酒之一物，早在《汉书·食货志》中即有论述：“酒者，百药之长。”^[1]现今记载最早使用酒的方剂见于《素问·缪刺论》，论述了使用左角发烧灰与酒混合治疗尸厥的方法，可见酒早在古代已经入药使用。

在张仲景撰写的《伤寒杂病论》中，酒共在25首方剂中出现。但在当下临床实践过程中，医者却普遍不能很好使用这一良药，故本文在此对《伤寒杂病论》中酒的使用进行探索。

1 《伤寒杂病论》中酒之分类

张仲景虽在方剂中用酒，然其酒有4种，分别为酒、清酒、白酒、苦酒。《周礼·酒正》记载：“辨三酒之物，一曰事酒，二曰昔酒，三曰清酒。”^[2]郑玄注“白酒”为“事酒、昔酒也”。《太平御览》谓昔酒“久成而色白”。可见“清酒”和“白酒”是“三酒”的另一种说法，是古人对性状不同的两类酒的称谓。清酒冬酿夏熟，常用于祭祀天地，为当时酒中佳品。在品质上白酒低于清酒，此论点在张仲景使用清酒时常水酒同煮，而白酒则不用水煮这一描述中可以得到佐证。

然张仲景时期酿酒技术尚不发达，人们常以酿造法获取酒，但此种方法所获之酒的乙醇含量偏低（10%~20%），故张仲景很难得到乙醇含量较高的酒。当今白酒多为蒸馏法所制，其乙醇含量较高，然此种方法始创于元代。李时珍在《本草纲目·谷部烧酒》中说：“烧酒非古法也，自元时始创其法。”这里所说的“烧酒”即为蒸馏法所得之酒。然张仲景所处时代为东汉，故所获之酒必不可能为此类。所以“清酒”和“白酒”应为非蒸馏酒，具体来说是米酒一类，此酒辛而不燥，温而不烈，绝非现今之白酒。

若米酒在使用时不易得到，现今黄酒亦可勉而代之，然切不可用白酒。若误用白酒，则辛燥之力胜而甘温之性减，有失张仲景本意，且诸如“酒风”“肾风”等疾也更易产生，治疗效果亦不可达到效如桴鼓的程度了。故在使用酒时应注意鉴别区分，不应将其混淆。而这4类酒中的酒，即为前文所提及之清酒，为米酒中质地纯净之品^[3]。苦酒即为当今之醋，汉代时酿酒技术不成熟，所酿酒的乙醇含量较低，容易发酸而成醋，故又称醋为苦酒。《语译》言为“米酒初熟”，也有曰“酒之贮久面生白华而味酸者”。因其名为酒而实际非酒，故在此文中略而不提^[4]。

本书共有25首方剂使用了酒，按照酒的不同使用方法可将其分为4类：1）单纯用酒煎药。共有6首方剂，包括瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、鳖甲煎丸、下瘀血汤、红蓝花酒、麻黄醇酒汤。此类方法的使用，即借助酒的温、通之性，或温助阳气，或下行瘀血，总之均以逐散寒、瘀之邪为主要目的。2）酒水混合煎药。共有3首方剂，即炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、芎归胶艾汤。此法之中，当归四逆加吴茱萸生姜汤中酒的使用意图与上述单纯用酒煎药基本相同。而余下两方则是借酒之动性，加入滋腻之方中，使得补益而不呆滞，滋养而不死板。3）以酒洗（浸）药。共有5首方剂，即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、抵当汤、防己地黄汤。以酒洗（浸）药，实际是对药物的炮制，以达到去性存用与引经行药势之效。4）以酒送服。共有11首方剂，即九痛丸、赤丸、天雄散、肾气丸、大黄虫丸、土瓜根散、侯氏黑散、薯蓣丸、白术散、当归散、当归芍药散。用酒来送服丸、散，可以助行药力，在《伤寒杂病论》中张仲景常用此法来让患者送服丸散类药物。

2 酒的不同作用

酒在《伤寒杂病论》中多次出现，其作用也各不相同，曾用于治疗胸痹、妇人病、虚劳不足、四肢逆冷等多种疾病。笔者按照不同作用将其分为以下几类，现对其各类不同作用展开论述。

