小儿肺炎喘嗽是儿童时期常见的呼吸系统疾病之一, 主要临床表现为发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等, 临床经验提示中医药早期干预能明显缩短其病程, 减少并发症的出现。现将李新民教授诊疗肺炎喘嗽的经验总结如下。

1 病因病机

小儿肺炎喘嗽的病因以外感邪气为主, "皮毛者, 肺之合也, 皮毛先受邪气, 邪气以从其合"^[1], 邪气侵袭皮毛, 闭塞玄府, 阳气郁闭, 肺失宣肃, 以成诸症。同时小儿脏腑娇嫩, 形气未充, "肺常不足"的生理特点是其易患该病的内在因素。该病的病机关键则为肺气郁闭。

2 治则治法

结合肺炎喘嗽的病因病机, 临床以宣肺开闭、化痰平喘为基本治则治法, 并根据患儿病情, 佐以化痰、导滞、镇惊等法。

3 诊疗经验 3.1 肺炎初期重视开闭

肺炎喘嗽的主要病机为肺气郁闭, 特别是疾病初期。即使部分邪气化热入里, 内传于肺, 但整体表现仍为表邪甚而内热轻, 此时不能症见高热即重用苦寒之品, 否则易损伤阳气, 使正气内馁, 抗邪无力, 进而表邪入里, 变生他疾, 正如吴鞠通所说, "儿科用苦寒, 最伐生生之气"^[2]。李教授认为, 病情初期要重视肺气郁闭这一关键病机, 须以宣肺开闭、降气止咳为主要治法, 其意在开宣腠理, 给邪以出路, 使邪外透, 并恢复气机的正常升降出入, 使肺气得舒, 以防气郁而生内热。临证多选用银翘散、华盖散加减, 遣方用药时多只用黄芩、石膏等1~2味寒凉药。因邪气壅于皮毛腠理, 肺失宣降, 易郁闭于里, 郁而化热化火, 且小儿体属纯阳, 邪气易从阳化热, 少用寒药佐使, 意在既病防变。

3.2 重视病理产物的产生

肺为"气之本", 主一身之气, 肺气的宣发肃降功能失常又能影响其"通调水道"、朝百脉、主治节等生理功能, 导致水饮、血液运行输布障碍, 形成痰饮、瘀血等病理产物, 病理产物的产生又将进一步影响气机的正常运行, 使病症迁延难愈。在治疗小儿肺炎喘嗽时, 化瘀通络法应贯穿病程始终, 而消除病理产物的关键又在恢复气机的正常运行。特别是小儿具有脏腑娇嫩、生机旺盛等生理特点, 脏腑功能易受外邪影响而出现气机失调, 治疗又具有随拨随应的临床特点, 故理气更为治疗小儿肺炎喘嗽之关键。临证时多使用桔梗、枳壳相配合, 恢复全身气机之升降, 合用二陈汤以理气化痰, 郁闭、瘀血重者仿升降散方义, 用僵蚕、蝉蜕、郁金等, 或加赤芍化瘀通络。

3.3 临床证治注重湿热

李教授认为小儿肺炎之湿热闭肺证不应受季节与地域的局限。当患儿出现大便呈稀糊状、舌苔黄厚腻、纳呆等症时即可考虑湿热闭肺证^[3], 尤其是7岁以下伴热势缠绵、使用大量抗生素效果不佳者更易出现此证型。除外感湿热而致者, 小儿更多见湿热内生者。脾能运化水饮, 又需借助肺通调水道之功, 散布全身, 因儿童具有"脾常不足"的生理特点, 加之抗生素等药物之刺激而使脾失健运, 且肺受邪气而宣降失司, 致水谷精微输布异常, 使湿邪内生, 加之小儿"纯阳之体", 更易化热, 由此出现湿热内生之象, 使病症缠绵难愈。早期干预能够有效缩短该类患儿的病程, 改善预后。故临证时先辨其表里病位, 兼表者首选柴葛芩连汤, 湿热内蕴者多以甘露消毒丹化裁, 意在宣肺开闭, 清热化湿, 正如《温热论》所言, "渗湿于热下", 使其"不与热相抟"^[4], 则肺热易清, 气机易宣。治疗后以患儿稀糊状大便、黄厚腻苔消失为易方指标。临床应予以注意, 因小儿"阴常不足", 用药不宜燥湿太过, 否则反伤阴精, 变生他疾。

3.4 煎服法

李教授认为肺为华盖, 具最高之位, 用药当取其轻清之性, 与吴鞠通"治上焦如羽, 非轻不举"^[2]之义相合, 故煎药时强调煎煮1次即可。服药时亦采取"时时清扬法", 1 d内分3~5次服下, 意在使药力趋上, 一则使药达病所, 二则力求将邪气发散出表, 勿犯中、下两焦。

4 典型病案

患儿男性, 3岁, 2020年12月28日首诊。患儿肺炎出院3 d, 出院时无发热, 偶有咳嗽, 予口服阿奇霉素治疗。患儿昨晚无明显诱因出现呕吐2次(非喷射状), 呕吐物为胃内容物, 今日早晨出现发热, 体温39 ℃, 自服布洛芬混悬液, 热稍退。就诊时仍发热, 体温38.6 ℃, 症见咳嗽, 有痰, 夜不咳, 鼻塞流涕, 无喘息, 无腹痛, 纳欠佳, 便调。

