溃疡性结肠炎（UC）是一种以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特征的慢性非特异性肠道炎症性疾病，按其活动性可分为活动期和缓解期^[1]。本病以腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重为主要表现，但病因目前尚未十分明确，一般认为与遗传、免疫、感染和精神、心理因素等有关^[2]。目前西药治疗大多采用升阶梯疗法，应用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂^[3]，治疗后易复发。中医依据UC症状，将其归于“肠痈”“脏毒”“久痢”等范畴。笔者认为脾脏虚弱，毒邪内生，毒侵肠络，血败肉腐，溃而成疡是本病的基本病机，临床上从“痈疡”论治UC疗效确切，值得进一步探讨。

《说文解字》中将“痈”解释为“肿”^[4]，《中医外科学》言：“痈，壅也，指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。”^[5]指出痈是气血壅聚的病理产物，而“疡”字则有破损、溃烂之意。痈疡是一种以局部红肿热痛、发病迅速、易脓、易溃、易敛为特征，或伴随恶寒、发热、口渴等全身性症状的急性感染性疾病^[6]。《问斋医案》记载：“肠澼便脓血即痢之赤白……广肠生痈，与溃疡同法。”UC患者常有黏液脓血便，且局部肠黏膜在肠镜下可表现为充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等，似外科之“痈疡”^[7]。UC发病机制与“痈”相似，肠黏膜表现与“疡”之征象相符，结合UC临床表现，笔者认为本病可从痈疡论治。

《外科证治全书》云：“六淫外伤，七情内贼，饮食不节，起居不慎，以致脏腑乖变，经络滞隔，气血凝结，随其阴阳之所属，而攻发于肌肤筋脉之间，此痈疽之所以发也。”现代人们追求时尚，虚邪贼风未及时避之，以致外感淫邪，蕴于体内，日久化热，煎灼血肉，血败肉腐而成痈疡；或平素嗜食烧烤、肥甘厚腻，或暴饮暴食，或贪食雪糕、生鱼片等生冷之品，日久损伤脾胃，失其运化，气机不畅，阻于肌肉经络，营气流行失宜，阻逆于肉，营血郁热，发为痈疡。随着生活、工作压力逐渐增大，人们的情志易受影响，七情内伤可致气机升降出入失调，流通不畅，日久化火，灼伤血络，血败肉腐，溃而成疡。笔者认为虽外感、饮食、七情内伤均可导致肠痈的发生，但究其本源，乃由脾虚生毒、毒蕴脏腑所致。六淫之邪过盛，人体受之，蓄积日久，发为外毒；人体自身代谢及病理产物淤积体内产生的致病物质则为内毒^[8]。《金匮要略心典》言：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”内外邪气在人体内蓄积，影响脾胃运化，湿邪内生，日久酿生毒邪，毒蕴于内，侵袭肠络，络脉不通，血败肉腐，酿毒成脓，发为痈疡。

毒邪临床表现复杂，致病特点不一，主要表现为以下3种特性^[9]：火热性、反复性、侵害性。笔者认为UC亦具备上述特点，其一，《医宗金鉴》云：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。”患者外感或内生邪气，日久不化，邪蕴成毒，毒邪蓄积，气血不通，经络阻隔，日久化火，灼伤肠络，形成痈疡；火热毒邪，灼伤血络，血不循经，故见黏液脓血便。其二，《周慎斋遗书》言：“凡毒，血气不足而成；气血凝滞，毒之所由发也。”邪气存于体内，损伤脏腑，耗伤气血，正气亏损，无以抗邪，发为肠痈之毒；毒邪侵络，经络不通，气机不畅，血不得行，气血阻滞，如此循环，使本病缠绵难愈。其三，毒邪易损伤形体，产生变证。毒邪蕴于体内，破坏人体阴阳平衡，从而出现各种变证^[10]。肠痈日久耗伤阴血，肾阴不足，心火难济，上犯于口，发为口腔溃疡；肾主藏精，精养骨髓，毒邪蓄积，久病及肾，髓失濡养，发为骨病；毒邪阻于肝络，肝失疏泄，影响胆汁生成、排泄，发为肝胆病变；肝开窍于目，肝血养目、肝气通目、肝体柔目^[11]，肝若病变，气血郁滞，发为目疾；肺与大肠相表里，毒邪蕴肠，传导失司，影响肺之宣降，卫气、津液输布失调，无以滋养、充实皮肤，发为皮肤病变。这与西医的UC肠道外表现相符，如口腔溃疡、骨关节病变、肝胆病变、眼病变、皮肤损害等^[12]。

