糖尿病大鼠的血糖、胰岛β细胞功能有着不同程度的调节作用。

生地黄与玄参配伍应用，相互协同，使养阴生津、清热凉血之力倍增，体现壮水以制虚火的作用，适合于阴虚内热型2型糖尿病患者的治疗。

2.3 生地黄与山茱萸

山茱萸味酸，性温，归肝、肾经，具有补益肝肾的功效。张锡纯在治疗消渴时常选酸收之品封固肾关，不使水饮急于下趋，喜用五味子、山茱萸之类^[25]。在糖尿病及其并发症的治疗中选择应用山茱萸，是与其具有保护肝肾功能有关^[26]。此外，1项关于山茱萸抗糖尿病作用机制的网络药理学分析显示山茱萸中包含亚油酸乙酯、亚麻酸乙酯、β-谷甾醇等20个活性成分，并且筛选出50个作用靶点，可通过肿瘤坏死因子（TNF）信号通路、环磷酸腺苷（cAMP）通路等发挥作用，体现了单味中药多成分、多靶点、多途径的优势^[27]。

生地黄与山茱萸配伍应用重在填固肾精，对2型糖尿病阴虚表现明显者最为适宜。糖尿病及其并发症的进程与机体蓄积过多的糖基化终末产物密切相关，陶玉菡等^[28]研究显示生地黄与山茱萸配伍的有效成分对抑制糖基化终末产物的生成及清除其交联结构均有作用，从而改善2型糖尿病患者血糖水平。

2.4 菟丝子与泽泻

菟丝子味甘，性温，具有补肾益精之功。《药性论》曰：“治男女虚冷，添精益髓，去腰痛膝冷，又主消渴热中。”《全生指迷方》中取单味菟丝子治疗2型糖尿病，对缓解口渴不止的症状作用明显。于莹等^[29]研究发现在菟丝子中筛选出的山奈酚、苦参碱和槲皮素等候选活性成分可通过作用于胰岛素抵抗及磷脂酰肌醇3激酶/丝苏氨酸蛋白激酶信号通路等治疗2型糖尿病。泽泻性味甘、淡，性寒，归肾、膀胱经，有利水渗湿、泻热、化浊降脂等功效。现代药理研究显示泽泻多糖可调节糖尿病大鼠的糖脂代谢，其作用机制与提高肝脏脂联素受体、过氧化物酶体增殖物激活受体mRNA和蛋白表达水平有关，并防止糖尿病并发症的发生发展^[30]。此外，泽泻成分中的环氧泽泻烯也具有较好的降血糖活性^[31]。

菟丝子与泽泻配伍，发挥补中有泻、泻中有补的治疗目的，体现标本兼治的治疗原则，其应用是符合老年2型糖尿病患者肾阴虚的生理、病理特点。临床观之，对体瘦而血脂异常的患者尤为适宜。

3 小结

2型糖尿病作为常见的内分泌代谢性疾病之一，严重影响人类健康。中医学者认为2型糖尿病的病变脏腑多与肺、脾、肾有关，虽在疾病的不同阶段各有侧重，但病之本在肾，尤其与肾阴虚密切相关。秉承《医贯》中“治消之法，无分上、中、下，先治肾为急”的医理，方朝晖教授临证突出审因论治，权衡肾阴虚，以滋肾阴之代表方六味地黄丸化裁丹蛭降糖胶囊广泛应用于临床，效如桴鼓。此外，方朝晖教授喜用药对，重在改善2型糖尿病患者的临床症状并调节实验室指标，使评价本病的中医、西医结局指标能体现确切的有效性及良好的安全性^[32-33]。