体格检查: 查体配合, 神清, 精神反应良好, 咽部充血, 双肺呼吸音粗, 心音有力律齐, 颈项无强直, 腹软无压痛、反跳痛, 舌红苔黄腻。血常规示白细胞计数(WBC): 14.78×10⁹/L, 中性粒细胞百分率(N%): 86.2%, 淋巴细胞百分率(L%): 7.6%;C反应蛋白(CRP): < 10 mg/L; 尿常规示酮体(KET): 4+, 150 mg/dL。诊断为肺炎喘嗽, 风热闭肺证。治宜辛凉开闭, 宣肺止咳, 方用银翘散合柴葛解肌汤加减, 处方: 薄荷(后下)6 g, 荆芥穗10 g, 连翘10 g, 金银花10 g, 炒枳壳10 g, 桔梗10 g, 芦根15 g, 淡豆豉10 g, 炒栀子6 g, 柴胡10 g, 黄芩10 g, 葛根10 g, 石膏(先煎)15 g, 板蓝根10 g, 蜜麻黄3 g, 甘草6 g, 炒苦杏仁6 g, 前胡10 g, 羌活6 g。

2诊(2021年1月1日): 患儿2 d前热已退, 未复热, 咳嗽减轻, 有痰, 诉夜间周身疼痛不适, 昼如常人, 昨日腹泻3次, 非水样便, 无黏液及脓血, 无腹痛。体格检查: 神清, 精神反应良好, 咽部充血, 双肺呼吸音粗, 心音有力律齐, 腹软无压痛及反跳痛, 舌红苔黄腻。血常规示WBC: 4.76×10⁹/L, N%: 34.3%, L%: 50.4%;CRP: < 10 mg/L; 尿常规示KET: 1+, 15 mg/dL; 便常规: WBC: 4~5个/HP。考虑其湿热内蕴, 治以辛凉宣肺, 清利湿热, 取三仁汤方义, 于前方去炒栀子、前胡, 加大豆黄卷10 g, 茯苓10 g。

3诊(2021年1月2日): 患儿服药后身痛减轻, 诉双下肢晚间仍稍觉酸痛, 较前已大减, 咳嗽亦减轻, 有痰, 纳可, 大便成形。治以宣肺止咳, 清利湿热, 方用银翘散合柴葛芩连汤, 于前方去大豆黄卷、茯苓、羌活, 加黄连3 g。

4诊(2021年1月5日): 患儿身痛已无, 仍有咳嗽、咳痰, 较前减轻。治以清热化痰, 宣肺止咳, 方用止嗽散合麻杏甘石汤, 处方: 蜜麻黄5 g, 桑白皮10 g, 炒苦杏仁10 g, 陈皮10 g, 炒枳壳10 g, 桔梗10 g, 浙贝母10 g, 瓜蒌10 g, 炒紫苏子10 g, 蜜枇杷叶10 g, 黄芩10 g, 石膏(先煎)20 g, 蜜紫菀10 g, 百部10 g, 白茅根15 g, 地龙6 g, 射干10 g, 葶苈子10 g, 清半夏6 g, 甘草6 g。

5诊(2021年1月8日): 患儿咳嗽减轻, 偶咳, 仍有痰。治以化痰散结, 宣肺止咳, 于前方去白茅根、地龙, 加僵蚕10 g, 白前10 g。服药3剂后病已愈。

5 讨论

患儿就诊时症状符合热、咳、痰等症状, 结合其3 d前的肺炎住院史, 考虑为肺炎喘嗽。因多次呕吐处于脱水状态, 故虽舌苔黄腻, 然过用燥湿之品恐重伤津液, 且考虑此时为疾病早期, 当以开肺闭为要务, 以求邪从表散, 因此选用银翘散合柴葛解肌汤以辛凉开闭, 解肌退热, 并予口服补液盐以恢复电解质平衡。2诊时患儿精神状态及症状较前明显好转, 此时湿热内蕴征象更加突出, 原因考虑有3个: 一则原本之湿热征象被脱水掩盖; 二则肺为水之上源, 肺气失宣致津液输布失常而生湿; 三则小儿脾常不足, 又生疾病, 输布精微之力失常, 又因脱水需大量补充电解质而内生水湿。且患儿此时大便不成形, 兼有舌苔黄厚腻, 符合湿热内闭、湿重于热之征象, 其身体困重, 昼轻夜重亦符合湿邪重浊黏滞、阻碍阳气输布的特点, 故仿三仁汤方义, 于前方中加入清利湿热之品, 如吴鞠通所言: "轻开上焦肺气, 盖肺主一身之气, 气化则湿亦化也。"^[2]患儿3诊时症状均大减, 只余下肢酸痛, 仍以夜间为主, 此因湿邪趋下, 然考虑其症轻, 故合用柴葛芩连汤, 意在清利湿热而不重伤津液, 配合银翘散宣肺止咳, 效果显著。4诊时患儿只余咳嗽、咳痰, 此因肺气郁闭、阳气郁而化热化火, 加之部分邪气化热入里, 煎熬津液而生痰, 痰饮阻滞气机使肺气上逆, 咳嗽不愈, 应清热化痰、宣肃肺气, 故以止嗽散合麻杏甘石汤为基础方, 加用清热化痰之品, 其中地龙为李教授治疗连续性咳嗽的经验用药, 意在缓解气道痉挛, 减轻咳嗽。5诊时咳嗽近愈, 而仍觉有痰, 因其痰顽固, 故仿瓜蒌薤白半夏汤, 稍加化痰散结之品, 减用寒凉之品亦合"治痰饮者, 当以温药和之"之说。

李教授面对此类患儿多注重恢复其肺之宣发肃降, 稍佐寒凉, 意在小儿脏气清灵、随拨随应而更多地通过调整患儿身体机能的平衡来治疗疾病, 尤其年幼儿过用苦寒反伤胃败脾, 变生他疾。如是加以辨证, 早期干预, 效若桴鼓。