原发性免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病^[1]，约占出血疾病总量的1/3，与体液免疫紊乱和细胞免疫异常介导的血小板破坏过度、生成不足密切相关。目前，可供选择的治疗手段丰富，尤其促血小板受体激动剂的出现，显著改善了ITP患者的预后及生存。其中，艾曲波帕因其为口服制剂、总有效率高、起效快、可减少出血等优势^[2]，逐渐成为二线治疗首选，临床使用率不断提升，甚至有取代糖皮质激素、丙种球蛋白等常规治疗趋势。然而，临床应用过程中也观察到部分问题，如艾曲波帕不能长期有效维持血小板计数；长期应用医药经济负担重，规范服药依从性差；因对艾曲波帕敏感程度不同，使用差异较大，需多次调整剂量；还存在药物无效、药物依赖、不良反应等^[3-5]。上述情况在临床愈发多见，西医正在通过循证医学研究，以期逐渐解决。而中医药在辨治ITP方面具有一定优势和特色，针对上述临床问题，李达教授一直在探索思考，以期进一步发挥中医药作用。

李达教授从事中医辨治ITP研究，经过临床反复实践，逐渐形成“调肝扶脾法”辨治紫癜^[6]，屡获良效。ITP的紫癜及其他出血属“血证”范畴，血小板计数减少、乏力等属“虚劳”“血虚”范畴^[7]。李教授认为肝郁脾虚、气血不和为ITP的基本病机。其中，紫癜与肝脾失调、血不归经密切相关。肝失藏血，脾失统血，血失安和，不能归经而溢于脉外，发生紫癜、出血病证。虚劳血虚则与肝脾生血不足有关。肝肾同源，精血互生，脾为气血生化之源，肝脾失和就会气血化生、精血滋生不足，出现血小板计数减少、头晕、乏力等虚劳血虚表现。血不归经，生血不足，则血失和调，发为本病。

因此，临床提出“调肝扶脾法”辨治ITP的思路，以调肝为主，涵盖疏肝、柔肝、清肝、养肝等；扶脾为辅，健脾益气，兼顾于肾，获得和血之效。近年来，慢性、难治性等特殊类型ITP增多，艾曲波帕广泛应用，介入“调肝扶脾法”在稳定病情、改善症状方面依然优势明显，同时发现可以缓解前述应用艾曲波帕出现的相关问题，促进病情稳定。分享3则典型病案，进一步阐述“调肝扶脾法”，供同道参考。

1 老年慢性者，调肝扶脾加味益肾

患者女性，70岁，2019年9月23日初诊。主诉：血小板计数减少2年余。现病史：2016年10月患者行关节置换术，查血常规提示血小板计数减少，经骨髓检查等考虑ITP，先后经过糖皮质激素、环孢素、达那唑、特比澳等治疗，血小板计数为（25~35）×10⁹/L，间或乏力、紫癜。2019年9月因血小板计数下降明显伴皮肤紫癜，外院予丙种球蛋白、特比澳对症处理，并序贯口服艾曲波帕50 mg（每日1次）、达那唑0.2 g（每日2次）、醋酸泼尼松15 mg（每日1次）治疗，血小板计数逐步提升至125×10⁹/L，后再次下降为53×10⁹/L，遂寻求中医治疗。刻下症见：倦怠乏力，双膝酸楚，暂无发热及明显出血，大便不实，睡眠欠佳，纳食及小便可，舌略紫暗，苔微黄腻，脉弦细略滑。

西医诊断：ITP。中医诊断：紫癜病，辨病施以调肝扶脾，辨证加味益肾，予小柴胡汤合益肾药味加减。具体方药：柴胡5 g，黄芩10 g，黄芪30 g，炒白术10 g，穿山龙20 g，补骨脂20 g，山茱萸20 g，甘草10 g，茯神30 g，猪苓10 g，骨碎补30 g，仙鹤草30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，升麻10 g。共15剂，水煎服，每日1剂。

2诊（2019年10月10日）：睡眠、乏力较前改善，舌淡略暗，苔微黄稍腻，复查血小板计数112×10⁹/L，前方去穿山龙，加小蓟30 g，三七粉（冲服）3 g。服药2个月后，出血、乏力症状不明显，血小板计数稳定，西药逐渐减量并于2019年11月21日停服达那唑及糖皮质激素，艾曲波帕逐渐减量至50 mg（每3日1次）。随访至今，血小板计数稳定在100×10⁹/L以上已有14个月余，最高可达194×10⁹/L，病情稳定，无明显不适。

