结直肠息肉是指结直肠黏膜表面突向肠腔的局限性隆起。临床上或无明显症状，或表现为腹痛、腹泻、便秘、便血等。根据病理可分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉两大类，腺瘤性息肉因其广泛的检出率和较高的癌变率已被公认为是结直肠癌最主要的癌前病变^[1]。现代医学治疗方法主要为内镜下切除，虽然术式多样、简便快捷，但术后存在较高的复发率^[2]，还有发生出血、穿孔、感染等并发症的风险。有文献报道^[3-5]非甾体类消炎药、叶酸、钙剂等对肠息肉有一定的预防作用，但其疗效均未经过大样本研究确证，也缺乏共识性认识。而中医药在预防结直肠息肉复发、改善临床症状和延缓进展等方面具有独特的优势。

根据结直肠息肉特点和临床表现，可将其归为中医学“肠澼”“肠瘤”“积聚”“癥瘕”等范畴。当前医家多根据自身临床经验论治结直肠息肉，形成了多种理论、多种辨证认识共存的局面，缺乏统一的标准。然治病必求于本，本即阴阳，阴阳是万物的根源，《黄帝内经》中“阳化气，阴成形”理论高度概括了阴阳的功能和状态，蕴藏着事物发生、发展以及运行的规律，在此理论指导下，肿瘤、脑卒中、慢性萎缩性胃炎以及不孕等多种疾病都取得了不错的治疗效果^[6-9]。本文基于“阳化气，阴成形”理论初步探讨结直肠息肉发病机理和治疗，以期为结直肠息肉中医辨证、选方用药及预防复发提供新的思路。

1 “阳化气，阴成形”的理论内涵及其对于人体生命活动的意义 1.1 “阳化气，阴成形”的理论内涵

“阳化气，阴成形”出自《素问·阴阳应象大论篇》：“阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏；阳化气，阴成形”。气别阴阳，以成天地。气是构成宇宙的本原，根据属性的不同可将其分为阴气和阳气。阴阳二气升降交感、相互作用，产生万物并推动其发展、变化。“阳化气，阴成形”即是对其如何具体发挥运作的阐述。后世医家张景岳注释：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。阳具有运动、温暖、推动且弥散无形的特征，主动而散，故阳气可以促进事物化气，将有形化为无形；而阴具有相对静止、寒冷、内守且凝聚有形的特征，主静而凝，故阴气可以促进事物成形，将无形化为有形。《黄帝内经素问译释》载：“阳的运动，可以化生清气和能量，阴的凝聚，可以构成有形物质”，认为“阳化气，阴成形”是能量和物质相互转换的过程。

1.2 “阳化气，阴成形”对于人体生命活动的意义

人体一身之气按照属性同样可划分为阳气和阴气两大类，再按照来源或功能的不同继分为营气、卫气、宗气等。“阳化气”能将体内的有形阴精营养物质转化为各种生理之气发挥功能，糟粕产物可被其温煦、推动而弥散消失；“阴成形”则能将外界无形之气和极其细微、视之不见的物质凝聚合成我们身体的每一部分，如皮肤肌腠、筋肉皮骨、指甲毛发、唾液、血液等生理物质或瘀血、痰饮、结石等病理物质。中医的生命观认为生命的过程就是气化运动的过程，而气化运动的本质就是化气与成形^[10]，所以只有当“阳化气，阴成形”各司其职，维持动态平衡时，机体方可达到稳定、协调、有序、健康的状态，如《素问·调经论》云：“阴阳匀平，以充其形。九侯若一，命曰平人”。当阳化气功能降低或阴成形太过时，阳虚阴盛，阴精物质不能有效化气，代谢的浊毒物质堆积，则容易出现短气乏力、倦怠懒言、形体肥胖、夜尿清长等症状或痰湿、瘀血、结石、积聚、包块等病理产物；当阳化气功能亢进或阴成形功能不足时，阳盛阴虚，阴精过度耗散，阴气敛降合成不及，则容易出现口渴咽干、精神亢进，形体消瘦等症状。

2 “阳化气，阴成形”与结直肠息肉的形成 2.1 “阳化气”不足，气化失调是结直肠息肉发病之本

“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“阳者，阴之主也。阳气流通，阴气无滞，阳气不足，稍有阻滞，百病丛生”，强调了阳气在生命活动中的重要性，阴阳之间关系为阳主阴从，阳气功能正常的发挥是气化运动的关键所在。结直肠息肉为有形疾病，归属于“阴成形”的范畴，其本质乃是“阳化气”不足导致气化失调的结果。临床研究也佐证了“阳化气”不足为结直肠息肉发病的根本。董月秋等^[11]对200例结直肠息肉患者的体质进行了研究，发现阳虚体质占比最高，其次为气虚体质。赵苗苗等^[12]研究结果表明阳虚体质是大肠息肉、大肠癌以及大肠癌高危人群的危险因素。“阳化气”不足主要包括阳虚气化乏源和阳郁气化受阻两方面，与脾、肾、肝三脏关系最为密切。