《活人书》言：“湿毒气盛，则下利腹痛，大便如脓血，或如烂肉汁也。”UC活动期患者外感或内生湿邪，或从寒化，或从热化，发为寒湿或湿热之邪，湿邪蕴于肠道，则见腹泻，湿热下注，则肛门灼热；寒湿、湿热之邪日久不化，皆可酿成热毒，阻滞气机，不通则痛，故产生腹痛、里急后重等症；毒侵肠络，脂络受损，血败肉腐，蕴积成脓，溃而成疡，故见黏液脓血便。“阳化气，阴成形”，缓解期患者脾阳虚弱，阳不能化气，故阴不能成形，机体失于温煦，生理状态失衡，可见形寒肢冷，脾阳虚日久，累及肾阳，腰为肾之府，肾阳不足则出现腰膝酸软等症；阳虚不荣，不荣则痛，故腹痛喜温喜按；脾虚不能运化水谷，故见食少纳差、大便稀溏、完谷不化等症。

《刘涓子鬼遗方》中提出了“消”“托”“补”的分阶段治法治疗痈疡，笔者发现UC活动期主要以湿热（热毒）蕴结为主，缓解期以脾胃阳虚、日久及肾、毒邪留恋为特点。依据治疗痈疡之旨，活动期以“消”“托”为治疗大法，清热解毒，燥湿排脓，凉血活血，调气和血；缓解期则以“补”为主，健脾渗湿，兼以温补肾阳、补虚托毒敛疮。

UC活动期可见腹痛、腹泻、便下黏液脓血、里急后重，或伴肛门灼热、口干口苦、舌红苔黄腻、脉滑等症。此时肠镜下可表现为肠黏膜充血糜烂、溃疡，上有脓性分泌物，血管纹理消失，病理结果以炎性细胞浸润、隐窝脓肿、黏膜表层糜烂、溃疡形成为主^[13]。此时治疗当循“消痈”之法，笔者依据临床症状将“消”法分为以下几种：其一，湿热毒邪盛者施以苦寒清消之法，常用黄连、黄芩、败酱草等药，刘完素认为“盖治痢惟宜辛苦寒药，辛能发散，开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已”，黄连、黄芩皆苦寒，清热燥湿，泻火解毒，黄连可治“痈疽疮疥”，黄芩可“下气、排脓”，两者相须为用，取葛根芩连汤之意，清热解毒，止腹痛。研究表明葛根芩连汤能调控结肠黏膜白细胞介素-6（IL-6）、Janus激酶2（JAK2）、信号转导因子和转录激活因子3（STAT3）的表达，抑制JAK2/STAT3信号通路的活化^[14]，来达到抑制炎性反应、减轻UC结肠黏膜损伤的目的；败酱草味苦性平，清热解毒，消痈排脓，可破凝血，为治疗肠痈要药。其二，“脓”乃湿热蕴结所致，故脓多者予燥湿排脓之法以消之，药如黄柏、苍术、薏苡仁等。黄柏清热、燥湿、解毒，可治疮疡肿痛；苍术气味辛烈，燥湿力强，与黄柏相伍取二妙丸之意以祛湿热之邪，则脓自愈；薏苡仁味甘淡，气微凉，可除肠中之湿，清热排脓。其三，便血多者以凉血活血之法消之，药如地榆、马齿苋、大血藤、茜草、白头翁等。地榆味苦、酸，性寒，凉血止血，可治胃肠出血；马齿苋味酸性寒，入大肠经，凉血止痢，散血消肿；大血藤味苦性平，清热活血，可治肠痈腹痛；茜草味苦性寒，凉血止血，活血散瘀；白头翁凉血止痢，入手、足阳明经血分，热毒下痢紫血鲜血者宜之。此3法为消法之本，直中病机，排脓解毒，凉血消痈。若后期黏液脓血便减轻，仍有腹痛、里急后重感，此时乃气血不和故也，《外科精要》曰：“大抵疮多因荣气不从，逆于肉理，郁聚为脓，稍得香味，血行气通，必无凝滞。”人之气血贵在流通，气血调和，方能“托”毒外出，则痈疡自愈。常用辛香理气、辛柔和血之药以调气和血，如木香、当归、白芍等。木香味辛性温，行气止痛，为三焦气分之要药；当归味辛、甘，补血活血，能破恶血，养新血；白芍入肝、脾经，功能和血止泻，治腹痛，收胃气。诸药合用，气血调和，托脓外出，则症自止。若热毒壅盛者，则加白花蛇舌草、秦皮等，白花蛇舌草入大肠、小肠经，清热解毒，为肠痈之良药；秦皮味苦性寒，治肠风下血，热毒去则脓血自止。若大便稀溏黏腻者，则加车前子、泽泻等药，取“利小便以实大便”之意，使湿热邪毒从下焦而去。