2.1 温阳散寒

寒则血凝，温则消而去之。酒能温阳气，散阴寒，阳气得温，阴寒得散，则疼痛能止。酒最早记载于魏晋时期陶弘景的《名医别录》，该书记载酒之一物辛甘大热，可行药势。而辛味“能散能行”，《素问·阴阳应象大论》亦云“辛甘发散为阳”。出自《金匮要略》的瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤为治疗胸痹心痛的两首名方，该书认为胸痹的病机为阳虚寒凝。方中均已分别标注“白酒七升”与“白酒一斗”与药物同煮来增加全方温阳散寒之功，以伸胸中之阳，散内里之寒。现代药理研究表明，瓜蒌薤白白酒汤具有抗凝血、抗缺氧、扩张冠状动脉、增加循环血量、调节神经递质等广泛的药理作用，此外，还能有效地保护心脏，显著改善心绞痛患者临床症状及预后^[5]。陶弘景亦在《名医别录》中提出酒之热性独冠群物，可借酒以行药物通行之性。

当归四逆加吴茱萸生姜汤原为《伤寒杂病论》中治疗脉细欲绝、四肢逆冷兼有陈寒痼冷之厥逆证的方剂，该方较当归四逆汤原方不仅增加吴茱萸与生姜两味药物，更增清酒与药同煮。本方为治疗血虚寒凝之方，以方测证可知酒与吴茱萸、生姜功效类似，皆为祛除肝寒之品。时至今日，本方常用于治疗雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病等。现代研究发现当归四逆加吴茱萸生姜汤可通过减少桡动脉阻力，增加外周循环血量，相较未经炮制的当归生品而言，酒当归中洋川芎内酯A、正丁基苯酞、阿魏酸松柏酯含量上升。而洋川芎内酯A和阿魏酸松柏酯对血管具有一定舒张作用^[6-7]。而当人饮酒后，可出现血管扩张与血流速度加快的情况，与本方所产生的反应类似。

此外，使用酒来温阳散寒的方剂还有九痛丸、赤丸、天雄散、肾气丸（八味肾气丸、崔氏肾气丸），多用于治疗寒凝疼痛与寒盛阳亏之虚劳，其方剂组成多为辛温之药，得酒之通行走窜之力，则温阳之功更彰。

2.2 通药性之凝滞，防补剂之黏稠

酒为辛味，能行能散，可通药性之迟滞，从而通过配伍使得方剂达到补而不滞之功。如炙甘草汤，又名“复脉汤”，用于治疗气血亏虚、血脉不得荣养所致心悸。在炙甘草汤中，生地黄用量达到500 g，余如阿胶、麻仁、麦冬亦为滋补黏腻之品。本方使用清酒7 000 mL与水8 000 mL升煮药，意在辛温通阳，防止药物滋腻碍胃、阻滞气机。

《医宗金鉴·伤寒心法要诀》记载了柯韵伯对于该方使用清酒煎煮的认识，“清酒之猛，捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄麦冬得酒则良”。近年来对炙甘草汤酒水合煎的研究也证实了上述观点。有研究发现，水酒各半煎药法的有效率为80.33%，单纯用水煎药后兑酒者有效率为56.67%，两组疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明加酒煎药疗效显著^[8]。现代研究认为，地黄多糖是生地黄的主要有效成分之一^[9]，具有抗肿瘤、抗衰老、降血糖、增强免疫与造血功能等药理作用^[10]。酒制法能够改变生地黄内部成分的质与量，如地黄酒炖后，其单糖可达生品的8~10倍^[11]。随着酒炖时间延长，药物中梓醇和毛蕊花糖苷含量下降，而5-羟甲基糠醛（5-HMF）含量上升^[12]。5-HMF是单糖化合物产生的醛类化合物，一般经炮制或加热后含量升高，对血管内皮细胞具有一定的保护作用，且具有抗心肌缺血、抗氧化的作用^[13]。另外，酒炖地黄能够升高外周血红细胞数量，增加机体运输氧的能力。而生地黄能够升高外周血白细胞数量，增强机体免疫能力^[14]。麦冬为本方又一滋阴药物，与生地黄同用，可补心阴，养心血。将麦冬进行分离主要得到甾体皂苷类、高异黄酮类、多糖类有效成分，具有改善心肌收缩力和心脏泵功能、抗心律失常、改善心肌缺血、提高耐缺氧能力、降血糖、免疫调节等作用^[15]。从现代研究角度来看，用酒煎煮药物，不仅只是为了发挥酒的药理作用，同时也可能是为了提取酒中乙醇的溶媒作用。许多中药既含水溶性成分，也含脂溶性成分，且脂溶性成分在乙醇的作用下能更好地溶出，从而使得方剂中的有效成分增多^[16]。因此，酒水合煎能够提高炙甘草汤中生地黄、麦冬有效成分的析出量，进而增强方剂的药理作用。

