运气理论集中体现在《黄帝内经》运气7篇中，以天人相应整体观为指导思想，研究以60年为1个甲子周期的气候变化与人体疾病发生的相关性。五运和六气相结合，不仅能综合分析及预测各年份气候变化和疾病流行的一般规律，还能对各年份气候变化和疾病流程可能出现的特殊情况予以分析，为预防疾病及临床诊疗提供依据^[1-3]。

金元四大家之一李东垣重视脾胃在人体的作用，并擅以脾胃立论来治疗内科杂病，被后人称为“补土派”。其所著《脾胃论》除重视调理脾胃的观点外，上卷重点论述“藏气法时”，中卷重点论述“气运衰旺”，五运六气思想更是贯穿其中，但一直为今人所忽视。

故本文基于五运六气理论，探讨《脾胃论》运气思想，正确解读和运用五运六气理论指导临床治疗疾病，不仅有助于构筑中医思维，从而更深层次理解中华文明的精神内涵，还可以为疾病预测和防治提供重要参考^[4-5]。

1 寒湿运气是东垣补土理论产生的渊薮

医学流派及各家学说的产生与医家所处的社会时代及天时气候变化背景关系密切。众所周知，金元时期医学流派纷呈，如著名的金元四大家，刘完素善用寒凉、张从正主张攻邪、李东垣主张补土、朱丹溪提倡滋阴。

李东垣24岁后的60年间（1204—1263）大司天为太阳寒水，在泉为太阴湿土，是寒湿流行的年代。加之当时兵荒马乱，民不聊生，过劳和长期饥饱不节，情志不调等，致使后天之本脾胃受损，从而引发各种疾病。故而以脾胃立论，专事升阳祛湿，是由其所处的社会环境和大司天决定的。

此外，李东垣熟读《黄帝内经》，其补土思想也是来源于《素问·太阴阳明论》等篇，而且继承发扬了张仲景的学术思想，同时李东垣对运气理论的运用亦受到其师张元素思想的影响，在流传下来的著作中，运气理论指导辨证论治处方用药贯穿其中。李东垣明确提出了“人以胃气为本”，阐述了胃气对人体的重要作用^[6]。治疗时只照搬古方是不够的，必须结合当时气候及发病特点，以及社会环境，分析病人的证候特点，因时因地制宜，创立了多首治疗脾胃系统疾病的方药。在此基础上李东垣又对“甲己化土”的思想进一步的发挥，提出“欲实元气，当调脾胃”等。

2 《脾胃论》蕴含的运气思想

众多医家在总结李东垣的学术思想时，多突出其“脾胃中心”论，强调脾胃在人体的重要性，指出“内伤脾胃，百病由生”，即百病的病机大都和脾胃内伤有关，治疗的策略则是百病皆从脾胃着手论治，故概称之为“补土派”“甘温除大热”等。此种解读固然有道理，但还另有“不传之秘”的医学思想，未被后人充分解读和继承。正如李东垣弟子王好古在《此事难知》后序中曾说李东垣“反复推明五运七气（亦即为五运六气）之秘，以立补泄之法，所以拯斯人之疾，而人之死生系焉”。

现将李东垣《脾胃论》中的五运六气思想概括如下。

2.1 “甲己化土”在脾胃病辨治中的应用

《素问·天元纪大论》云：“甲己之岁，土运统之”，每逢天干中甲年和己年，五运中由土运统治。甲乃少阳相火，己乃太阴脾土，而“甲己化土”，即是说少阳相火帮助化生太阴脾土。继而李东垣又指出，治疗脾胃病“不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”，即治疗脾胃病不仅要脏腑辨证用药的方法，亦可以四时阴阳因时用药及升降浮沉补泻的辨证方法。此处的升降浮沉法实则源于四时阴阳六气，实质上即是五运六气理论。病理上，李东垣认为脾胃病的根源在于“阳气不足”，“阳气不能生长，是春夏之令不行”。此处所说阳气就是“少阳春生之气”，即甲胆生发之气。

在《脾胃论》中，李东垣进一步阐述道“腹中痛者，加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也”。由此可知，李东垣的运气理论源自《黄帝内经》并以张仲景芍药甘草汤解读运气应用之妙。

芍药甘草汤主治伤寒伤阴，筋脉失濡，腿脚挛急，心烦，微恶寒，脘腹疼痛等症。唐容川在《血证论》中将芍药甘草汤命为甲己化土汤，芍药酸属甲木，甘草甘缓属己土，即“甲己化土”之意，使肝木调达，脾土运化以灌四旁，则气血得养，诸症皆除。

