窦性心动过缓是缓慢型心律失常中较常见的病症之一，是指成人窦性心律低于60次/min，生理性因素多见于运动员、机体的睡眠状态，病理性因素常见于某些疾病的影响，如甲状腺功能减退、颅内疾病等，以及应用某些可致心动过缓的药物如β受体阻滞剂、拟胆碱药等^[1]。心动过缓的患者，机体脏器组织得不到充足的血液供应，临床多见心悸、乏力、胸闷、头晕、眼前一过性黑矇等症状，更有甚者可出现晕厥，严重威胁患者的生命安全，影响患者的生存质量。治疗上临床多予提升心率的药物，对于心率小于40次/min，且不适症状明显及经常性发作晕厥的患者，可考虑安装人工起搏器，但由于价格昂贵，风险较大，患者接受度不高^[2]。笔者从益气温阳的角度，阐释了中医经典名方麻黄附子细辛汤和窦性心动过缓之间的关联。现将麻黄附子细辛汤治疗窦性心动过缓的用药经验和治疗特点介绍如下。

1 《伤寒论》中麻黄附子细辛汤的记载

麻黄附子细辛汤原方出自东汉·张仲景的《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，原文：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此为治疗少阴病表证的一则方剂。少阴病多为里寒证，本应见一派阳气不足之象，现反见发热症状，说明病邪在表，在太阳经脉，故见发热；病在太阳经脉，依据太阳病提纲证，此时脉象应浮，今却现沉象，说明机体阳气不足，无力与太阳表邪抗争，病在太阳之表、少阴之里，属太阳、少阴同病。病机可概述为少阴阳虚，复感外寒，太少同病^[3]。

2 麻黄附子细辛汤组方分析

少阴阳虚感寒，治疗上张仲景用方麻黄附子细辛汤。“麻黄二两、细辛二两、炮附子一枚。”方中麻黄味辛性温，发汗解表；附子性大热，温阳祛寒；细辛性温味辛，解表散寒，主入少阴经，辛能发散，既可助麻黄散表寒、又可助附子温里寒。3味药同用，药味虽少，但药精力专，补散兼顾，共奏温阳散寒之功。

3 麻黄附子细辛汤与窦性心动过缓的联系

麻黄附子细辛汤所治疗的太少同病，多见于素体阳气不足之人。机体阳气不足，则卫气无力抵御外邪，故寒邪易侵袭太阳之表，最终致太少同病。窦性心动过缓相当于中医所讲的“心悸”“厥证”，临床表现为心中悸动不安、头昏目眩，更有严重者甚至晕厥等。病因多责之体质素虚、情志郁结、外邪侵袭等，病发在心，但与肾、肝、肺等密切相关。临床上窦性心动过缓患者除心悸不适外，多伴随畏寒怕冷、倦怠、乏力等一系列气阳两虚之象，其发病的根本病机为气阳两虚、阴寒内盛。

气阳两虚，不能温煦机体，久之心阳亏虚、阴寒内生；气阳两虚，无力推动心血运行，血行迟缓，久则致瘀。气能生血、气能行血，气中属阳的部分可推动血液的运行，气虚严重者可发展为阳虚，阳虚无力鼓动脉内气血运行，可进一步导致脉率迟缓，故窦性心动过缓的主要发病机制为气阳两虚、阴寒内盛，治疗上应以益气温阳散寒为治则，紧抓主要病机。麻黄附子细辛汤本为治疗太少同病的方剂，但因窦性心动过缓亦存在里阳不足、阴寒内盛的情况，疾病不同，病机相同，根据中医异病同治的理论，故均可采用温阳散寒的方法治疗，方用麻黄附子细辛汤，温阳散寒，直指疾病病机，使阳气得养，阳气充足恢复正常，进而鼓动血脉，使脉率恢复正常。

4 临床辨证用药经验

临证遣方用药以益气温阳药为主，根据病情酌加活血之品，佐以滋阴药物，主次分明，条理清晰。

4.1 益气温阳药为主

临床窦性心动过缓的患者多表现为心气、心阳亏虚之象，症见心悸、胸闷，怕冷，倦怠乏力，语声低微，口淡不渴，或渴喜热饮，舌质淡，苔白，脉沉。治疗应以益气温阳为主，常用药物人参、白术、茯苓、黄芪、炙甘草、桂枝、麻黄、细辛、附子、肉桂、杜仲、山萸肉等，人参、白术、茯苓、黄芪健脾益气；炙甘草、桂枝通阳复脉；麻黄、细辛、附子散寒温阳；肉桂散寒助阳通脉；杜仲、山萸肉补益肝肾。肾阳为人一身之元阳，心肾水火既济的关系，决定了两者可在病理上相互影响，养护肾阳的同时，心阳也能得以温煦，故在治疗此类病人的过程中，要适当养护患者肾阳。临证处方中可加肉桂、杜仲、山萸肉温补肾阳，使肾阳得充，心阳得养。

4.2 酌加活血之品

气能行血，气阳两虚，则无力推动心血运行，久之形成血瘀，血瘀可进一步加重血行迟缓，血行迟缓又会反过来加重血瘀的形成，二者互为因果。因此，在益气温阳为主的治疗中，可加用丹参、牡丹皮、红花、赤芍、川芎、当归等药物，丹参可祛瘀生新，改善血液运行状态，正所谓瘀血不去，新血不生；牡丹皮、红花、川芎活血化瘀；当归补血。在益气温阳药的基础上，酌加活血药物，可促进心血恢复正常运行。