2.1.1 脾肾阳虚，气化乏源

人体之阳来源于先天肾之元阳和后天脾胃之阳。脾阳与肾阳之间互滋互助，若肾阳不足不能温煦脾阳，或脾阳久虚，损及肾阳，则导致脾肾两阳俱虚，形成机体阳气整体亏损的状态。气化乏源，阳气的温煦、推动、升散作用降低，机体气血精津等不能正常化生及输布，肠道得不到正常的濡养，防御功能减弱，邪气可乘虚犯肠，同时机体产生的湿浊、瘀血等不能及时温散代谢，影响大肠的糟粕排泄功能，糟粕内停，与之相互搏结，留滞肠腑阳气薄弱之处，正虚邪积，痹阻日久发为息肉。即《景岳全书》言：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之”。

2.1.2 肝气郁滞，阳郁不伸，气化受阻

阳气贵乎流通，“阳化气”功能的正常发挥除需阳气充足外还要阳气能够畅达通行于五脏六腑、四肢百骸。阳气的运动有赖于气机的调畅，是故气行则阳达，气滞则阳郁。而肝主疏泄，具有疏通、调畅全身气机的生理作用。肝疏泄正常则气机通而不滞，阳气布散有序，气化正常。如《杂病源流犀烛》云：“一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”。“肠者，畅也”，大肠为传导之官，性喜通喜降，若思虑过多或情志不舒，易焦虑、抑郁、恼怒等导致肝气郁滞，肝失疏泄，阳气郁结不得循行宣发，气化受阻，津停血留，肠道传化失常，壅滞肠腑发为息肉。

2.2 “阴成形”异常是结直肠息肉发病之标

《难经》言：“积者，阴气也。”《临证医案指南》曰：“著而不移，是为阴邪聚络。”当阳化气不足无力制阴，气化失于调控时，在阴气敛降凝聚的作用下，津液、精血等正常阴精滞塞不化反成痰湿、水饮、瘀血等阴邪，堆积肠腑日久形成大小、形态、病理不同的息肉。“阴胜则阳病”，息肉之阴形成后反过来又耗伤、郁遏阳气，进一步助长阴邪的产生，如此恶性往复，息肉逐渐发展变化。早期，阳气轻微衰减，阴邪积少质弱，机体气化失调程度尚轻，临床上多无明显症状，或出现轻微的虚寒征象，内镜或病理上表现为炎性息肉、增生性息肉或管状腺瘤性息肉之属；中期，在累积日久的初期病势下，阳气不断虚损，阴邪不断积蓄促进息肉的发展，临床上常有腹痛、腹泻、便秘等局部气化失调症状，内镜或病理上表现进展期腺瘤（直径≥10 mm或含有25%以上绒毛成分或伴有高级别异型增生的腺瘤）之属，此期有酿生癌毒之势，是阻断量变与质变的关键时期；后期，阳气在上述二期的持续消耗下已呈疲乏之态，阴邪积渐生变，遂成癌毒，临床上常出现乏力、消瘦等全身气化失调症状，内镜或病理上表现为恶性肿瘤之属。

3 “阳化气，阴成形”对结直肠息肉治疗的指导作用 3.1 温通阳气复气化 3.1.1 补肾暖脾温阳气

《伤寒质难》言：“及其既病，则当首重阳用，阳衰一分，则病进一分；正旺一分，则病却一分，此必然之理也，得阳者生，失阳者死”。说明治疗当以温补扶助阳气为首要。临床上结直肠息肉切除后易多次复发，因其“阴成形”的“形”虽通过外来手段处理掉，但“阳化气”不足仍然存在，同时又受到内镜及外科手术的影响耗伤患病机体本就亏损之阳气，加之未改变的不良饮食嗜好和习惯，日久息肉再次萌发。通过温补先后天脾肾之阳，使人体阳气处于一个充足、旺盛的状态，一方面恢复机体“阳化气”功能，一方面可改善阳虚体质，使外邪难以侵袭，内邪难以产生，将人体长期积累的“阴成形”之秽浊之物渐渐温化，使之发展减慢、缩小、消退。

温阳非盲目投以大量附子、肉桂、干姜等大辛大热之品，因“少火生气，壮火食气”，在给予温阳药时，要注意剂量的使用，不易过分峻猛燥烈，微微之火便能生气扶阳；又因“善补阳者，必于阴中求阳”，同时佐以养阴之品达阴中求阳之效并制其温燥之性。用药上可选用干姜、白术、肉桂、吴茱萸、党参等暖脾阳，附子、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、杜仲等补肾阳。冯祥兴等^[13]发现理中丸合四神丸加减（制附子、党参、白术、干姜、茯苓、薏苡仁、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、陈皮、五味子、大枣、白花蛇舌草、莪术、三棱、甘草）能显著降低结直肠息肉复发率，调节肠道菌群结构，并能改善手脚发凉、怕风怕冷、进食生冷后易腹泻等阳虚症状及阳虚体质。刘杨等^[14]以温阳补虚为治疗原则自拟温阳散结汤（熟地黄、肉桂、薏苡仁、白芨、败酱草、党参、白术、茯苓、丹参、丹皮）治疗结直肠息肉术后患者，研究结果显示温阳散结汤试验组5年内累积复发率显著低于空白对照组，两者相比差异有统计学意义（P < 0.01）。

