肉芽肿性乳腺炎是一种自身免疫性疾病，属中医“粉刺性乳痈”范畴，治疗周期长且复发率高，如若早期没有得到及时有效的治疗，后期多容易形成窦道、瘘管，且难以愈合，给患者带来较大痛苦，临床治疗也十分棘手。“因势祛邪”是中医治疗特色，意在祛邪外出。“因”有循、遵循之义，“势”乃趋势，“邪”即邪气，是伤人致病之因素。“因势祛邪”是指根据人体自身的抗病能力和趋势，以及疾病的病位病势，制定适宜治疗原则的方法^[1]。“因势祛邪”理论用于肉芽肿性乳腺炎的治疗，多获良效。此理论虽广泛用于临床各个专科，但因难愈性肉芽肿性乳腺炎病情复杂，兼症较多，脏腑受影响大，病程长，故在“势”的判断上难度更大。不仅在用药前要精确判断病情之势，又要结合兼症辨病位之势，司外揣内辨脏腑之势，根据所处的病程阶段，结合病态发展，顺变化之势进行治疗。本文总结“因势祛邪”理论治疗肉芽肿性乳腺炎的经验，与同道共飨。

1 顺病情之势

在针对病情、病位、脏腑、病程4个病势的诊断中，首推顺病情之势祛邪。应顺应生理、病理规律，审时度势，确定主要病邪，从而针对病邪进行治疗。如急性期局部红肿疼痛剧烈、肤温增高，属阳证，为热邪，此时治疗法则以清热解毒为主。而后期肿块破溃者气血已伤，残留僵块，不红不肿，质地较硬，消散较慢，属阴证，则以温阳祛邪为主。若肿物部位皮肉胀急，皮色无明显变化，脓出后病势不减，溃口脓水淋漓，久不愈合，为宿痰凝聚于局部，痰邪致病可能性大，应以祛痰散结为主。肿物表面色暗、疼痛、肿块质硬、不易成脓，则血瘀致病可能性大，应祛瘀散结为主。当然在辨病势时除局部征象外，也应考虑全身因素，如痰凝阻络患者常伴胁胀、苔腻、脉弦滑。而瘀血阻滞患者常伴有胸闷、舌部瘀斑或瘀点、舌质紫暗、脉涩或沉。热邪为患临床常用蒲公英、赤芍、牡丹皮、虎杖等药清热解毒，寒邪为患形成寒性僵块多用白芥子、鹿角霜温阳散结，痰凝所致肿物应从痰核论治，使用连翘、浙贝母、陈皮等药化痰散结，血瘀者多用鸡血藤、丹参以养血活血，祛瘀散结。

肉芽肿性乳腺炎的治疗难点之一是疾病常常非单个病邪作用，而是多个病邪综合作用的结果，在这种情况下更应辨清病情，不能只单纯考虑瘀血，还应认清其中寒邪、热邪在内，具体分辨热瘀还是寒瘀；如果是痰瘀互结，要辨清痰瘀比重。热瘀可清而化之，用清热活血引出热毒，用养阴活血折伏其热势；寒瘀则温而散之，用温经活血法逐其寒滞。而临床上更棘手的情况在于相对立的两种病邪并存，如寒邪、热邪并存。许多患者前期已在其他医院经历较长时间抗生素、糖皮质激素、切开引流、手术等治疗，久病入络，乳房红肿、僵块色白、窦道等多种病损同时存在。此时清热则气血凝滞，肿物更难以消散；而温阳则导致红肿加重、新发病灶出现。针对此类复杂病例，只要对病势判断准确，能意识到患者存在寒热夹杂、阴阳不济的情况，抓住“气血失和、阴阳不调”的病机，调理枢机、行气活血、调和阴阳，最终可以达到气血调和、阴平阳秘、疾病治愈的效果。