按语：患者为老年女性，慢性ITP诊断明确。先后经过一线激素、丙种球蛋白，二线特比澳以及环孢素、达那唑等治疗，效果欠佳，属于慢性难治状态。序贯艾曲波帕治疗有效，但容易波动难以稳定，且乏力、腰酸、便溏等虚劳症状明显，严重影响生活质量。《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先治脾”，病久脾虚，木郁乘土，气血生化乏源，见倦怠乏力、大便不实之象。肝肾同源，脾肾先后天互滋，肝脾之变势必影响及肾，且久病多及肾，加之老年女性肾精渐衰、肾虚精血化生不足，故对于老年ITP患者在“调肝扶脾法”治疗基础上，不可忽视益肾。

本案予小柴胡汤加减，以调肝扶脾为主，加味益肾，生血不滋腻，祛瘀不伤正。方中柴胡、黄芩调肝和血，黄芪、白术、茯苓益气健脾统血，补骨脂、山茱萸补益肾脏、填精生血，穿山龙、三七粉、骨碎补通络祛瘀，仙鹤草补虚以止血，茯神、猪苓、煅牡蛎祛湿宁心安神，甘草调和诸药。患者服药2个月后，疗效显著。且观察介入中药后艾曲波帕等西药逐步减量，而血小板计数却稳定上升。这可能与老年肾精不足，艾曲波帕促血小板生成作用难以稳定实现，通过加味补肾药物，改善骨髓微环境、促进骨髓巨核细胞释放血小板有关，需要进一步总结探索。

2 成人难治者，调肝扶脾加味祛瘀

患者女性，27岁，2019年12月19日初诊。主诉：血小板减少1个月余。现病史：2019年6月18日发现皮下瘀斑至当地医院就诊，查血常规提示血小板计数减少，完善骨髓检查等考虑ITP，经过糖皮质激素、重组人血小板生成素注射液、血小板输注等常规治疗，病情稳定，出院后撤减糖皮质激素期间，血小板计数波动明显。遂于2019年7月16日增加糖皮质激素用量并联合环孢素口服，血小板计数在（30~50）×10⁹/L，为求进一步提升血小板计数，外院于2019年9月给予患者口服艾曲波帕50 mg（每日1次），血小板逐步提升至138×10⁹/L，仍有双膝酸软、眠差等不适，且药物经济负担重，遂寻求中医治疗。刻下症见：暂无发热及出血，双膝酸软，睡眠欠佳，纳食及二便可，舌暗红，苔薄微黄，脉弦细略滑。

西医诊断：ITP。中医诊断：紫癜病，辨病施以调肝扶脾，辨证加味祛瘀，予小柴胡汤加减祛瘀药味。具体方药：柴胡5 g，黄芩10 g，赤芍10 g，白芍10 g，桂枝5 g，黄芪20 g，炒白术10 g，防风10 g，甘草10 g，骨碎补20 g，怀牛膝10 g，丹参10 g，茯神20 g，天麻10 g，葛根20 g，鸡血藤10 g。共20剂，水煎服，每日1剂。

2诊（2020年1月14日）：复查血小板计数为150×10⁹/L，睡眠改善，余症状同前。前方去天麻、葛根，加女贞子20 g，补骨脂10 g，猪苓10 g。

3诊（2020年2月27日）：复查血小板计数为195×10⁹/L，前方加墨旱莲20 g，郁金10 g。2020年6月24日艾曲波帕开始逐渐减量，2020年9月1日艾曲波帕减至25 mg（每日1次）维持治疗，其后血小板计数稳定在39×10⁹/L，无明显出血症状。患者坚持中药调理，血小板计数逐渐恢复至113×10⁹/L。门诊持续随访至今，病情稳定，艾曲波帕已停服，血小板计数水平维持在100×10⁹/L左右。

按语：患者为年轻女性，先后经糖皮质激素、重组人血小板生成素注射液、环孢素等治疗，病情未能控制。艾曲波帕治疗有效，但因药物经济负担重，患者期望中医调理稳定病情，以安全减量艾曲波帕。因其长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂，耗伤气阴，阴虚内热；久病入络，阴津不足，血行不畅，瘀血内停。瘀热内扰，则见睡眠欠佳，舌暗红，苔薄微黄，脉滑之象。然紫癜之发生，肝郁脾虚是基本病机，遂施以调肝扶脾，加味祛瘀之治法。

方中柴胡、黄芩清肝、疏肝以和血，白芍、桂枝、葛根养血滋阴，黄芪、白术、防风健脾益气固表，怀牛膝、丹参、赤芍、鸡血藤活血祛瘀，补骨脂、墨旱莲、女贞子益肾滋阴强筋骨，茯神、天麻补气养血助眠^[8]，随症加减。患者服用中药近8个月，西医指导其逐渐撤减艾曲波帕至25 mg（每日1次），对中医协同增效作用十分认可。本病案观察到患者撤减艾曲波帕后血小板计数出现短暂下降现象，Bussel等^[9]提出此现象为服药后的反弹性血小板减少症，在坚持调肝扶脾、祛瘀滋阴中药干预下，帮助患者平稳度过这一过程，病情稳定，值得深入研究。

