周围性面瘫是针灸科常见疾病, 常突然起病, 出现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪, 额纹变浅或消失, 眼睑不能闭合, 露睛流泪, 鼻唇沟变浅, 嘴角向健侧歪斜, 不能作蹙额、皱眉、闭眼、鼓颊、露齿等动作, 或有舌前2/3味觉障碍、耳后乳突部疼痛、听觉过敏等症, 部分患者病程迁延日久, 出现面肌痉挛、面肌萎缩甚则口角反歪向患侧, 形成"倒错"现象^[1]。本病相当于西医"面神经炎""面神经麻痹", 因局部营养神经的血管发生痉挛, 导致神经缺血、水肿、受压, 面部肌肉失去神经控制而发为面瘫^[2]。中医亦称"口喎""口癖"等, 多由卫阳不固、脉络空虚、风寒风热等邪乘虚侵袭少阳、阳明经脉, 致气血运行迟滞、经筋失养、筋肉纵缓不收而发病^[3]。面瘫的中医疗法众多, 大多数患者经积极治疗可恢复良好, 但若面神经损伤较重、治疗延误、治疗措施不当或患者体质特殊等, 可留有后遗症。因本病影响容貌, 常给患者带来极大的心理负担, 特别是一些年轻患者, 会出现精神紧张、焦虑、抑郁、消极等不良情绪, 给患者及其家属带来极大痛苦^[4]。

1 分期论治

初病1周之内属面瘫急性期, 此期风邪初中经络, 邪气在表, 此时针刺局部采用"多针、浅刺、轻刺", 以调达局部气血, 改善循环, 引邪外出, 疏调纠偏。重用患侧下关、听宫、翳风, 双侧风池, 对侧合谷。风池施以提插泻法, 手法宜轻, 余穴不行手法。翳风位于乳突与下颌角之间的凹陷处, 乃手、足少阳经之交会穴, 深部为面神经干从茎乳突孔出处; 听宫位于耳屏前正中与下颌骨髁突之间的凹陷处, 属手太阳、足少阳经交会穴, 深部分布有耳颞神经、面神经等; 下关为足阳明与足少阳之会, 上述穴位下均有面神经或面神经分支分布, 可疏调局部气血, 改善循环, 消退水肿, 使治疗直达病所。风池为足少阳经与阳维脉之交会穴, 可祛风、清头目, 为治风要穴。合谷为手阳明经原穴, 属阳主表, 可助疏风解表、宣通气血, 是治疗表证的要穴, 而面瘫早期, 风邪初中, 邪气在表, 故谌教授治疗本病, 只于此期针刺合谷。

谌业华教授于此期提倡针药结合治疗, 针对早期面瘫用药多施以大秦艽汤随症加减。该方重用秦艽祛风通络为君, 独活、羌活、细辛、白芷、防风辛散之品为臣, 以助君药祛风之力。因风药多燥, 易伤津血, 故以四物养血荣筋, 活血散风, 并能制约风药温燥之性。配白术、茯苓以助生化之源, 化生气血。甘草调和诸药, 功兼佐使。故本方以祛风、散邪为主, 配伍补血、活血、益气之品, 针对初期正气虚弱, 营血不足, 卫外失司, 风邪客络, 导致经脉痹阻、脉络不通者, 共奏攻补结合、邪正兼顾之功^[5]。

1周之后进入相对静止期, 期间病情相对稳定, 临床症状多集中体现。谌教授强调此期治疗重在疏调阳明、太阳经脉, 激发经气, 改善面部神经兴奋性, 恢复面神经功能, 选穴宜病证结合, 随症配穴, 祛邪纠偏。针刺多根据面肌瘫痪的部位取穴, 如额肌瘫痪, 取阳白、太阳; 眼轮匝肌瘫痪, 取丝竹空、瞳子髎、鱼腰、承泣; 面肌瘫痪, 取颧髎、四百、迎香; 口轮匝肌瘫痪, 取水沟、口禾髎、地仓、承浆; 颊肌瘫痪, 取颊车、下关、牵正, 辨证结合四肢远端取穴。部分年轻患者或体质强壮者口眼歪斜可基本纠正。

半个月之后进入恢复期, 谌教授认为此期经络失养, 根据病情辨证运用远端腧穴、背俞穴, 以调和气血、通络纠偏。循经选取肢体远端穴位, 如曲池、外关、血海、足三里、三阴交、太溪、太冲等。阳明多气多血, 取阳明经之曲池、足三里可补益气血、疏通经络; 曲池、外关又可疏散风邪; 三阴交、太溪、太冲有健脾益气、调补肝肾、行气行血之功。背俞之脉, 内通脏腑。明代张景岳说: "五脏居于腹中, 其脉气俱出于足太阳经, 是为五脏之俞。"因此, 当正气虚弱不能抵御外邪, 通过循经针刺远端穴位及辨证结合背俞穴, 可通调脏腑气血, 使筋脉气血得以充和条达, 筋脉得养, 面瘫自复。

