黄元御著《四圣心源》一书，“解内外百病原始要终，以继先圣之业”。《四圣心源》是黄元御学术思想的代表之作，书中重点论述了脏腑气机的升降出入，形成了独特的脏腑气化理论，确有“理必内经，法必仲景，药必本经”之感。

1 《四圣心源》的基本理论 1.1 “一气周流，土枢四象”

中医的气化理论最早源于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生老壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”人生于天地之间，受天地之气的影响，故黄元御云“人与天地相参也。阴阳肇基，爰有祖气，祖气者，人身之太极也”。黄元御认为五脏系土气升降所化生，中土脾胃之气是人体阴阳升降、脏腑气机运动的枢纽和动力，己土左升则为肝，升于上则为心，戊土右降则为肺，降于下则为肾，如此便形成心火在上，离中寓阴，凭戊土右降而清凉化肺金，更降之则清凉化寒生肾水；肾水在下，坎中寄阳，凭己土左升而温暖化肝木，再升之则温暖化热生心火，而脾胃独居于中的圆的生理模型。《圆运动的古中医学》将其描述为“人身中气为轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”^[1]。由此可见，木、火、金、水是由阴阳升降变化而来，而阴阳升降又源于中气之浮沉，即“分而名之，则曰四象，合而言之，不过阴阳。分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳”。

1.2 “扶阳抑阴，崇尚脾土”

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”黄元御继承《黄帝内经》的重阳思想，提出“阳盛则壮，阴盛则病。病于阴虚者，千百之一，病于阳虚者，尽人皆是也”的说法。黄元御认为阳虚必责于脾，故云“木火之生长，全赖脾土之升”“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气渐亡，则下寒而病阳虚，人知其木火之衰，而不知脾土之弱”。基于扶阳抑阴的学术思想，病理上黄元御多以水寒、土湿、木郁立论，如腹痛为水寒土湿，脾气陷而胃气逆，肝胆郁遏所致；泄泻为脾肾寒湿，肝脾下陷，水气不化而水谷混杂所致，故其在治疗方面提出了补火助阳之法，即温阳燥土、清浊复位之法。临床用药也多以温阳益气、培土建中为主，自拟黄芽汤一方，方中人参、干姜崇阳补火，甘草、茯苓培土泄水，此方充分体现了其扶阳抑阴、崇尚脾土的一贯主张，堪称其核心代表方，书中其他诸方也多由此变化而来，不离左右。

2 心悸的历史沿革

心悸是指患者以自觉发作性心中悸动、惊慌不安，甚至不能自主为主要表现的一种临床常见病证^[2]。临床上患者常伴有胸闷、气短、心慌等表现，属于中医“惊悸”“怔忡”范畴。心悸既是病名又是症状，可见于西医的心动过速、心动过缓、房室传导阻滞和心脏神经官能症等疾病。

《黄帝内经》中并无心悸之名，但有类似记载，如《灵枢·经脉》曰：“心主手厥阴心包络之脉，是动甚则胸胁支满，心中儋儋大动。”心悸病名最早出现于《伤寒杂病论》，《金匮要略》云：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”《伤寒论》曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此条是汗法不当伤及心阳，心脏失于阳气庇护空虚无主而悸动不安。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“虚劳里急，悸……小建中汤主之。”此条则是用甘温之品健脾助运，从而调和气血阴阳以治虚劳之心悸。巢元方认为心气亏虚，再外感风邪可致心悸。张景岳认为阴虚劳损是导致心悸发生的原因，一方面心阴亏虚则心失所养而悸动不安，另一方面阴虚火旺则虚火扰神而心悸不宁。朱丹溪在《丹溪心法》中提出心悸应“责之虚与痰”。王清任在《医林改错》中则提出因瘀致悸的观点。

3 从“水寒土湿”论心悸病机

《四圣心源》并无“心悸”记载，笔者研读发现书中“精神”和“神惊”两节所论述的内容正符合心悸的病机与症状。心神胎生于肝魂，而实根源于坎中之阳，是故阴根上抱，精交于神而心神发而不扬，然心神之发达依赖于木火之生长，而木火生长之机贵在己土左旋；精孕育于魄，而实根源于离中之阴，是故阳根下潜，神交于精则肾精藏而不泄，然肾精之蛰藏依赖于金水之收藏，而金水收藏之机贵在戊土右旋。然中土升降的关键在于肾阳蒸腾气化助其运化水湿，阴平阳秘，中焦土气方能升降有序，己土升则肝气不郁，戊土降则肺气不滞，如此一气周流，心悸不作。

水寒土湿之证根本在于肾中坎阳不足，坎阳为人一身阳气之根本，肾中虽寄藏相火，心为君主之火，然究其根本，少阴君火亦根源于少阳相火，即坎中一阳，若肾阳火衰则无以温暖中土，中土不燥则湿邪泛溢，升降失常，己土不升，戊土不降，己土不升则肝木亦不能升发调达，肝木不达则抑郁不舒，戊土不降则胆木亦不能潜降归根，胆木不潜则相火浮露，如是则左路木火失于升长，右路金水失于收藏，百病丛生。