内治方面中医外科名家赵炳南创立的“四藤组合”可以很好地调节阴阳，四藤组合为天仙藤、鸡血藤、首乌藤、钩藤4味藤类药构成，该组方温凉并用、清补结合、内外同治、气血双调。四藤组合中天仙藤、鸡血藤性温，首乌藤性平，钩藤性凉，4味药物温凉并用。方中天仙藤、钩藤清热利湿，而首乌藤、鸡血藤补血活血，清利与补养相结合；乳腺疾病看似病位在表，但其多为脏腑、经络失衡所致，而藤类药物具有循行周身、联通内外的特点，内至经络脏腑，外达乳腺肌肤，内外同治；组合中天仙藤行气，钩藤平肝下气，4味药物均有养血活血之效，达到综合调理气血的作用^[2-4]。

外治方面临床常外敷芙蓉膏和紫色消肿膏消肿散结，起到调和阴阳的目的。芙蓉膏由黄柏、黄芩、黄连、芙蓉叶、泽兰叶、大黄等组成，性偏寒，有清热消肿作用^[5]，紫色消肿膏由升麻、乳香、没药等组成，活血化瘀作用强，偏温性有温阳作用，两药合用，消肿散结、调和阴阳^[6]。

2 顺病位之势

《素问·阴阳应象大论》曰“其在皮者，汗而发之”“其下者，引而竭之”“其高者，因而越之”。因此，在临床应关注疾病的病位之势。肉芽肿性乳腺炎的病位包括疾病在乳腺的病位及乳腺外兼症的病位。顺病位之势要求根据病位不同，结合病邪出入进退之势，因势制宜。如同样为乳腺脓肿，当脓肿位置较深，位于腺体深方，仅超声可探及，乳房表面虽无红肿、患者无疼痛，但深处已化脓，可在超声引导下穿刺抽脓、垫棉绑缚。与切开引流、手术治疗脓肿相比，不仅可快速去除病灶，还有微创、患者痛苦小、乳房毁形小、患者经济花费少等优点^[7]。若脓肿位置浅表，已在腺体表面至皮下，出现明显红肿、疼痛，表皮可及波动感，此时邪有欲出之势，循其外出之趋向，可顺势引导，移深就浅，托毒外出，采用托法，这和《灵枢·五乱》中“顺之而治”、《灵枢·师传》“未有逆而能治之也，夫唯顺而已矣”的观点吻合。根据患者是否存在气虚、阳虚采用补气托毒、温阳托毒的方法，补气托毒用《医宗金鉴》托里消毒散，温阳托毒用《外科正宗》的神功内托散，正气未衰的透托用《外科正宗》透脓散，外治可顺病位之势，选用刺络拔罐，引邪外出^[8]。

根据乳管内有无分泌物确定病灶是否在乳管内、病损是否能从乳管排出确定治疗方案。若病变在乳管内，有望随乳管透脓外排，治疗时常顺势加用冬瓜子助病理产物从乳管外出。冬瓜子在治疗肺痈的千金苇茎汤和治疗肠痈的大黄牡丹皮汤中均有应用，有清热消痈、利湿排脓之效，可帮助脓疡从管道排出，肠痈从肠道出、肺痈从气管出，在粉刺性乳痈中助病灶从乳管排出。同时临床可加用王不留行、丝瓜络、路路通以通调乳络，引邪外出。外治可用乳头拔罐、乳管镜冲洗，让分泌物自乳管而出，使病邪消散于无形^[9]。这是充分了解邪气特性，顺病位之势，以最简捷的方式驱邪外出，达到因势祛邪的目的。

肉芽肿性乳腺炎虽然病位主要在乳腺，但因其为自身免疫性疾病，故常见乳腺外的各类免疫症状，较常见的为顽固性干咳、四肢结节红斑等。咳嗽病位在肺，属上焦疾患，临床常用黄芩、连翘、桔梗、甘草治疗；四肢结节红斑则可配合使用可通达四肢的藤类药物治疗。

3 顺脏腑之势

外科疾病虽发于体表，但本质为内部脏腑疾患的外在反映，只有纠正全身脏腑状态的偏颇才能达到治愈肿物的目的。故临床治疗医者常通过司外揣内、由表知里的方法了解脏腑偏颇，并顺应脏腑之势进行调节。