2.3 活血通经，破坚消癥

汪绂在《医林纂要》中描述酒可散水、和血、行气，在《伤寒杂病论》中酒亦发挥了此种作用，如化瘀血、生新血，治疗干血劳的大黄虫丸；活血散结，治疗疟母的鳖甲煎丸；又如治疗妇人病的当归芍药散、芎归胶艾汤、下瘀血汤、土瓜根散与红蓝花酒与治疗膀胱蓄血证的抵当汤等。

虽然酒在这些方剂中用法不同，但尚可探寻其共同点，即助原方活血之功以增强药力。《伤寒附翼》云：“清酒以温经络，筋脉不沮驰，气血如故，而四肢自温，脉息自至矣。”酒乃百药之长，萃取了水谷之气的精华，其气醇厚，辛散能行，故可通行血脉。

以芎归胶艾汤中当归一药为例，现代药理学研究发现，多糖组分是当归活血祛瘀作用的药效物质基础之一，当归多糖具有抗炎、抗氧化与增强造血活性的作用^[17]。当归药材酒炙后，其多糖的外观性状发生改变，多糖得率变高，多糖成分更易于溶出，酒当归总多糖中相当于葡萄糖含量的多糖含量和糖醛酸含量也高于生品当归多糖，可证明当归经酒炮制后，其活血作用较生品当归有一定程度提升。

2.4 用药反佐，去性存用

在大承气汤、小承气汤与调胃承气汤中，大黄均以酒洗。《神农本草经》云大黄：“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”其中“荡涤肠胃，推陈致新”明确体现了大黄的泻下作用。承气汤类方专为腑实证而设，此类证候多有燥屎积滞，或有邪热不下，故以大黄荡涤肠胃，泄下热结。但此类方作用迅猛，药性下降较速。然而有时邪气结聚位置偏上，若病不在肠而在胃，则药性一降即过，无法很好去除胃中邪热，故将大黄酒洗，以成反佐之势，减缓药物下行速度。且大黄苦寒甚，恐伤胃肠，故加性温之酒，以防苦寒伤胃。

此外，酒之一物其性辛通行走，不仅不会阻滞大黄通行，且可增强其活血之效，增加通行之力。且在此方中，大黄是为酒洗而非直接使用酒蒸制，只因大黄中泻下的主要成分为蒽醌类成分，而高温会破坏大黄的蒽醌类成分，故不采用酒大黄，而是选择将大黄用清酒洗过直接入药。

2.5 祛风补虚

《本草纲目》云：“酒少饮则和血养气。”可见酒除了其辛温通行之性外，尚有一定补虚作用。《黄帝内经》提出“五谷为养”，而酒为五谷所制，其气醇厚浓郁为水谷之精、熟谷之液，由此可知，自此时人们已经知晓酒有一定的补益功效。除此之外，酒尚有祛风解表功效。《日华子本草》记载酒可祛风下气，且《黄帝内经》论述酒为剽悍滑利之物，饮酒者卫气先行于皮肤，使得络脉充盈、卫气充盛则外邪不可侵袭。而在《金匮要略》中，侯氏黑散、薯蓣丸、麻黄醇酒汤与防己地黄汤均运用到酒的这一功效，或运用酒的补虚之效，或采取酒的祛风之功，亦或两者兼有。但人在饮酒后容易汗出，若此时不仅不避风寒，反而正当其邪，则不仅不能够起到祛风补虚的作用，反而容易使得邪气趁虚而入。如《黄帝内经》中曾论述饮酒中风，则为漏风，《金匮要略》中亦提及“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”，可以看作是用酒不当的典型。