3.1.2 疏肝理气通阳气

温阳的同时注意理气通阳，避免因阳气不行而致阳郁化热化火或津血输布滞涩，并兼顾肠通达之性，使阳气当升当降，应出应入，盈运周身，气机调畅，气化有权，则阴霾自散。若阳气当通不通，似虚非虚，而妄用温补，则恐犯“虚虚实实”之戒。临床可选用柴胡、紫苏、香附、陈皮、枳壳、枳实、木香等疏肝理气、通腑顺气。潘志梅^[15]观察研究了理气六君子汤（党参、茯苓、白术、白芍、柴胡、陈皮、田七、厚朴花、半夏、枳壳、丹参、炙甘草）对结直肠腺瘤性息肉术后患者的疗效，结果显示理气六君子汤能降低血清胃泌素-17、白介素-18水平，减轻腹痛、便血、大便频率异常等症状，降低息肉复发率，总有效率可达90.57%。

3.2 辨证祛邪消阴形

《素问·至真要大论篇》言：“坚者削之”“结者散之”。治疗结直肠息肉在温通阳气的基础上应当依据阴邪偏盛的不同，辨证施以祛湿化痰、活血化瘀等法消异常的阴形，阻截不良循环，清扫阳气通行之障碍，恢复阴成形的正常状态。痰湿胶着黏滞，易于聚集，难以消散，是结直肠息肉形成过程中不可忽视的病理因素，并且为多种病理产物的终末状态，如《血证论》言：“血积既久，亦能化为痰水”。祛湿化痰临床可选用茯苓、薏苡仁、苍术、半夏、天南星、白芥子、浙贝母等中药，或如牡蛎、海藻、昆布、海蛤壳等消痰散结之品。瘀血阻络，旧血不去，新血不生，迁延难愈，如《血证论》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血者必先以去瘀为要”。活血化瘀临床可选用当归、川芎、丹参、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术等中药。

刘智勇等^[16]通过局方五积散（白芷、川芎、炙甘草、茯苓、当归、肉桂、芍药、半夏、麻黄、陈皮、枳壳，苍术、桔梗、干姜、生姜、厚朴）预防结直肠息肉复发，方中麻黄、白芷助卫阳，干姜、肉桂温里阳，半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴燥湿化痰，当归、白芍、川芎活血袪瘀通络，桔梗、枳壳、葱白升降畅通气机，随访12个月后复查肠镜发现五积散治疗组复发率为4.0%，显著低于空白对照组（19.2%），差异有统计学意义（P < 0.05）。火龙等^[17]自拟消覃汤（黄芪、党参、茯苓、白术、薏苡仁、莪术、三七）在临床得到良好的疗效，以茯苓、白术、薏苡仁化湿，以莪术、三七散瘀，使阴邪消散，有效改善结直肠息肉术后患者腹胀、腹痛、大便稀溏、便血、纳差、疲乏、畏寒等症状，减少息肉术后的再发。

3.3 平素以调摄养生护阳气

结直肠息肉复发率较高，日常重视调摄养生固护阳气对于疾病的预防和康复尤为重要。“寒为阴邪，易伤阳气”，少食生冷，注意保暖，不淋雨涉水，不汗出当风，防止阳气损耗；“阳气者，一日而主外……反此三时，形乃困薄”，运动及作息顺应阳气昼夜变化节律，保持阳气致密；“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固”，心境平和清净，精神内守，养阳于内。由此达到未病先防，安未受邪之地，或既病防变，拒其顺势而长，亦或术后防复，阻其故态复萌。

4 小结

“阳化气，阴成形”是对人体生命活动的高度概括，其核心为气化运动，其运作异常是疾病发生及演化的重要机制。治疗结直肠息肉时应根据症状及阶段的不同，辨其“气”与“形”的关系，探究深层的阴阳失衡状态，温机体不足之阳，恢复阳化气之功，防日常阳气之耗损，阳气充盈通达，或消阴邪，或补阴形，复失调之气化，有序发挥机体功能。有学者认为阳虚则结肠黏膜细胞分化降低，阴盛则结肠黏膜细胞过度增生，与其临床观察得到的结果相一致^[18]。基于此，今后可进一步开展阳化气，阴成形与息肉形成及治疗相关的机制研究，以减少本病发病率，为临床帮助此类患者提供更加明确的思路。