缓解期以脾胃虚弱为主，可出现腹痛、喜温喜按、大便稀薄、夹有白冻，或伴有完谷不化、食少纳差、舌质淡胖有齿痕苔白、脉沉细等症。肠镜下表现为肠黏膜溃疡愈合、血肿消退，病理表现以炎性细胞减少、隐窝大小形态不规则、排列紊乱为主^[13]。陈实功云：“盖托里则气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛。”脾主运化，为气血生化之源，脾胃运化正常，水谷精微得以输布全身，则气血充足，正气方可驱毒外出。若气血虚弱，则邪毒留恋，痈疡难愈。健脾药常用党参、茯苓、白术、黄芪等。党参味甘性平，补脾养胃，补中益气，亦能鼓舞清阳，恢复脾之健运；茯苓归脾、肾经，利水渗湿，健脾和胃；白术味甘性温，健脾益气，燥湿利水，为脾脏补气健脾第一要药。3味药物合用取参苓白术散之意以健脾祛湿，四季脾旺则不受邪。孙娟等^[15]研究表明参苓白术散可以抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、巨噬细胞移动抑制因子（MIF）表达，同时上调白细胞介素-10（IL-10）、表皮生长因子（EGF）的表达，调节Toll样受体4（TLR4）/核转录因子-κB（NF-κB）通路，达到减轻肠道炎症反应、缓解肠黏膜损伤的作用。黄芪味甘性温，补气固表，又为疮家圣药，《本草正义》记载其“补益中土，温养睥胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”，故合黄芪以振奋中气，正气存内，邪不可干。《医贯》云：“肾既虚衰，则命门之火熄矣，火熄则水独治，故令人多水泻不止。”脾虚日久，累及肾阳，此时患者可兼有形寒肢冷、腰膝酸软等症，治疗时当温补肾阳，阳气充足则如离照当空，阴霾自散，常用药如补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸等。补骨脂温肾助阳，为壮火益土之要药；肉豆蔻味辛性温，涩肠止泻，除寒燥湿；吴茱萸味辛、苦，性热，辛热能散能温，苦热能燥能坚，其能散寒，助阳止泻。3味药物合用取四神丸之意，温肾暖脾以止泻。现代研究表明，四神丸可能通过激活核因子E2相关因子2（Nrf2）/血红素氧合酶-1（HO-1）信号通路，发挥抗炎、抗氧化应激作用，增加UC小鼠的抗炎和抗氧化能力，改善结肠组织病理损伤情况，从而保护结肠组织^[16]，而四神丸中的挥发油则能通过抑制Toll样受体（TLR）/髓样分化因子88（MyD88）信号通路，有效改善慢性UC的炎性损伤^[17]。缓解期若脾虚湿盛者，则加炒薏苡仁、苍术，薏苡仁为阳明之药，炒薏苡仁增强健脾之功；苍术味辛、苦，性温，入脾、胃两经，燥湿力强。《脾胃论》言：“地上淖泽，风之则干。”风药能运脾胜湿，故常佐羌活、防风等药以祛湿邪。若阳虚甚而畏寒者，则少佐干姜、草豆蔻等以温中逐寒，兼见气短乏力者，予仙鹤草以补虚培本。若中老年患者肾阴亏虚，见心烦、失眠等症，常加黄连、肉桂，黄连味苦性寒，入心经，能泻心火；肉桂味辛性热，能补命门不足，益火消阴。此两药合用，一寒一热，交通心肾，引火归元，阴阳调和，则症自止；久病必瘀，临证时常加丹参、三七粉等以活血化瘀。

