再生障碍性贫血是骨髓造血组织减少、造血功能降低和/或衰竭的一组临床综合征，免疫抑制方案、雄激素等对本病可起一定的疗效，但其治疗周期长，且长期应用带来的肝肾损伤及雄性化等副作用和停药后出现的难以恢复的血象下降都不可忽视^[1-2]。研究表明，中医药可降低西药毒副作用，有利于骨髓造血微环境的重建及造血功能的恢复，从而提高患者的生活质量，在再障的治疗上有一定的优势^[3-4]。李晓屏等^[5]认为，在生、长、壮、老的不同阶段，人的生理和病理特点不同，提出“因龄制宜”的疾病防治思想。实际临床中，患者的年龄的差异，导致感受病邪后机体的反应不同、临床表现不一、证候不一样，故治病应当结合患者的年龄拟定治疗方法。本文笔者基于“因龄制宜”分析老年、青壮年、小儿再障的辨治思路。

1 再生障碍性贫血的中医发病原理

中医学并没有再生障碍性贫血病名的相关记载，根据其临床表现，可归属于虚劳、血证、血枯、髓枯等范畴。《类证治裁》提到：“凡虚损起于脾胃，劳瘵多起于肾经。”说明虚劳多跟脾、肾相关。祖国医学认为，肾主骨生髓，《病机沙篆》载：“血之源头在乎肾。”肾虚则骨枯髓少，气血化生乏源。而脾作为后天之本，司运化水谷精微之责，乃气血生化之源，其功能的正常运转离不开肾气及肾阴肾阳的温煦和滋养，而肾作为先天之本，肾精的化生离不开水谷精微的正常运化，若脾失运化，则肾精无所化生，气血化生无源。故再生障碍性贫血的基本病机为脾肾两虚，以肾虚更为重要，治疗总的方法是补肾健脾，以补肾为主。其中青壮年因熬夜、月经、妊娠、精神压力大等原因，常阴气内耗，辨证多属于肾阴虚；老年人脏腑正气亏虚，肾虚更甚，后天之脾阳失去肾气的温煦，常脾肾两脏阳气亏虚，辨证多属于肾阳虚；小儿未发育完全，稚阴稚阳，辨证多属于肾阴阳两虚。

2 如何“因龄制宜” 2.1 青壮年

根据年龄的不同，生理和病理特点也有所变化。青壮年发育成熟、脏腑功能较为稳定，气血正当旺盛，正是筋骨隆盛、肌肉满壮之时，对病邪的抵抗力处于最强的阶段，所以临床上多表现出邪正相搏激烈的实证、热证，如高热、出血等，因此治病多使用祛邪药。此年龄段的人通常有熬夜的不良习惯，尤其是育龄期女性还有月经、妊娠的生理特点，不免阴血耗伤。加上工作、生活压力大，还常伴有肝气郁结的情况，辨证多属于肾阴虚，治疗上注重滋补肾阴，同时兼顾养肝血、疏肝解郁。

2.2 老年人

老年人正气衰退，脏腑阴阳气血亏虚，其中以肾虚为主，《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天葵尽矣”。肾为先天之本，肾精亏虚，则其余四脏也不足，患病多为虚证或虚实夹杂之证，尤其脾脏失去肾气的温煦，常发展为脾肾阳虚，辨证多属于肾阳虚，治疗上补益药用得比较多，尤其注重补肾为主，兼补养脾胃，先天及后天之本兼顾，充养五脏。虚者攻邪须谨慎，祛邪之峻猛者当慎用，用药量也较青壮年要轻，要扶正祛邪兼顾。再者现代研究表明，老年人体质常夹瘀、夹痰^[6]，而脾气亏虚又会导致气血无力推动，水液运化失常，从而产生痰瘀，所以治疗上注重温补肾阳，还要温补脾气，兼顾祛瘀、化痰。

2.3 小儿

小儿气血未充，脏腑娇嫩，《温病条辨》曰：“小儿稚阳未充，稚阴未长也。”虽生机旺盛，但生理功能未发育完成，其稚阴稚阳容易受损，辨证属于肾阴阳两虚，故感邪后易寒易热、易虚易实，临床表现多变，病情变化快，然如《景岳全书·小儿则》所说“其脏气清灵，随拨即应”，用药后疗效显现得也快，故用药量较轻，中病即止，忌用峻猛之品伤正，大温大补之药也少用。小儿肾阴阳两虚，其中五脏相较而言，钱乙认为“肝常有余、心常有余，脾常不足、肺常不足，肾常虚”，明代儿科医家万全认为小儿“阴常不足”“脾常不足、肺常不足，肾常虚”。脾肺肾三脏相辅相成，一损俱损。脾化生水谷精微有赖于肺气宣降以输布全身。子病犯母，肺气虚又会累及脾。肺为肾之母，肺阴充足，下输于肾，充盈肾阴。母病及子，肺金不足又会累及肾水。临床上可见盗汗、多梦等表现，故小儿再障的治疗在肾阴阳两补的基础上，还要注意补肺、养阴。