2.2 “胆气春升”指导风药在脾胃病中的应用

“胆气春升论”的提出：李东垣在《脾胃论》中述“甲胆风也，温也，主化生周身之气血。”强调少阳胆在人体的重要性，由此提出“胆气春升论”，即“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”这是《素问》“凡十一脏皆取决于胆”的观点进一步阐发。此外，李东垣在《医学发明》中又道：“坤元一正之土，虽主生长，阴静阳躁，禀乎少阳元气乃能生育也。”所叙之意，也是（脾胃）土生万物的功能要赖少阳甲胆的生发作用。后世医家张志聪在《本草崇原》中亦作了相似的论述“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。所谓求其至也，皆归始春。”^[7]

“胆气春生”对于脾胃病治疗的指导作用：李东垣在《东垣试效方·妇人门》说：“中有疾，傍取之。傍者，少阳甲胆是也；中者，脾胃也。脾胃有疾，取之于足少阳。”所以治疗脾胃病，必须突出甲胆少阳相火的地位。因为只有火才能生土。

甲胆少阳相火的“常与变”和对五脏的影响。李东垣认为，春生少阳相火旺盛则君火安宁，少阳相火衰弱导致元气不足，根据阴阳胡根理论，阳虚阴不长，日久而水亏矣。据五行生克理论，水亏则土妄行，即土有余，木不足。所不胜之心火太过。于是导致，湿、热相助而为病。

《脾胃论》中方剂以多以升阳法立方为主，据统计，升阳法为主的方剂占其方剂总数的44.4%^[8]。成为李东垣组方立论、遣方用药的重要特点。另一重要特点为其擅用风药，风药具清轻升发之性，如柴胡、升麻、细辛、羌活、荆芥、防风之类。李东垣认为风药能够升发肝胆之气，以助脾胃之气的升发，正如《脾胃论·脾胃虚不可妄用吐药论》所言：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气，上出于阴分。”升阳除湿汤中的防风、升麻、柴胡、羌活，补中益气汤中的升麻、柴胡，等均体现了李东垣重视和擅用风药的观点。

2.3 当顺天以求合，突出因时用药

李东垣的学说来源于《黄帝内经》，其中脏气与四时的关系，虽然与《黄帝内经》一脉相承，也有自己的创新特色。在《脾胃论·脾胃将理法》中云：“夫诸病四时用药之法，如春时有疾，于所用药内加清凉风药。”五运六气中，春三月，主气为厥阴风木，李东垣认为春天应适当应用风药，以顺应肝胆的生发之气，使潜藏一冬的阳气得以伸展，是脏气法时的具体体现，也即五运六气的具体运用。

2.4 当脏气法时，据药物的气、味进行补泻

李东垣在《东垣试效方》言：肝、胆：味，辛补酸泻；气，温补凉泻。脾、胃：味，甘补苦泻；气，温凉寒热，补泻各从其宜。肺、大肠：味，酸补辛泻；气，凉补温泻。肾、膀胱：味，苦补咸泻；气，寒补热泻。举例而言如黄芪人参汤、升阳益胃汤、清暑益气汤、补中益气汤等方，每用升麻、柴胡，辛甘发散为阳，此即养其春生之气，而用黄芩、黄连，酸苦涌泄为阴，则是制约它的暑热火邪之意。这些也是《黄帝内经》中五运六气理论的运用和和具体体现。

2.5 补脾胃泻阴火，寒温并用胆胃同治

《脾胃论》的代表方剂不管是补中益气汤，还是补脾胃泻阴火升阳汤，均体现甲己化土、胆胃同治的特点。下面就升阳汤为例具体分析：“补脾胃泻阴火升阳汤”的药物组成如下：人参、黄芪、炙甘草、黄芩、黄连、石膏、苍术、柴胡、羌活、升麻。方中人参、黄芪、炙甘草补脾胃，黄芩、黄连、石膏泻阴火，柴胡、羌活、升麻皆为风木之药，可激发少阳生发之气，胆气升，甲己合化为土而万化安。正如李东垣所释其方义：“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也，复有甘苦大寒之剂，亦非独用也……以诸升药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气升，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分而令走九窍也。”此方突出了内伤百病可从脾胃论治，而脾胃论治的具体原则即须“甲己化土，胆与脾胃同治”。

3 小结

综上所述，《脾胃论》中蕴藏了五运六气理论的运用。只有充分发掘和掌握了这些相关理论才能更好更深刻地理解《脾胃论》，并将其更广泛更灵活地运用于临床，丰富中医古典理论内涵科学。