《理瀹骈文·略言》云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药。”中药灌肠可以直达病所，故便脓血者常用自拟青赤散灌肠以清热化湿、化瘀止血、敛疮生肌。冀建斌等^[18]发现青赤散灌肠能降低UC大鼠血清中脂多糖（LPS）、TNF-α的含量，减少结肠上皮细胞凋亡，从而达到治疗UC的目的。《伤寒论》记载：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”青赤散及其独特用法即由此演变而来，其用药如下：赤石脂、炉甘石、苦参、黄柏、青黛、三七粉、白及、儿茶。煎煮方法：赤石脂、炉甘石先煎，后加入黄柏、苦参、青黛浓煎，去渣后将三七粉、儿茶、白及、赤石脂兑入并调匀至稀糊状。用法：患者取左侧卧位，将灌肠管插入距肛门10~18 cm处，将青赤散灌肠方温度控制在38 ℃左右，每次灌肠剂量为100~150 mL（初次灌肠者可酌减用量），每日1次，临睡前使用，尽量保留药液4 h以上。赤石脂归胃、大肠经，其性属温，味甘而酸涩，方中重用赤石脂，“一半全用，一半筛末”，以收敛止血、敛疮生肌，《名医别录》谓其“疗腹痛肠澼，下痢赤白”，现代药理研究亦表明^[19]赤石脂中的有效成分能发挥抗炎、止血、止泻、保护消化道黏膜的作用。炉甘石味甘性平，解毒收湿敛疮，《本草纲目》云其“止血，消肿毒，生肌”，两者相伍共为君药。黄柏清热燥湿，解毒疗疮，苦参清热燥湿以止痢，两药相须为臣。青黛既清热解毒又凉血敛疮，刘丽娟等^[20]研究发现青黛能下调炎症因子的表达，从而发挥抗炎作用。三七粉散瘀止血、消肿定痛，《玉楸药解》云“三七和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”。白及收敛止血，消肿生肌，可“主痈肿恶疮败疽”。儿茶活血止血、敛疮生肌，《本草正》谓其“湿热痢血……湿烂诸疮，敛肌长肉”。诸药合用，湿去热化，毒去疮敛，脓血则愈。

UC易反复发作，中医药治疗UC疗效确切，其基本病机为脾胃虚弱，湿邪内生，蕴久成毒，毒侵肠络，血败肉腐，内生痈疡，治疗可从“痈疡”入手，活动期以“消”为主，依据症状不同，可采用清热解毒、燥湿排脓、凉血活血法以“消”之，后期兼顾调气和血之“托”法，缓解期以“补”为要，健脾兼以温肾，扶正敛疮，标本兼顾，同时配合自拟青赤散灌肠方，内外并治，以达到清热化湿、化瘀止血、敛疮生肌的效果，诸法合用，则病向愈。