3 “因龄制宜”指导下的治疗原则 3.1 基本治疗原则：补肾健脾

再生障碍性贫血的基本病机是脾肾两虚，治疗上采用补肾健脾的方法。刘现辉、郭晓娜^[7]研究发现，补肾药物具有促进造血干细胞恢复、刺激骨髓增生、进而改善改善造血功能的作用，代表药物有淫羊藿、巴戟天、菟丝子、生地黄、熟地黄、女贞子、人参、黄芪、当归、白术等。可使用右归丸等方剂。如孙岸弢教授以补肾健脾为主，以六味地黄丸为底治疗再生障碍性贫血，方中就常用熟地黄、生地黄、山药、山萸肉、枸杞、茯苓、泽泻等药味^[4]。

3.2 青壮年：滋养肾阴，养肝血、疏肝解郁

青壮年辨证多为肾阴虚，治疗上相应地可用女贞子、熟地黄等滋养肾阴。而青壮年又正当气血旺盛，对病邪的抵抗力最强，临床上多表现出高热、出血等邪正相搏激烈的实证、热证，可适当使用祛邪药，如李芮、唐旭东常用仙茅、紫草、金银花、蒲公英等药物凉血止血、祛邪泻火^[8]。考虑到熬夜、工作压力带来的阴血耗伤和肝气郁结，临床上患者也常表现出面唇、爪甲淡白等症状，还要适当的补养肝血、疏解肝郁。张新渝教授则使用女贞子、枸杞子、当归、白芍、山茱萸等养肝血，用虎杖、蝉衣、薄荷等疏肝郁^[9]，使气机通畅、肝血充足。

3.3 老年人：温补脾肾，祛瘀化痰

老年人正气衰退，多为脾肾阳虚，治疗上更加注重补益，尤以补益脾肾为主^[10]。其体质又常夹瘀、夹痰，治疗上还要兼顾化瘀祛痰，可用海石、五倍子、山慈菇、苍术、枳实、丹参、三七等药。杨小艳和刘宝山^[11]的研究表明，对比单纯西药治疗，其补肾化痰活血方能明显改善再生障碍性贫血患者的骨髓造血功能，提高临床疗效，其补肾化痰活血方药物组成包括熟地黄、何首乌、菟丝子、补骨脂、山慈菇、大贝、枳实、丹参、三七等。还有研究表明补肾化痰活血法有助于再生障碍性贫血患者骨髓造血的改善和外周血象的恢复，能抑制T细胞的多度活化、提高生存率，有降低复发率以及肝肾功能损伤的作用^[12]。

3.4 小儿：益肾填精，养阴、补肺

小儿脏腑娇嫩，病情变化快，对用药敏感，一般药量较轻，用药相对温和。小儿肾阴阳两虚，其中五脏相较而言，脾肺肾三脏常虚，阴常不足，治疗上除了补肾健脾，注重益肾填精，还要适当养阴、补肺。补肺的药物有天冬、麦冬、五味子、人参、黄芪等，研究表明人参、黄芪等补气之品有利于促进造血功能的恢复^[13-15]。补养阴分之品有女贞子、熟地黄、龟甲、之母、黄柏、黄精、桑葚、白芍等药。吴萸等^[16]自拟补阴温阳汤治疗重型再生障碍性贫血，温阳补阴并用，其中熟地、枸杞子、女贞子皆滋阴之品。滋阴补肾的代表方剂还有六味地黄丸、左归丸等^[17]，且研究表明，可改善其外周血象及骨髓，提升外周血血红蛋白及体内促红细胞生成素（EPO）的水平，促进红系造血^[18-19]。

4 典型病案

患某男性，82岁，因“疲倦乏力1年余”就诊。诊断为：再生障碍性贫血。症见：精神疲倦，全身乏力，面色少华，纳眠欠佳，二便调，舌淡，苔薄白，脉弱。查血常规提示：白细胞（WBC）1.6×10⁹/L，血红蛋白（Hb）43 g/L，血小板（PLT）42×10⁹/L。处方：黄芪40 g，党参10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍20 g，白芍20 g，生地黄20 g，熟地黄20 g，黄精20 g，鹿角胶12 g，川楝子10 g，巴戟天20 g，紫河车20 g，鸡血藤10 g，炒白术10 g，三七5 g，甘草10 g。患者服用此中药汤剂治疗1月后，诸症改善，复查血常规提示：WBC 4.5×10⁹/L，Hb 107 g/L，PLT 124×10⁹/L。

按语：此方以参芪四物汤加减，黄芪、党参、白术、甘草健脾补气，巴戟天、鹿角胶、紫河车、生地黄、熟地黄、黄精补肾益精，当归、川芎、赤芍、白芍、三七、鸡血藤活血化瘀，川楝子行气化痰。全方共奏温补脾肾、化瘀祛痰之功。

5 结语

免疫抑制方案对再生障碍性贫血可起一定的疗效，但也带来了一定的不良反应，影响患者的生活质量和依从性，而中医药不仅能够缓解这些不良反应，提高患者的生活质量，而且能提高再障的临床疗效。在临床上，随着年龄的变化患者的症状也有所不同，所以治法也要有相应的改变。笔者从小儿、青壮年、老年生理和病理特点出发，认为在脾肾两虚的基本病机上，小儿稚阴稚阳，肾阴阳两虚；青壮年常阴血耗伤，肾阴亏虚，肝气郁结；老年人脾肾阳虚，常夹瘀夹痰，故治疗上除了补益脾肾，还要对应地予小儿以益肾填精，补肺养阴，予青壮年滋养肾阴，养肝血、疏肝解郁，予老年人温补脾肾，祛瘀化痰，提高中医药治疗再生障碍性贫血的疗效。