后遗症期部分患者因面神经损伤较重、治疗延误、治疗措施不当或患者体质特殊等诸多因素, 导致症状超过2个月以上仍未能完全恢复。研究表明, 经西医规范治疗后仍有15%的周围性面瘫患者存在后遗症^[6]。谌教授认为此期久病多虚夹瘀, 邪气羁留, 气血受阻, 面部经筋失养, 应结合体质, 分辨虚实, 随症选穴, 以养经柔筋、扶正纠偏。重点针对局部症状遗留区域, 结合经络循行、神经分布, 采用个性化的局部治疗。重视经筋刺法, 以面部瘫痪肌群的经筋排刺为主, 如颊肌排刺, 即按照阳明经筋循行路线, 每隔约1寸(同身寸)施1针。多元化采用"局部微雕"刺法, 对症状遗留区域施以围刺、齐刺、点刺、排刺, 并施以"弹琴刺激"手法, 4指依次向外弹针柄, 再顺势往内回拨, 来回反复操作数次, 动作灵活自如, 形似弹琴, 每5~10 min刺激1次, 以激发经气, 宣通气血, 活血散瘀。对于久病出现痉挛者, 为经络失养、引发风动, 配以百会、四神聪、内关、太冲、太溪, 安神补肝肾、养经柔筋、解痉除挛。如出现"倒错"现象, 则在患侧少针, 在健侧对应部位取穴平衡针刺, 重视全身调理, 辨证选用背俞穴, 加强补益之功, 使人体正气得补、气血得活, 经脉通则顽疾可愈。

2 推拿

根据患者症状结合面部经络循行及面神经的分布特点, 针刺结束后, 配合自创面瘫推拿手法。患者面向医者而坐, 医者以拇指指腹沿以下线路进行单向轻推手法: 前3条线分别从眉头、眉中、眉尾垂直向上至前发际分别自下而上轻推, 再沿上眼眶、下眼眶分别从内到外轻推, 从迎香经颧髎至瞳子髎弧形轻推, 从地仓经下关至耳前弧形轻推, 从承浆经下关至头维弧形轻推。按摩时手法宜轻, 以患者舒适为度。指导患者家属, 回家亦可操作, 每天按摩3~5次, 每次、每条线路推拿30次左右, 一直坚持至面瘫症状消失后半年。

3 重视心理疏导, 强调生活调摄

本病病程较长, 且影响容貌, 患者易出现焦虑、消极的不良情绪。故谌教授在治疗过程中特别重视患者的心理状态, 多给予积极的心理暗示和疏导, 以增强患者信心, 积极配合治疗。

谌教授强调生活调摄在面瘫恢复过程中同样关键, 重视面部护理, 需避免冷刺激, 如冷风、冷水、冷空调等。每天可予热毛巾热敷, 先于健侧测试毛巾温度, 以舒适为度, 再将热毛巾轻托于患侧耳前后部位, 每天可间断热敷多次。其次, 要注意休息, 避免过度劳累。眼睑闭合不全者, 可滴眼药水, 保持眼部清洁。再者, 戒烟酒, 忌食辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。

4 典型病案

患者男性, 66岁, 2012年3月25日初诊。主诉: 右侧面瘫2年余。患者2年前无明显诱因出现右侧眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、口角向左侧歪斜, 就诊于某三甲医院, 诊断为周围性面瘫, 予药物治疗(具体用药不详), 结合针刺、艾灸等, 经治疗眼睑闭合及抬额功能恢复, 但余症未见好转。后四处求医, 间断予以中药内服(具体不详)、电针、放血等治疗, 仍未痊愈。因本病既影响面部功能, 又影响容貌, 极大影响患者生活, 后来诊。刻下症: 右侧鼻唇沟变浅, 口角下垂, 歪向左侧, 鼓腮吹气漏气, 右侧面部麻木紧涩不适, 舌淡苔薄白, 舌边尖有瘀点, 脉细弱略涩。西医诊断: 右侧面神经炎(后遗症期); 中医诊断: 顽固性面瘫(气虚血瘀证)。治则: 补气活血, 祛瘀通络, 扶正纠偏。取穴予以阳明经筋排刺, 对颊肌施以围刺、齐刺、点刺、排刺, 并施以"弹琴刺激"手法以激发经气、宣通气血、活血散瘀, 配以百会、四神聪、内关以安神, 肝俞、肾俞、太冲、太溪等穴滋补肝肾、养经柔筋。以上治疗每周进行3次, 10次为1个疗程。治疗2个月后, 患者面部麻木紧涩感减轻, 鼻唇沟、口角基本对称, 信心大增。继续原法治疗半年后, 患者面瘫的各种症状消失。随访半年, 未见复发。

按语: 本案患者根据症状及舌脉, 结合其2年余病史, 辨证属气虚血瘀。取穴予以阳明经筋排刺, 对颊肌施以围刺、齐刺、点刺、排刺, 并施以"弹琴刺激"手法以激发经气、宣通气血、活血散瘀, 配以百会、四神聪、内关以安神, 肝俞、肾俞、太冲、太溪等穴滋补肝肾、养经柔筋。诸穴合用, 共奏补气活血、祛瘀通络、扶正纠偏之功。

5 小结

谌教授强调辨证论治、个性化治疗, 重视针刺手法, 对周围性面瘫的治疗根据不同阶段采取分期论治, 针法灵活, 不拘一格。早期针刺采用"多针、浅刺、轻刺", 配合口服中药; 相对静止期病证结合, 随症配穴; 恢复期根据辨证结合远端取穴、背俞穴; 后遗症期重点针对局部症状遗留区域, 采用经筋刺法, 加以"局部微雕", 结合"弹琴刺激"等手法。同时配合面部推拿, 并在治疗过程中重视心理疏导, 强调生活调摄, 充分调动患者的积极性和主动性, 身心并调, 体现了中医"因时因人制宜"的原则, 临床应用屡显佳效, 可供临床医者参考借鉴。