2.6 健脾除湿

酒虽为湿热之物，但若与其他药物配合，同样也可以发挥健脾除湿之功效。如陈藏器在《本草拾遗》中提到酒可通血脉、厚肠胃、润皮肤、散湿气，体现酒这一功效的代表方剂为白术散，主治脾虚寒湿所致的胎动不安。方中酒助白术燥湿气，助川椒散阴寒，助川芎调营血，合牡蛎镇逆除湿，共达健脾除湿、温血养胎之效。当归芍药散、当归散两方用酒合诸药既助补血药温养营血，又助健脾药醒脾化湿，为养血理脾两调之剂。

因张仲景用酒方剂较多，为简洁清楚阐述，现将其25首用酒方剂根据酒在方剂中发挥的作用进行分类，见表 1。

3 用酒宜忌及使用原则

酒的作用虽然很多，但终究是辛热之品，使用不当也会产生不良后果。如服桂枝汤后需禁酒酪，《金匮要略》中提及的酒疸，亦或是《黄帝内经》中论述的酒风病等，均是酒的使用不当所导致的后果。若饮酒过度，则可产生所谓的“酒毒”，此类人亦被称为“酒家”。而对其治疗除了按照酒为湿热之品、辛散之剂的特性外，尚需对酒所导致不同疾病的特性辨证施治。因酒为辛热之品，故在治疗时应遵循《黄帝内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”的原则，使用如黄连、知母、黄柏等药物。同时还应配伍使用泽泻、茯苓、滑石等药。如《黄帝内经》中对酒风的治疗方剂就使用了泽泻来消除酒所致湿热。又如金元时期李东垣发明了治疗酒客病的葛花解酲汤，该方使用甘、辛、凉的葛花为主药，使得酒湿从表而解，很好地契合了《黄帝内经》。

因酒之一物较难把控，故在临床使用酒时医者应遵循如下原则：1）切合病机。酒之一物其性辛甘燥热，故在使用时首应辨病机，若病机不明，本为热病，反投之以酒，使得方剂燥烈非常，则无异于抱薪救火、雪上加霜。若误用酒剂，病尚浅尚有挽回余地，若已深入血络，则患者服药后轻则浑身瘙痒燥热，重则使病情深入，无力回天。因此，医者在使用该药时更应小心谨慎。

2）中病即止。《本草经解》对酒的记载为：“其气大热，味苦辛甘，有毒。”而《素问·五常政大论》对于有毒药物的使用较为谨慎，提出“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八”。故在用酒时医者应中病即止，不可肆意使用，以免药过伤正。对于嗜好饮酒的患者尤其应当注意这一点，以免治病不成反致病。

3）适当配伍。因酒为辛热之物，故在病情偏于温热而又不得不使用酒时，应适当配伍寒凉药物。而当需要发挥酒的活血或温散作用时，则可尽施其用武之地，配伍活血、通行、温中、散表之物，一如当世治疗跌打损伤、风湿痹痛等疾病的药酒。

4 总结

后世医家对酒亦有各自发挥，如与张仲景同时代的华佗曾发明用于手术麻醉的麻沸散，即西医手术治疗中麻醉剂的前身。而在《后汉书·华佗传》中记载了麻沸散在使用时应以酒送服之，服用后患者即醉无所觉，这种作用在镇静类药物中亦有同样效果，即酒可加强镇静类药物的安眠与镇静作用。唐代医家孙思邈在《备急千金要方》中提出了药酒的制备方法，并在书中附有药酒方数十首；李时珍亦在《本草纲目》中记载了如何通过蒸馏法制备烧酒。又如在现代社会中，人们将《太平惠民和剂局方》中的藿香正气散制备成酒剂以增强药效的藿香正气水，治疗跌打损伤的云南白药中亦有酒的出现。这些例子均说明酒在中医的临床应用中仍大有用武之地，因此医者仍应更加深入地挖掘酒的使用价值，充分发挥其在临床治疗中的良好药效。

酒自古即被作为药物使用，至张仲景更将其发扬开来。在《伤寒杂病论》中凡25首用酒方剂出现，其效或攻或补，或通或散，在不同方剂中有不同的应用目的，每方或采取一效，或取其多能，在学习时更应仔细分析，掌握原旨。

而现今中医大夫开具处方时，常忽略酒的使用，多嘱患者以水煎煮即可，更鲜有提及酒的种类与用法。部分医者会在用药时使用经酒炮制过的药物，如酒当归、酒大黄等，但与原书相比则尚有些许差异。故对酒的使用尚需探寻，以达到更好的治疗效果，减少患者痛苦。