3.1 右路不降，相火不藏

黄元御认为心悸的病机是胆胃不降、神不交精，从而导致阳神飞荡而生惊悸。中气是水火和济之机、金木升降之轴，阴阳升降的枢纽在中气，中气衰败则升降失司，而导致中气衰败的主要原因则是阳衰土湿，故黄元御在书中云：“足太阴脾以湿土主令，足阳明胃以燥金化气，湿为本气，而燥为化气，是以燥气不能敌湿气之旺，阴易盛而阳易衰，土燥为病者，除阳明伤寒承气证外不多见，一切内外感伤杂病，尽缘土湿也。”足阳明胃经化气于燥金，其性清降收敛，戊土右旋则足少阳胆经随之潜降，足少阳胆经以甲木化气于相火，若阳衰土湿则右路戊土郁而不降，甲木相火郁逆在上，相火失根浮越于上则导致上热阴虚，君火妄飞，火扰心神而生心悸。

3.2 左路不升，木不生火

石贵军教授认为心悸除黄元御所论述的右路不降情况，尚存在左路不升情形。左路己土主升，己土左旋带动肝木上升化心火，而肝木生长还需肾水滋养，肾中真阳如釜底之薪温煦全身，中土得肾阳温煦方能升降有序，运化水湿，水土温和，则肝木生发之气盎然，正如黄元御所云：“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和则肝木发荣，木静风恬。”如此则木气化火，心神旺盛；若肾水失于相火温煦，癸水不温，不能升发阳热之气，火不暖土，脾阳衰败，运化失司，则脾土易受寒湿侵淫，左升不利，肝木不得肾中温水滋养则易致肝气不遂，抑郁在下，如是形成水寒、土湿、木郁的病理模型，即左路升发不足之证。根据黄元御一气周流思想，可知肝木不升则心火不足，心火不足则心脏失于阳气庇护而悸动不安，故石教授认为心悸的病机存在左路木火失于升长的问题，究其根本仍是水寒、土湿、木郁之病机。

4 治疗

由于心悸是因为水寒土湿而致胆胃不降、神不交精或肝脾不升、心火不足，即戊土不降而火浮金滞，己土不升而水寒木郁，最终造成精神不交而发，所以在治疗方面强调温阳燥土以复阴阳升降之机。

4.1 通降右路，潜降相火

戊土不降而致上热阴虚者，应主要考虑右路不降问题，通过温阳燥土之法恢复中土升降之机以通降右路，肾阳充足则中土不湿，中土不湿则脾胃升降有序，肺金从胃土右降而甲木亦从之，最终相火归根寄藏坎水之中，如是则心神不受相火之扰而神清不摇，心悸不作。故黄元御自拟金鼎汤，方中以茯苓、甘草共治水邪，半夏降胃，桂枝疏肝，白芍清胆，最后以龙骨、牡蛎藏精聚神，共同达到潜降相火、宁心安神之功，其中上热较重者可重用白芍以增强清胆之力，切不可妄用滋补心阴之品，恐其寒凉覆灭心火；下寒较重者可酌加附子以增强温肾之力，助中焦土气恢复气机；若气机郁滞日久，经络闭阻，凝而不流，内生瘀血者，可加川芎，达风木之抑郁，行经脉之瘀涩^[3]。

4.2 升发左路，益木生火

己土不升而致下寒阳虚者，则着重解决左路不升的问题，左路升发之机在于己土，己土得肾阳温煦方能升清燥湿，己土左旋带动肝木左升，最终肝木化心火，正如黄元御所言“肝血温升，升而不已，温化为热，则生心火”。而在病理情况下肾阳不足，则己土易被湿困，寒水侮土，土湿而冷，己土不升，而肝木不得相火之助亦不能升发调达而抑郁于下，如是则肝木郁滞而不能左升化心火，从而导致脾陷肝郁而肾水独寒，故在治疗上应以温肾燥土达木为大法，恢复左路升发之机，通过温补肾阳以燥己土，升己土以益木火之生长，木气渐旺则心火亦旺，心火旺盛则不惧下焦寒水侵犯，故心悸不生矣。石教授自拟理中养仁汤一方，治以温阳化湿、益气达肝，方中党参、白术健脾益气，干姜、甘草温补中土，益智仁、菟丝子补肾助阳，桃仁、枸杞子调达肝气，共奏运化水湿、升发左路之效，但在临床中应当灵活运用，随症加减。

5 结语

余天泰^[4]认为在当今社会环境和生活方式背景下，包括心悸在内的许多疾病的病机已经向阴盛阳衰方向发展，其中阳虚阴盛者十之八九，而阴虚火旺者十之一二。石贵军教授同样认为心悸其证候多端，症状复杂，但总不离阳虚阴盛之宗，黄元御所论之相火不藏者临床上已经少见，而因阳虚导致水寒、土湿、木郁之病机比比皆是。水寒、土湿、木郁的病机不仅能导致心悸，尚能造成遗精、鼓胀、泄利等内科疾病的反生，石教授在临床治疗许多内科杂病都由此入手，往往效如桴鼓。而对于痰浊、瘀血、火邪等标象，应尊“治病必求于本”的原则，从阴阳着手，在治疗上应分清主次，切勿舍本逐末。

黄元御的学术思想一直饱受争议，很多医家都认为其“一气周流”“水寒、土湿、木郁”的理论过于偏颇，殊不知其正符合《黄帝内经》“百病生于气也”的病机思想，气机流畅，人即安和；气机郁滞，百病蜂起，正如郑钦安所云“水火不济，中轴失灵，运动不周，百病由生”。