在本病治疗中尤应其注重对肝脾的调节。情志因素是本病发病的重要诱因，情志不畅最易伤肝，肝经循行乳腺，肝郁气滞，形成乳腺肿物，肝郁化火，则肉腐成脓，出现乳腺脓肿。肿物形成后出现的疼痛、破溃、乳腺外形改变等进一步加剧了患者的焦虑及对疾病的恐惧，加剧情绪失调，不仅使病情进一步恶化，还会出现头痛、胸闷、夜寐欠佳等一系列兼症。而肝郁日久，脾气受肝木所克，运化不能，水湿停积，痰湿滞于乳房，出现乳房肿块或流脓清稀，患者同时兼具纳差、不欲饮食等症状，后天水谷精微无以为继，进一步加剧了疮口愈合的难度。

肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，主升发。因其性刚果，故在治疗时宜顺脏腑之性而治，以疏解、调达为主，常用柴胡、蒺藜，配以青皮，同时佐以养血柔肝之白芍。而脾胃主运化，不仅运化水谷，且运化治疗肉芽肿性乳腺炎的药物。肉芽肿性乳腺炎病程较长，治疗所用苦寒药易损伤脾胃，不仅使气血化生乏源，其治疗所使用的药物也无法运化输布达到病所。故应注重顾护脾胃，使中气斡旋得复，五脏六腑皆得其养，顽疾始有转机。健脾常用药物有茯苓、白术，养胃常用陈皮、山药。若患者食欲不佳加用麦芽，若脘腹胀满加用鸡内金。

4 顺病程之势

疾病的过程不是静态的，在疾病不断发展的过程中，应顺病程之势，以动态、发展的眼光而治。如肉芽肿性乳腺炎肿疡初起、毒气已聚，但未成脓腐、邪正均盛时采用消法；中期欲脓不脓或脓成而不溃、邪实正虚时用托法；后期脓肿破溃、邪实正虚时用补法。这和《医宗必读·积聚》所言“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”的观点是吻合的。

肉芽肿性乳腺炎患者多病程较长、病情复杂，疾病常多期并存，如同一患者既有乳房红肿、双下肢结节红斑，又可见乳房巨大肿物、多发小脓肿、破溃。患者急性期、肿块期、脓肿期、溃后期4期并存。单纯使用消法恐伤正气，单纯使用补法又有留邪之弊，针对已成脓未溃及已溃但脓出不畅的情况还应使用托法。在病灶半虚半实情况下可使用缓托法，即半消半补之托法，这也是典型的“因势祛邪”思路。治疗时机的掌握亦尤为关键，不可操之过急，过早过久运用会损伤元气，变生他证；但若不能抓准时机，错过治疗时机轻则贻误病情，导致疾病难愈，重则引邪入里，加重病情^[10]。这和《灵枢·逆顺》记载的“方其盛也，勿敢毁伤，刺其已衰，事必大昌”所展示的因势利导、抓住疾病变化的关键时机进行治疗的思想是完全符合的。

在缓托法使用过程中，也强调随着病情变化随时改变策略，具体分析动态病势，根据不同时期的情况调整思路。如患者突发高热，下肢结节红斑，舌红，脉滑，此时热重为基本矛盾，重用清热解毒药物；而随着治疗，红肿情况明显减轻，肿块仍存，溃口未收，患者神疲、乏力、口干等全身症状明显，舌略红苔少，脉细，属气阴两虚、余毒未尽，则以益气养阴为主，佐以少量清热之品，随病情变化不断调整。《孙子兵法》云“善战者，只求于势”“兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神”。疾无常势、病无常形，治疗复杂性肉芽肿性乳腺炎不仅要考虑其与其他疾病不同的病势，还要了解同一疾病在不同时期不同的势，洞察同一疾病、同一时期在不同体质患者身上病势的千差万别，同时能因其变而不断变化，方可谓之上工。

在肉芽肿性乳腺炎的治疗中，“因势祛邪”思路强调顺应疾病发展的自然趋势，加以引导推动，观病势，顺其位，乘其机，巧用药，最终达到事半功倍的效果。其中对势的正确判断是决策的关键，这对临床该病的治疗有重要的指导和借鉴价值。