4.3 佐以滋阴药物

窦性心动过缓的患者多表现为心阳不足之象，根据阴阳互根互用的关系，临床治疗补阳的同时，也应注重养阴，以求阴生阳长，阴中求阳。在益气温阳药物的基础之上，加用太子参、麦冬、枸杞子、山药、女贞子、墨旱莲等，太子参性平，气阴双补，偏于补阴；麦冬养阴生津；山药滋补肺、脾、肾三焦之气阴；枸杞子滋补肾阴；女贞子、墨旱莲取二至丸滋补肝肾之阴的功效。重用益气温阳药的同时佐以滋阴药物，既可阴中求阳，又避免了单独使用温阳药造成药性偏颇，以防机体阴阳失衡之弊。

5 典型病案

患者女性，42岁，2018年9月5日初诊，主因间断心悸1年余，加重伴头晕1个月就诊。患者诉1年前工作期间无诱因突然出现心慌不适，经休息后症状消失，此后心慌间断发作，未予重视和治疗，1个月前患者出现心慌加重，伴汗出、头晕，不能自制，遂就诊于本院门诊，刻症见：患者间断心悸，劳累后加重，时有头晕，腰酸常发，平素畏寒，纳可，眠差，夜梦多，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。既往体健。查体：双肺呼吸音听诊正常；心脏听诊：心律齐，心率35次/min，各瓣膜未闻及杂音；门诊血压：100/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。辅助检查：心电图：心率37次/min，窦性心动过缓；心脏彩超未见异常，EF：62%；甲功5项未见异常。诊断为心悸（气阳两虚证）。治疗以益气温阳散寒为原则，组方：麻黄9 g，细辛3 g，炮附子9 g，桂枝10 g，黄芪30 g，丹参15 g，合欢皮10 g，盐杜仲10 g，牛膝15 g，山药10 g，太子参15 g，麦冬15 g，枸杞子15 g，炙甘草10 g，共14剂，水煎内服，每日1剂。2诊（2018年9月15日）：精神状态佳，诉服药后心慌发作次数减少，平时自测心率在43次左右，无头晕，腰酸偶发，睡眠稍好转，纳可，便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉。心脏听诊：心律齐，心率42次/min，各瓣膜未闻及杂音；门诊血压：100/60 mmHg。予原方不变，14剂，水煎内服，每日1剂。3诊（2018年10月3日）：患者诉昨日突然出现一过性眼前发黑，伴头晕，心慌明显好转，睡眠改善，舌质红，苔薄，脉沉细。心脏听诊：心律齐，心率45次/min；门诊血压105/60 mmHg。原方基础上加当归15 g，熟地黄15 g，以滋补阴血，共14剂，水煎服，每日1剂。4诊（2018年10月17日）：诉服药后未再发作眼前一过性黑矇，心慌发作次数明显减少，无头晕，腰酸症状消失，怕冷症状亦好转，寐安，舌质淡，苔薄白，脉沉。心脏听诊：心律齐，心率49次/min，各瓣膜未闻及杂音；门诊血压：100/70 mmHg。上方原方不变，共14剂，水煎服，每日1剂。期间患者多次复诊，病情变化不著，处方用药随证加减，心率维持在56次/min左右，嘱患者继服中药巩固疗效，随诊。

按语：患者中青年女性，中医诊断为心悸，患者平素体弱，气力不足，阳气亏虚，故辨证为气阳两虚，基本病机为气阳两虚、阴寒内盛。气阳两虚，心失所养，患者故出现心慌不适；气阳两虚，心血运行迟缓，机体各脏腑、组织、器官不能得到充沛的血液供应，患者故见头晕，甚至出现一过性眼前黑矇等症。心肾既济的关系，决定着心肾在生理上紧密相连，病理上相互影响，心阳不足，心火不能下炎温煦肾水，肾无心之火则水寒，患者故出现腰酸等阳虚之症；心阳不足，机体不得温煦，患者故症见畏寒怕冷。肝主藏血，气阳两虚，不能鼓动心血流归于肝，肝血不足，心神失养，故患者出现寐差多梦；气阳两虚，无力鼓动脉搏，故脉呈沉细之象。

麻黄附子细辛汤为治疗太阳与少阴同病的中医经典名方，患者证属气阳两虚，上方麻黄用量9 g，炮附子用量9 g，细辛用量3 g，配伍等剂量麻黄、炮附子，取轻清宣散之意，表里同散，散表寒的同时温里阳，佐以细辛外散表寒，内助温阳。《黄帝内经》有云：“味厚则泄，薄则通。”结合患者整体情况，三药用量轻，轻清宣散，疏通阳气，温阳散寒，直指病机。方中麻黄、细辛、制附子散寒温阳，麻黄、细辛走表，使温中有散，不至温补太过，细辛兼能入里助附子温阳，温少阴之里、心肾之阳，阳气充足，则机体得温，三药共用，直指病机，药用之妙哉。现代药理研究表明，麻黄细辛附子汤能为心动过缓的病人提供有效的心率支持，改善患者的低心率状态^[4]。桂枝温经散寒，温通心脉，以行心血，可减轻患者心悸不适；黄芪补气升阳，加丹参活血祛瘀，以防生瘀之弊；杜仲、牛膝补益肝肾，缓解患者腰酸症状；山药、太子参、麦冬、枸杞子用以滋阴，寓在阴中求阳；合欢皮安神助眠；炙甘草复脉定律的同时，又可调和诸药，一举两得。全方在益气温阳药的基础上，酌加活血之品，少佐滋阴之药，共奏佳效。