3 妊娠相关者，调肝扶脾加味养血

患者女性，33岁，2020年2月24日初诊。主诉：血小板计数减少24 d。现病史：2020年2月1日产后验血发现血小板计数减少至30×109/L，经过骨髓检查等考虑为ITP。因处于哺乳期，患者拒绝应用糖皮质激素等进行干预。2020年2月16日开始口服艾曲波帕50 mg（每日1次），血小板计数在（36~44）×10⁹/L。后迫于经济压力，寻求中医诊治。刻下症见：畏风，头晕，暂无发热及明显出血，略觉乏力，大便不实，纳食、睡眠及小便调，舌淡暗，苔微黄稍腻，脉弦细。

西医诊断：ITP。中医诊断：紫癜病，辨病施以调肝扶脾，加味养血，予小柴胡汤加减养血药物。具体方药：柴胡5 g，黄芩10 g，白芍10 g，桂枝5 g，黄芪20 g，炒白术10 g，防风10 g，升麻10 g，女贞子20 g，补骨脂20 g，甘草10 g，茯神20 g，猪苓10 g。共15剂，每日1剂，水煎服。服药2周后畏风、头晕症状消失，复查血小板计数最高升至183×10⁹/L，遂自行停服艾曲波帕，未按时复诊。

2诊（2020年4月10日）：复查血小板计数降至31×10⁹/L，皮肤散在新发紫癜，舌淡红，苔微黄，脉弦细。在前方基础上去防风，炒白术加至15 g，加生地黄20 g，墨旱莲20 g，小蓟30 g，地榆炭30 g，煅牡蛎（先煎）30 g，水牛角（先煎）30 g。紫癜逐渐消退，血小板计数稳定在（30~50）×10⁹/L。患者坚持门诊中药治疗，2020年9月29日复诊查血小板计数为139×10⁹/L。继续巩固治疗3个月，2021年1月停服中药，病情稳定，血小板计数处于正常水平。

按语：患者产后发病，因哺乳期拒绝接受糖皮质激素等治疗，予艾曲波帕治疗3周血小板计数恢复正常。自行停药后，血小板计数出现波动且下降，中药介入后助其逐步稳定并提升。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》言：“新产血虚，多出汗，喜中风，故令病痉……亡津液，胃燥，故令大便难。”患者产后不久，亡血失津，营阴不足，营卫失调，故见畏风。产后气血尚未恢复，血虚机体失养，则头晕乏力。又思虑伤脾，脾虚不能统血，故见皮下散在紫癜。脾虚运化不足，则大便不实，气血化生乏源，又脾肾为先后天互滋，肝肾同源精血互生，肝、脾、肾失调，则生血不足，加剧虚劳血虚。因此，对于妊娠、产后特殊状态ITP患者，在调肝扶脾基础上，需增加养血力度，补血养血，促进生血。

方中黄芪、白术、甘草益气健脾以生血，白芍、女贞子、生地黄，滋阴养血，柴胡、黄芩调肝以藏血，补骨脂、女贞子、墨旱莲滋肾促进精血化生。随症加减方面，水牛角、小蓟、升麻凉血止血，茯神、猪苓、白术、桂枝温阳化气、行津布血。在上方基础上辨治加减8个月后，患者血小板计数恢复正常，停服中药半年后随访，日常生活回归常态。本例患者经调肝扶脾加味养血施治，能够稳定因撤减艾曲波帕导致的血小板计数波动，对于妊娠阶段ITP患者应用此法值得总结验证。

4 小结

李教授从肝郁脾虚、气血失和辨析ITP，形成调肝扶脾的基本治法。上述3则病案，均基于此法辨证施治，取得疗效。同时观察发现具有辅助增加艾曲波帕疗效、促进病情稳定的作用。

通过分析总结，认为老年慢性ITP患者肾精亏虚，当重视加味益肾方药；成人难治性ITP患者阴虚血瘀，应加味祛瘀滋阴施治；妊娠、产后ITP患者身体属于特殊状态，血虚失养，治当重在养血生血。艾曲波帕刺激骨髓内的巨核细胞造血与益肾生血之品有异曲同工之妙，而“调肝扶脾法”介入艾曲波帕治疗ITP增效促稳，尤其对减量停药亦有佳效，思考其可能的原因为：一则精血同源、肝肾相生，二则脾肾乃先后天之本互济，共奏益肾生血、改善骨髓微环境之效，或具有类似促血小板生成作用等，需要不断总结和探索。